РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ФОНДОДЕРЖАНИЯ АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. - презентация

1 РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ФОНДОДЕРЖАНИЯ АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

2 Система фондодержания - Это метод подушевой оплаты амбулаторно- поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций, оказываемых прикрепившемуся населению. Учреждение, получившее эти средства - Фондодержатель. Последний заинтересован в рациональном использовании финансовых средств, поскольку часть экономии он может использовать на свое экономическое и социальное развитие, материальное стимулирование персонала.

3 Условия внедрения системы фондодержания Утверждена бездефицитная территориальная программа ОМС. Утверждена бездефицитная территориальная программа ОМС. Осуществляется одноканальное финансирование медицинской помощи через систему ОМС. Осуществляется одноканальное финансирование медицинской помощи через систему ОМС. На территории края работают 10 страховых медицинских организаций. На территории края работают 10 страховых медицинских организаций. В системе ОМС края накоплены большие массивы медико- экономической информации. В системе ОМС края накоплены большие массивы медико- экономической информации. Заканчивается автономизация поликлиник (организационное и финансовое отделение от стационаров). Заканчивается автономизация поликлиник (организационное и финансовое отделение от стационаров). Формируется свободный рынок медицинских услуг Формируется свободный рынок медицинских услуг

4 ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ФОНДОДЕРЖАНИЯ АМБУЛАТОРНО- ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Цель – повышение качества первичной медико-санитарной помощи и эффективности финансово-организационной модели краевого здравоохранения и системы ОМС Задачи: повысить ответственность работников амбулаторно-поликлинических учреждений за состояние здоровья прикрепившегося населения обеспечить сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи стимулировать профилактическую направленность деятельности первичного звена обеспечить предсказуемость затрат (обеспечивая соответствие оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным Программой ОМС) и более эффективное использование ресурсов ОМС.

5 Требования к выбору методов оплаты звена первичной амбулаторно- поликлинической помощи обеспечение заинтересованности звена в сохранении здоровья прикрепившегося населения и снижении частоты и тяжести обострений для хронических больных; обеспечение заинтересованности звена в сохранении здоровья прикрепившегося населения и снижении частоты и тяжести обострений для хронических больных; обеспечение заинтересованности звена в увеличении объема собственной деятельности и сокращении необоснованных направлений к узким специалистам и в стационар; обеспечение заинтересованности звена в увеличении объема собственной деятельности и сокращении необоснованных направлений к узким специалистам и в стационар; обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании собственных ресурсов, в первую очередь параклинических услуг. обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании собственных ресурсов, в первую очередь параклинических услуг.

6 Механизм реализации Анализ, изучение опыта других регионов РФ, выработка концепции Анализ, изучение опыта других регионов РФ, выработка концепции Разработка методики и порядка финансирования Разработка методики и порядка финансирования Формирование нормативно-правовой базы Формирование нормативно-правовой базы Разработка схемы информационного взаимодействия участников системы Разработка схемы информационного взаимодействия участников системы Разработка алгоритма нейтрализации негативных последствий проекта Разработка алгоритма нейтрализации негативных последствий проекта Практическая реализация Практическая реализация

7 Возможные риски Для застрахованных граждан (пациентов) Для фондодержателей (поликлиник) Для стационаров медицинских учреждений (стационарных медицинских учреждений) Для страховых медицинских организаций Для системы ОМС и системы здравоохранения Пермского края

8 Возможные риски и компенсаторные механизмы при введении системы фондодержания Риск Компенсаторный механизм Условие и технология реализации 1. Необоснованная задержка направления в стационар 1.1. Штрафные санкции к медицинскому учреждениию (МУ)-фондодержателю в случае необоснованной задержки направления пациента в стационар 1.2. Введение индикативного показателя оценки деятельности медицинского учреждения- фондодержателя, учитываемого при расчете его финансирования 1.3. Оценка качества медицинской помощи в медицинских учреждениях - фондодержателях на основе стандартов медицинской помощи 1.4. Создание возможности реализации застрахованными права выбора медицинского учреждения для получения первичной медико- санитарной помощи Закрепление механизма в Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС (ВККМП) Включение показателя в Порядок расчета и применения коэффициента достижения результата медицинским учреждением – фондодержателем Разработка и утверждение стандартов медицинской помощи не ниже федеральных стандартов Информирование населения о показателях деятельности медицинских учреждений 2. Необоснованный отказ стационара в госпитализации 2.1. Информирование населения о действующем Порядке 2.2. Принятие СМО мер к медицинским учреждениям по жалобам, обращениям граждан 2.3. Штрафные санкции к стационару медицинского учреждения (стационарному медицинскому учреждению) в случае необоснованного отказа госпитализации пациента в стационар Включение в план информационно- разъяснительной работы СМО Контроль деятельности СМО со стороны ПКФОМС в соответствии с договорами о финансировании ОМС Работа СМО по ВККМП Контроль деятельности СМО со стороны ПКФОМС в соответствии с договорами о финансировании ОМС Для застрахованных граждан (пациентов)

