Организация скрининга рака шейки матки. Скрининг РШМ - периодическое, комплексное обследование женщин определенной возрастной группы в рамках специальной. - презентация

1 Организация скрининга рака шейки матки

2 Скрининг РШМ - периодическое, комплексное обследование женщин определенной возрастной группы в рамках специальной медицинской программы по профилактике и снижению заболеваемости и смертности от РШМ.

3 Рак шейки матки (РШМ)- Многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. В структуре онкологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность 8%. Распространённость РШМ на 100 тыс. населения в России в 2000 г - 116,4, в 2010 г - 138,8. Удельный вес больных с III стадией РШМ от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в России в 2010 г составил 29,0%; удельный вес больных IV стадией – 38,1%.

4 Рак шейки матки- заболевание, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ) (HPV) среди факторов риска выделяют раннее начало половой жизни, инфекции, передаваемые половым путем и другие.

5 Первичная профилактика РШМ основана на применении системы мер по выявлению факторов риска и их устранении, включает: санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, повышение образования населения, в том числе просвещение девочек и подростков в части гигиены сексуальных отношений, особенно негативными последствиями раннего начала половой жизни, борьбу с курением, профилактику и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработку и внедрение профилактических вакцин.

6 Вторичной профилактикой заболевания являются профилактические осмотры женского населения с применением цитологического метода (скрининг рака шейки матки).

7 Цитологический скрининг рака шейки матки представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации и на снижение смертности этой когорты пациентов. Организованный популяционный скрининг, проводимый в ряде развитых стран Западной Европы и Северной Америки, показал высокую эффективность и способствовал снижению заболеваемости и смертности от инвазивного РШМ через лет на 60-80%.

8 Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в конце 70-х - начале 80-х гг. прошлого столетия, он сопровождался созданием в стране централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) и был регламентирован Приказом МЗ СССР 1253 от Нормативными документами предусматривалось взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты).

9 Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет снизилась на 53,1% (Новик В.И., 2001) За последние два десятилетия система организованного скрининга во многих регионах была практически разрушена, на смену ему пришел т.н. оппортунистический скрининг. В последние годы сокращается число смотровых кабинетов и профилактических осмотров. Установлен низкий процент охвата женского населения скринингом.

10 В 2013 г в Москве группой ведущих цитологов создан проект модернизации системы цитологического скрининга РШМ. В основе - придание вопросам профилактики, ранней диагностики предрака и РШМ статуса федеральной программы здравоохранения

11 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ЖЕНЩИН ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА 21 – 65 лет ПЕРИОДИЧНОСТЬ: в возрасте женщин лет – 1 раз в 3 года, в возрасте 50 – 65 лет - 1 раз в 5 лет. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ: а) традиционный; б) метод жидкостной цитологии.

12 Медицинские учреждения, занимающиеся скринингом РШМ. Женские консультации Территориальные/ведомственные/специализированные поликлиники и другие медицинские организации, оказывающие амбулаторно- поликлиническую медицинскую помощь. Централизованные цитологические лаборатории. Окончательное обследование и лечение женщин с опухолевой патологией, выявленной/западом- речной при проведении скрининга РШМ, осуществляется в медицинских организациях, сертифицированных для проведения онкологической медицинской помощи.

13 Долабораторный (преаналитический) этап пробоподготовки Материал из шейки матки для цитологического исследования берется в гинекологическом кабинете гинекологом или акушеркой. Мазок не следует брать: - ранее 48 часов после полового контакта; - во время менструации; - в период лечения генитальной инфекции; - ранее 48 часов после использования свечей и других веществ, содержащих жир, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов; - после вагинального исследования или спринцевания.

14 Осмотр шейки матки производят в зеркалах, слизь осторожно убирают, после чего осуществляют забор материал для традиционной или жидкостной цитологии. Влагалищная часть ш/м (экзоцервикс) Видна при визуальном осмотре и кольпоскопии Имеет ровную гладкую поверхность Покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием

15 Материал забирают цитощеткой (Cervеx Brush или другой щеткой такого же типа) из цервикального канала, зоны трансформации и поверхности шейки матки или раздельно инструментами для получения материала из эктоцервикса и эндоцервикса.

16 Инструменты для взятия мазка Цито-браш Ватный тампон Деревянный шпатель

17 CERVEX-BRUSH Общая длина рукоятки и щеточки – 20 см Щеточка служит для сбора клеток с поверхности шейки матки и цервикального канала Цервекс-щеточка состоит из 57 полукруглых мягких пластиковых ворсинок различной длины, расположенных в виде конуса Центральные ворсинки конуса предназначены для введения в эндоцервикальный канал. Более короткие боковые ворсинки предназначены для соскоба клеток с поверхности шейки матки из зоны перехода плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала (Т-зоны)

18 Т-зона (зона стыка) однорядный цилиндрический (призматический) слизеобразующий эпителий многослойный плоский неороговевающий эпителий Зона стыка Метаплазированный эпителий

19 Взятие мазка с помощью Цервекс-браш В цервикальном канале необходимо производить 4-5 вращательных движений цитощеткой.

