ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ( ГЭРБ ) И АХАЛАЗИИ КАРДИИ Алматы Подготовил : Проверил :

План : Исторический аспект ; Определение ГЭРБ ; Эпидемиология ; Показания к хирургическому лечению ; Фундопликация по Ниссену ; Ахалазия кардии ; Эпидемиология ; Хирургическое лечение ;

Это заболевание ( ГЭРБ ) известно уже давно. Такие симптомы как отрыжка кислым и изжога упоминались еще в работах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс ( ГЭР ) впервые был описан H. Quinke в 1879 году. С тех пор у данной патологии сменилось большое количество терминов. Роль хирургического лечения ГЭРБ стала ясна еще около 40 лет назад. В х годах существовало немного хирургических подходов ( вообще ). В то время каждая новая хирургическая методика появлялась с периодичностью не чаще 1 раза в год. Хирургическое лечение назначалось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности других методов лечения. Это сопровождалось длительным послеоперационным периодом реабилитации. Кроме того, результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания.

В 1996 году в международной классификации появился термин Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ), наиболее полно отражающий эту патологию Профессор J. Janssens привел наиболее полное определение этой болезни : « Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному контакту пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым »

Эпидемиология Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Исследования, проведенные в Европе и СШ A, показали, что 2025 % населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7 % симптомы возникнет ежедневно, В условиях общей врачебной практики 2540 % пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе в связи с тем, что лишь менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу. Симптомы заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ : наличие симптомов, несмотря на постоянное медикаментозное лечение ( более 12 мес ); систематическая регургитация желудочного содержимого в пищевод или полость рта ; осложненный эзофагит на фоне медикаментозного лечения ( эзофагит, эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры ); развившийся пищевод Баррета ( опасность рака пищевода ); сочетание ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ( ПОД ); ротация или ущемление органа ; наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ ( сердечные и легочные заболевания ); когда антирефлюксная хирургия единственный путь профилактики пищевода Баррета у больных с прогрессирующим течением эзофагита ; выполнение операции по поводу сопутствующих заболеваний ; невозможность проведения адекватной терапии ( ввиду экономических или социальных факторов ).

Противопоказания : Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний. Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность. Онкологические заболевания. Тяжелое течение сахарного диабета. Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Критерии отбора : возросшая восприимчивость слизистой пищевода к желудочному соку или желчи ; постоянные или повторяющиеся симптомы и / или осложнения после 812 недель интенсивной терапии, направленной на подавление кислотности ; наличие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера ( НПС ); адекватная моторика пищевода ; отсутствие моторно - эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Фундопликация по Ниссену наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ Общая схема фундоаппликации по Ниссену

Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360- градусной аппликации 5- сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода ( Васнёв О. С.). Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При этом дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод. Так же восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Техника фундоаппликации по Ниссену. Выполняют верхнее - срединную лапаротомию или устанавливают пять лапароскопических портов. Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно - диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Дренаж Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно - желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок транс орально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундоаппликации по Ниссену важно для предотвращения дисфагии. Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты ( мягкой и жидкой пищи ), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после операции.

Существует и другой вариант операции – фундопликация по Ниссену - Розетти (Nissen- Rosetti), отличающаяся от методики Ниссена тем, что позади пищевода проводится передняя стенка фундального отдела желудка ( изначально, по Ниссену там идёт задняя стенка дна желудка ), которую сшивают вместе с передней стенкой пищевода. При этом для мобилизации дна желудка короткие желудочные артерии не пересекают, а с целью профилактики синдрома телескопа, или « скользящего Ниссена », при котором пищевод выскальзывает из манжеты и у пациента возникает дисфагия, язвы, а иногда перфорация и формирование свища, между стенками желудка дополнительно накладывают один – два серозно - мышечных шва.

Эпидемиология Пол : Все Возраст : преимущественно от 20 до 60 лет Признак распространенности : Редко Соотношение полов ( м / ж ): 0.3 Ахалазия кардии может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от до лет. Дети составляют 4-5% от общего количества пациентов. Распространенность заболевания составляет 0,5 -2,0 на населения.

Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3- х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Операция эффективна в 85% случаев ; у 15% больных развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и стриктуры пищевода. При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение – кардиомиотомия ( эзофагокардиотомия по Геллеру ). Противопоказанием служат в основном тяжёлые, декомпенсированные заболевания внутренних органов.

Самым распространённым на сегодняшний день типом оперативного вмешательства, направленным на устранение ахалазии кардии хирургическим путём, является кардиомиотомия ( эзофагокардиомиотомия ). Как правило, сейчас её выполняют по методике, предложенной около столетия тому назад Геллером (Heller). При этом в качестве операционного доступа обычно производят левостороннюю торакотомию в седьмом либо восьмом межреберье, верхнюю срединную лапаротомию либо используют лапароскопическую технику. Первый вариант обеспечивает в зоне операции наиболее широкий обзор. Суть способа Геллера заключается в том, что после вскрытия медиастинальной плевры и высвобождения из окружающих тканей терминального отдела пищеводной трубки, в продольном направлении аккуратно рассекают мышечную оболочку органа до слизистой, переходя и на кардиальную часть желудка. Что касается эндохирургического варианта кардиомиотомии, он вполне сопоставим по своим результатам с классическим открытым подходом, но, в то же время, позволяет уменьшить травматизацию тканей и сократить длительность периода реабилитации пациента.

В подавляющем большинстве случаев в целях профилактики развития в будущем у лиц, перенесших кардиомиотомию, рефлюкс - эзофагита вследствие снижения показателей внутрипросветного давления в районе нижнего сфинктера пищевода, операцию дополняют антирефлюксным компонентом, выполняя фундопликацию по одной из общепринятых методик ( по Дору (Dor), Ниссену - Розетти (Nissen Rossetti), Пинотти (Pinotti) и др.). При сочетании ахалазии кардии с пептической язвой двенадцатиперстной кишки наряду с кардиотомией производят проксимальную селективную ваготомию ( резекцию определённого сегмента блуждающего нерва ).

Список литературы Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА - пресс, Ивакшин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтнрология : национальное руководство М.: ГЭОТАР - Медиа, с. Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : Методические указания. М.: ГИУВ МО РФ, 2004, 40 c. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Лебедева Е. Г., Дичева Д. Т., Антоненко О. М., Щербенков И. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : Учебно - методическое пособие. М.: с. Матвеев Н. Л., Протасов А. В., Кривцов Г. А. и др.// Эндоскоп. хирургия С Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux // Gastroenterology International Vol P Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERD // Berlin, th GE week.