9 Возможные риски и компенсаторные механизмы при введении системы фондодержания Риск Компенсаторный механизм Условие и технология реализации 1. Снижение уровня финансирования по сравнению с предшествующим периодом 1.1. Экономический анализ, расчет и прогноз финансирования % финансирование по подушевому нормативу на численность прикрепившегося населения (с предоставлением в ПКФОМС, СМО счетов и реестров медицинских учреждений – фондодержателей) Отработка схемы финансирования на пилотных территориях Закрепление механизма в Положении о порядке оплаты медицинской помощи в условиях фондодержания 2. Увеличение объема документооборота и информационного обмена (ведение регистра прикрепленного населения, отчетность, формирование счетов и реестров, объема трафика и пр.) 2.1. Использование средств, полученных в качестве финансового результата Закрепление механизма в Порядке расчета и применения коэффициента достижения результата медицинским учреждением - фондодержателем 3. Необоснованная госпитализация в стационар прикрепленного населения 3.1. Штрафные санкции к стационарам Изменения и дополнения в Положение о ВККМП Работа СМО по ВККМП Для фондодержателей (поликлиник)

10 Возможные риски и компенсаторные механизмы при введении системы фондодержания Риск Компенсаторный механизм Условие и технология реализации 1. Снижение уровня финансирования по сравнению с предшествующим периодом 1.1. Увеличение тарифов по обоснованной плановой госпитализации 1.2. Снятие ограничений по объемам Обоснованные расчеты, решение КСК Решение КСК 2. Отсутствие экономических стимулов к оптимизации объемов стационарной помощи 2.1. Нормирование для медицинских учреждений - фондодержателей минимально допустимых объемов направлений прикрепившегося населения на плановую госпитализацию и их поощрение за их выполнение Принятие муниципальных планов-заданий Закрепление механизма в Порядке расчета и применения коэффициента достижения результата медицинским учреждением - фондодержателем Для стационаров медицинских учреждений (стационарных медицинских учреждений)

11 Возможные риски и компенсаторные механизмы при введении системы фондодержания Риск Компенсаторный механизм Условие и технология реализации 1. Дополнительные финансовые, материальные затраты в связи с увеличением объема документооборота и информационного обмена (актуализация баз данных застрахованных, усиление вневедомственного контроля качества и пр.) 1.1. Введение элементов экономического стимулирования деятельности СМО 1.2. Введение дополнений в перечень нарушений для применения штрафных санкций к СМО 1.3. Увеличение норматива расходов на ведение дела СМО Закрепление механизма в Порядке формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Пермского края Изменения и дополнения в Правила ОМС Обоснованные расчеты, решение Правления ПКФОМС, внесение изменений в закон Пермского края о бюджете ПКФОМС на соответствующий период Для страховых медицинских организаций

12 Возможные риски и компенсаторные механизмы при введении системы фондодержания Риск Компенсаторный механизм Условие и технология реализации 1. Низкий уровень информирования населения и медицинских работников о пилотном проекте «Система фондодержания, оплаты по подушевым нормативам амбулаторно- поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края» 1.1. Проведение целевых совещаний, семинаров 1.2. Дополнения в программы повышения квалификации, переподготовки специалистов медицинских учреждений целевых тем 1.3. Взаимодействие с СМИ для воздействия на целевую аудиторию в целях формирования позитивного имиджа пилотного проекта 1.4. Использование информационных технологий (интернет-сайты) 1.5. Проведение целевой информационно- разъяснительной работы СМО с застрахованными гражданами, страхователями Включение в план работ Дополнения в учебные программы Включение в план работ Включение в план работ СМО, Включение в показатели мониторинга СМО Контроль деятельности СМО со стороны ПКФОМС в соответствии с договорами о финансировании ОМС 2. Возможные дополнительные финансовые затраты средств ОМС 2.1. Использование существующих ресурсов системы ОМС (резервы СМО, НСЗ ПКФОМС) 2.2. Внесение изменений и дополнений в бюджет ПКФОМС Счета, заявки Обоснованные расчеты Внесение изменений в закон Пермского края о бюджете ПКФОМС на соответствующий период 3. Усложнение порядка и сроков обработки документов в условиях реализации «пилотного» проекта 3.1 Повышение исполнительской дисциплины и ответственности медицинских учреждений и СМО по срокам представления документов 3.2. Сокращение сроков обработки документов Включение в показатели оценки работы Доработка программного обеспечения, решение технических вопросов, обновление средств ВТ Для системы ОМС и системы здравоохранения Пермского края

