ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях. - презентация

1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому)(в том числе прерванных случаев) Романова Т.Е.

2 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих, относительную затратоемкость лечения пациентовв: 1) Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года 1664 н – далее Номенклатура); 2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения. При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико- статистической группы заболеваний.

3 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров: - размера средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара по ОМС, включенного в КСГ – базовой ставки (БС); - коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг); - коэффициент дифференциации (КД); - поправочные коэффициенты (ПК). Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико- статистическим группам (С) определятся по следующей формуле: С j = (БС х КЗ j х ПК)

4 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ j – клинико-статистическая группа; БС – размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара (базовая ставка) (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка) (прил 28). КЗj – коэффициент относительной затратоемкости по клинико- статистической группе j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров с учетом организации питания и без организации питания больных; ПК – поправочный коэффициент КСГ.

5 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле: ПК = КУС мо х КСКП х КУ ксг, где: КУС мо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара; КСКП - коэффициент сложности курации пациентовв; КУ ксг - - управленческий коэффициент по КСГ.

6 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПК = КУС мо х КСКП х КУ ксг Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУС мо ), учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской организации, устанавливается для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров, в соответствии с Приложением 29 к Тарифному соглашению. Коэффициент сложности курации пациентовв (КСКП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности курации пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности курации пациентовв суммарно не может превышать уровень 1,8.

7 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Значение коэффициента сложности курации пациентовв при оказании медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для следующих клинико-статистических групп: КСКП устанавливается 1,8 по: - КСГ «Химиотерапия при остром лейкозе, дети» (код 35); - КСГ «Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, дети (код 36); - КСГ «Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые» (код 107); - КСГ «Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые (код 108); - КСГ «Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей) (уровень 1)» (код 109); - КСГ «Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей) (уровень 2)» (код 110); - КСГ «Лучевая терапия, уровень 1» (код 111); - КСГ «Лучевая терапия, уровень 2» (код 112); - КСГ «Лучевая терапия, уровень 3» (код 113); КСКП устанавливается 1,5 по: - КСГ «Операции на органе зрения (уровень 4)» (код 141). КСКП устанавливается 1,8 по: - КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12); - КСГ «Гемодиализ» (код 99); КСКП устанавливается 1,2 по: - КСГ «Перитонеальный диализ» (код 100).

8 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Управленческий коэффициент по КСГ (КУ ксг ) устанавливается для конкретной КСГ, а именно по следующим КСГ: - по КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение» (код 12) равным 1,1; - по КСГ «Гемодиализ» (код 99) равным 1,15; - по КСГ «Паралитические синдромы, травма спинного мозга» (код 80), «Сахарный диабет с осложнениями, взрослые» (код 250) равным 0,9.; - для остальных КСГ КУ ксг устанавливается равным 1.

9 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком. Для терапевтических КСГ: а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно- диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней; б) КСГ «Лучевая терапия уровень затрат 1» (код 111), «Лучевая терапия уровень затрат 2» (код 112), «Лучевая терапия уровень затрат 3» (код 113) оплачиваются в полном объёме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли. в) за законченный случай химиотерапии по КСГ (код 35, 36, 108, 109,110) принимается курс химиотерапевтического лечения; г) законченным случаем лечения заболевания, включенного в КСГ при проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки; д) Отнесение случая к группам КСГ «Гемодиализ» (код 99), КСГ «Перитонеальный диализ» (код 100) осуществляется по коду выполненной услуги А «Гемодиализ» или А «Перитонеальный диализ». Данная группа предназначена для оплаты одной процедуры гемодиализа и одного дня перитонеального диализа.

10 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком. Для хирургических КСГ: Законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате независимо от сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)).

11 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, учет фактического количества пациентов-дней осуществляется в следующем порядке: - день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня; - при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении; - при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара. - при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар (либо наоборот) в пределах одной медицинской организации, оплате подлежит одна КСГ, имеющая максимальный коэффициент затратоемкости; - при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской организации в дневной стационар другого юр. лица (и наоборот, в случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится по двум КСГ, с учётом длительности пребывания пациента на койке дневного и круглосуточного стационаров.

12 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В случае пребывания пациента в дневном стационаре менее 3 – х дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного случая по соответствующей КСГ. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

13 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Исключение составляют группы, указанные в таблице 1, по которым оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3 дней: 18 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 9 Беременность, закончившаяся абортивным исходом 11 Искусственное прерывание беременности (аборт) 159 Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения 177 Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1) 181 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного образования КСКП к прерванным случаям лечения не применяется.

14 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Спасибо за внимание!