20 Нанесение мазка на стекло Если цитологическое исследование проводится традиционным методом, то материал наносят на маркированное стекло тонким слоем, приготовленный мазок высушивают на воздухе

21

22 При правильном заборе материала в препарате обнаруживаем оба типа эпителия

23 Адекватность мазка для традиционной цитологии адекватным считается мазок, содержащий 8-12 тыс. клеток многослойного плоского эпителия (включая клетки метаплазированного эпителия); для жидкостной цитологии - 5 тыс. клеток. Для обоих методов количество клеток эндоцервикального эпителия и/или метаплазированного эпителия (из зоны трансформации) должно быть не менее 10 клеток (одиночных или в кластерах). Если более 75% клеток многослойного плоского эпителия покрыто эритроцитами, лейкоцитами и т.д., то качество мазка считается неудовлетворительным.

24 Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных формализованных цитологических заключений или модифицированных для цитологического скрининга форм бланков (форма 446 у-02, утвержденная приказом МЗ России от )

25

26 Терминология системы Бетесда (2004 г) Интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют (NILM). В эту группу включены цитологические заключения о нормальном состоянии эпителия, а также наличии различных не неопластических состояний (заболеваний). - В норме цитологических препаратах обнаруживают клетки плоского эпителия, группы клеток цилиндрического эпителия и метаплазированного эпителия, небольшое число лейкоцитов, палочковую/смешанную микрофлору. При наличии не неопластических процессов, уточняют их характер и по возможности причину: -атрофические изменения, -реактивные изменения, ассоциированные с: - воспалением, включая типичную регенерацию Кроме того, указывают наличие микроорганизмов: Trichomonas vaginalis Грибов, по морфологическому строению соответствующих Candida spp. бактериального вагиноза Клеточные изменения, соответствующие поражению Herpes simplex virus

27 Терминология системы Бетесда (2004 г) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений (ASC-Н) Интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени (LSIL): включают поражения, ассоциированные с HPV и CINI Интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени (НSIL): включают CINII, CINIII, карциному in situ и случаи, подозрительные на наличие инвазии Плоскоклеточная карцинома Клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения Клетки цервикального (железистого) эпителия, возможно неоплазия Эндоцервикальная аденокарцинома in situ Эндоцервикальная аденокарцинома Эндометриальная аденокарцинома Вторичная аденокарцинома Неклассифицируемая карцинома Другие злокачественные опухоли

28 Угрожаемая патология (облигатные предраки). Лейкоплакия и эритроплакия HPV или ВПЧ инфекция (human papilloma virus) 16, 18 серотип являются высоко канцерогенны HPV – вирус герпеса второго серотипа (herpes virus) Дисплазии ( CIN-1, CIN-2, CIN-3)

29 Гиперкератоз Реакция на хроническое повреждение – усиленное размножение Пролиферация клеток парабазального слоя с ороговением клеток поверхностного слоя (эпидермизация) Пласты из чешуек (безъядерных клеток)

30 Цитологические признаки папилломавирусной инфекции - койлоциты Койлоциты - клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими границами, укрупненным, дегенеративно измененным ядром (ядрами) и околоядерной зоной просветления.

31

32 Герпес HPV МНОГОЯДЕРНЫЕ КЛЕТКИ

33 Дисплазии (CIN 1- CIN 2-CIN 3) Это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью изменений и нарушается способность клеток к дифференцировке. Диспластические изменения возникают в зоне стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия

34 CIN-1 (слабая дисплазия) парабазальные клетки: с увеличенными ядрами, неправильной формы, гиперхромией, неравномерной конденсацией хроматина, аномалии в числе ядрышек Часто сочетается с ВПЧ -инфекцией

35 CIN-1 (слабая дисплазия)

36 CIN-2 (умеренная дисплазия) При умеречной дисплазии число патологически измененных клеток нарастает: кроме парабазальных обнаруживаются измененные промежуточные клетки

37 CIN-2 (умеренная дисплазия)

38 CIN-3 - CIS (тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак – carcinoma in situ) Клеточные изменения более выражены Провести дифференциальный диагноз между дисплазией и c-r in situ не всегда возможно. Нередко цитологический диагноз - подозрение на плоскоклеточный рак. c-r in situ – это гистологический диагноз, т.к. в цитологическом препарате нет базальной мембраны.

39 CIN-3 - CIS (тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак – carcinoma in situ) Патологических клеток немного Изменения в клетках значительные Ядра крупные, грубозернистые, гиперхромные Анизохромия ядер

40 CIN-3 - CIS

41

42 Рак шейки матки - чаще всего: Плоскоклеточный (95% от числа всех раков ш.м.) 1. ороговевающий 2. неороговевающий Аденокарцинома (5-7%) дифференцировка 1. высокая 2. умеренная 3. низкая

43 Плоскоклеточный ороговевающий рак

44

45 Плоскоклеточный неороговевающий рак Самая частая форма рака (50% всех РШМ) Растет эндофитно Клетки крупные, округлой и овальной формы, Располагаются в неплотных скоплениях Отмечается опухолевый диатез

46 Плоскоклеточный неороговевающий рак

47 Аденокарцинома Долго не проявляет себя клинически Нередко цитолог первый говорит о раке Растет экзофитно, полиповидно и папиллярно Более агрессивна, чем плоскоклеточные раки Рано метастазирует

48 Аденокарцинома

49 Спасибо за внимание!