13 оплата по смете (расходы на капитальный ремонт) подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС на 1 неработающего МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ (неработающее население) ПРЕДПРИЯТИЯ, ОРГАНИЗАЦИИ И ИНЫЕ ХОЗЯЙСТВУЮЩИЕ СУБЪЕКТЫ (работающее население) часть ЕСН и иных налогов, подлежащих зачислению на счета фондов ОМС в соответствии с налоговым законодательством Средства на осуществление текущей деятельности ПОФОМС оплата по посещениям (все статьи расходов, кроме расходов на капитальный ремонт) оплата по законченным случаям согласно МЭСам (все статьи расходов, кроме расходов на капитальный ремонт) Муниципальные СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ Страховые резервы, расходы на ведения дела СМО дотации, субвенции, субсидии взаиморасчеты по тарифам территорий по медицинским услугам Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ПКФОМС) ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС Инспекция Федеральной налоговой службы АДМИНИСТАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ Нормированный страховой запас Схема движения финансовых потоков в системе ОМС при одноканальном финансировании (с г. ) Дифференци- рованный среднедушевой норматив Областные МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (поликлиника) Муниципальные Областные МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (стационар)

14 Существующая схема оплаты амбулаторно-поликлинической помощи ПКФОМС Средства на оплату медицинских услуг (дифференцированный подушевой норматив с учетом половозрастных коэффициентов плановых затрат) Оплата фактически оказанных объемов медицинской помощи на основании предъявленных к оплате счетов и реестров за каждый случай амбулаторно-поликлинического обслуживания жителей Пермского края Оплата амбулаторно- поликлинической помощи, оказанной незастрахованным жителям Пермского края Оплата амбулаторно- поликлинической помощи, оказанной жителям других субъектов РФ МУ СМО Расходование по статьям в соответствии со статьями затрат, входящими в состав тарифа по ОМС

15 Оплата по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи в условиях фондодержания ПКФОМС Средства на оплату медицинских услуг (дифференцированный подушевой норматив с учетом половозрастных коэффициентов плановых затрат) Оплата оказанной медицинской помощи прикрепившимся жителям МУ-Фондодержателю на основании предъявленных к оплате счетов и реестров за каждый случай амбулаторно- поликлинического обслуживания Оплата амбулаторно- поликлинической помощи, оказанной незастрахованным жителям Пермского края Оплата амбулаторно- поликлинической помощи, оказанной жителям других субъектов РФ МУ-Фондодержатель СМО В том числе средства МУ- Фондодержателя (по диф. подушевому нормативу финансирования МУФ) Оплата внешних услуг, оказанных МУ- Исполнителями прикрепившимся к МУ- Фондодержателям жителям Финансовый результат, скорректированный на коэффициент достижения результата (КДР) Оплата оказанной медицинской помощи жителям муниципальных образований Пермского края, не участвующим в системе фондодержания на основании предъявленных к оплате счетов и реестров Распределение в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи и нормативными документами, регламентирующими оплату труда работников здравоохранения

16 Схема движения финансовых потоков в условиях фондодержания Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования 1. Часть ЕСН и иных налогов, подлежащих зачислению на счета ТФ ОМС в соответствии с налоговым законодательством 2. Взносы на неработающее население 3. Дотация Федерального фонда ОМС на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности 4. Недоимки, пени и штрафы, погашаемые муниципальными образованиями по обязательным поступлениям в ТФ ОМС 5. Субсидии Федерального фонда ОМС 6. Средства в рамках реализации нац.проектов Нормированный страховой запас Средства на осуществление текущей деятельности ПКФОМС Средства СМО на оплату медицинских услуг (по диф.подуш.нормативу с учетом половозрастных k-тов плановых затрат на оказание мед.помощи в соответствии с муниципальным заказом) в том числе: Расходы МУ-Фондодержателя (за оказание мед.помощи, прикрепленному к данному МУ-Фондодержателю населению) - за внешние консультативные и лечебно- диагностич. амбулатороно-поликлинические медицинские услуги - за оказание плановой стационарной и стационарозамещающей помощи по направлению - за оказание стоматологич. помощи - за оказание экстренной помощи - за медицинскую помощь, оказанную на территории других субъектов РФ Средства на оплату услуг МУ, не включенных в систему по фондодержанию Средства МУ-Фондодержателя (по дифференцированному подушевому нормативу финансирования МУ- Фондодержателя) МУ, не включенные в систему по фондодержанию Доходы МУ-Фондодержателя Средства за оказанные медицинские услуги прикрепленным застрахованным гражданам Средства за оказанные медицинские услуги неприкреплен. гражданам данного муницип. образования Финансовый результат (остаток средств от оплаты всех услуг, оказанных прикрепленному к данному МУ- Фондодержателю населению) Средства за оказанные медицинские услуги неприкреплен. гражданам другого муницип. образования (не влюченного в сист.по фондодержанию) Средства за оказание мед. помощи гражданам других субъектов РФ Средства, полученные в рамках реализации нац. проекта - за оказание услуг ЖК

17 Перечень нормативных правовых актов и иных документов по разработке, внедрению и мониторингу системы фондодержания Принятые нормативные правовые акты и иные документы п/п Вид, наименование нормативного правового акта, иного документа Принимающий орган 1.Приказ от «О пилотном проекте «Система фондодержания, оплата по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края» Министерство здравоохранения Пермского края 2.План организационно-технических мероприятий по разработке, внедрению, мониторингу системы фондодержания, оплаты по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи на территории Пермского края на 2008 год, утвержден исполнительным директором Пермского краевого фонда ОМС и министром здравоохранения Пермского края 25 января 2008 г. Министерство здравоохранения Пермского края Пермский краевой фонд ОМС 3. (Приказ МЗ ПК от г. 392 «Об утверждении Плана-графика первого этапа формирования, ведения и поддержанию в актуальном состоянии баз данных застрахованных граждан, прикрепившихся к медицинским учреждениям (выбравшим медицинские учреждения) для получения амбулаторно-поликлинической помощи по участковому принципу») Реализация первого этапа формирования и актуализации баз данных застрахованных граждан, прикрепленных к лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим первичную медико-санитраную помощь по участковому принципу на пилотных территориях (в разрезе лечебно-профилактических учреждений), утверждена исполнительным директором Пермского краевого фонда ОМС и министром здравоохранения Пермского края 06 марта 2008 г. (Приказ МЗ ПК от г. 392 «Об утверждении Плана-графика первого этапа формирования, ведения и поддержанию в актуальном состоянии баз данных застрахованных граждан, прикрепившихся к медицинским учреждениям (выбравшим медицинские учреждения) для получения амбулаторно-поликлинической помощи по участковому принципу») Министерство здравоохранения Пермского края Пермский краевой фонд ОМС 4.Распоряжение исполнительного директора Пермского краевого фонда ОМС от 14 января 2008 г. 4 «О мерах по реализации приоритетного направления деятельности Исполнительной дирекции Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год «Разработка, внедрение системы фондодержания, оплаты по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи» Пермский краевой фонд ОМС

18 Нормативные правовые акты и иные документы, требующие разработки и принятия (внесения изменений) в соответствии с Планом организационно-технических мероприятий по разработке, внедрению, мониторингу системы фондодержания, оплаты по подушевым нормативам амбулаторно- поликлинической помощи на территории Пермского края на 2008 год, утвержден исполнительным директором Пермского краевого фонда ОМС и министром здравоохранения Пермского края 25 января 2008 г. п/п Вид, наименование нормативного правового акта, иного документа Принимающий орган 1. Порядок оказания медицинской помощи в условиях реализации фондодержания амбулаторно-поликлиническими учреждениями Министерство здравоохранения Пермского края 2. Порядок расчета и применения коэффициента достижения результата медицинским учреждением-фондодержателем Министерство здравоохранения Пермского края 3. Порядок прикрепления жителей муниципального образования к медицинскому учреждению (по участковому принципу), ведения базы данных прикрепившихся жителей на уровне медицинского учреждения, осуществления сверки и корректировки базы данных Органы управления здравоохранением пилотных территорий 4. Приказ «О Порядке формирования, ведения и поддержания в актуальном состоянии баз данных застрахованных граждан, прикрепившихся к медицинским учреждениям (выбравшим медицинские учреждения) для получения амбулаторно-поликлинической помощи по участковому принципу» Руководители медицинских учреждений-фондодержателей пилотных территорий 5. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в условиях реализации фондодержания амбулаторно-поликлиническими учреждениями Краевая согласительная комиссия по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС 6. Изменения Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края Пермский краевой фонд ОМС 7. Приказ о внесении изменений и дополнений в Порядок формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных застрахованных по ОМС Пермский краевой фонд ОМС 8. Постановление Правительства Пермского края о внесении изменений в Правила ОМС Пермского края (формы договоров «На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС», «О финансировании ОМС») Правительство Пермского края

19 Этапы формирования, ведения и поддержки в актуальном состоянии баз данных застрахованных граждан, прикрепившихся к медицинскому учреждению для получения амбулаторно-поликлинической помощи по участковому принципу 1. Формирование базы данных граждан, застрахованных на территории Пермского края и прикрепившихся к МУ- фондодержателям 2. Применение базы данных граждан, прикрепившихся к МУ- фондодержателям, в качестве инструмента формирования документов, используемых для расчета финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по подушевому нормативу 3. Ежемесячная актуализация сведений о прикрепившихся гражданах к МУ-фондодержателям

20 Возможные критерии оценки финансового результата Уровень госпитализации на тыс. населения. Уровень госпитализации на тыс. населения. Удельный вес случаев лечения в дневном стационаре (в т.ч. стационаре на дому) и стационаре круглосуточного пребывания от количества прикрепленного населения. Удельный вес случаев лечения в дневном стационаре (в т.ч. стационаре на дому) и стационаре круглосуточного пребывания от количества прикрепленного населения. Число вызовов скорой медицинской помощи на тыс. населения. Число вызовов скорой медицинской помощи на тыс. населения. Смертность на дому (лиц трудоспособного возраста). Смертность на дому (лиц трудоспособного возраста). Срок ожидания госпитализации. Срок ожидания госпитализации. Количество обоснованных жалоб населения. Количество обоснованных жалоб населения. Результаты анкетирования застрахованных (удовлетворенность качеством медицинской помощи не менее 70% прикрепленных респондентов). Результаты анкетирования застрахованных (удовлетворенность качеством медицинской помощи не менее 70% прикрепленных респондентов). Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи (в сравнении со сложившимися по краю за предыдущий год). Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи (в сравнении со сложившимися по краю за предыдущий год).

21 ПЛАН организационно-технических мероприятий по разработке, внедрению, мониторингу системы фондодержания, оплаты по подушевым нормативам амбулаторно-поликлинической помощи на территории Пермского края на 2008 год п/п п/пМероприятия Утверждающий орган Срок 1. Распоряжение Правительства Пермского края Правительство Пермского края 2. Порядок прикрепления жителей муниципального образования к медицинскому учреждению (по участковому принципу), ведения базы данных прикрепленных жителей на уровне медицинского учреждения, осуществления сверки с СМО и корректировки базы данных Органы управления здравоохранения муниципальных образований пилотных территорий 3. Подготовка, согласование и предоставление на утверждение приказа об утверждении изменений и дополнений к Порядку формирования и сдачи СМО базы данных застрахованных по ОМС ПКФОМС До Определение схемы и модели движения финансовых потоков (выбор из расчетных вариантов) ПКФОМС До Осуществление прикрепления населения и формирования базы данных на уровне медицинского учреждения в соответствии с документами по пп. 2-3 настоящего Плана До Положение о порядке оплаты медицинской помощи в условиях реализации фондодержания амбулаторно- поликлиническими учреждениями Краевая согласительная комиссия по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС До

22 п/п п/пМероприятия Утверждающий орган Срок 7. Порядок оказания медицинской помощи в условиях реализации фондодержания амбулаторно - поликлиническими учреждениями Министерство здравоохранения Пермского края 8. Внесение изменений в формы договоров «На предоставление лечебно-профилактической помощи (мед.услуги) по ОМС и «О финансировании ОМС» Правительство Пермского края В соответствии с Регламентом Правительства Пермского края 9. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС ПКФОМС До Совершенствование оплаты труда работников медицинского учреждения – фондодержателя в условиях реализации системы фондодержания 11. Порядок расчета и применения коэффициента достижения результата медицинским учреждением – фондодержателем До Доработка программного обеспечения ПКФОМС, медицинских учреждений По отдельному плану 13. Доработка программного обеспечения СМО 14. Мониторинг разработки, внедрения системы фондодержания