Общие вопросы анестезиологии. 30 марта 1842 Кроуфорд Лонг. Кроуфорд Лонг. частнопрактикующий врач, г. Джефферсон, США частнопрактикующий врач, г. Джефферсон, - презентация

1 Общие вопросы анестезиологии

2 30 марта 1842 Кроуфорд Лонг. Кроуфорд Лонг. частнопрактикующий врач, г. Джефферсон, США частнопрактикующий врач, г. Джефферсон, США Удалил 2 небольшие подкожные опухоли шеи под полноценным эфирным опьянением.

3 ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЭФИР 16 октября 1846 года – Уильям Мортон публично демонстрирует эфирный наркоз

4 Хлороформ применен Дж. Симпсоном для обезболивания родов у королевы Виктории при рождении принца Леопольда.Хлороформ применен Дж. Симпсоном для обезболивания родов у королевы Виктории при рождении принца Леопольда. Конструкция и применение металлической сетки, покрытой марлей – простейшая наркозная маска.Конструкция и применение металлической сетки, покрытой марлей – простейшая наркозная маска. Джон Сноу (Лондон) ученик Дж. Симпсона – первый в мире профессиональный анестезиолог.Джон Сноу (Лондон) ученик Дж. Симпсона – первый в мире профессиональный анестезиолог впервые в мире в клинических условиях проведен ЭТН с помощью металлической трубки 4- х летнему пациенту, в связи с операцией в ротовой полости впервые в мире в клинических условиях проведен ЭТН с помощью металлической трубки 4- х летнему пациенту, в связи с операцией в ротовой полости.

5 Джеймс Янг Симпсон ( ) 1847 г. – эксперименты с хлороформом на животных и людях. 20 сентября 1847 г. Применение хлороформа при операции внутреннего поворота плода за ножку с благополучным исходом для роженицы и ребенка Дж. Симпсон: Бог – первый анестезиолог: «И навел Господь Бог на человека крепкий сон; и, когда он уснул, взял одно ребер его, и закрыл то место плотию. И создал Господь Бог из ребра, взятого у человека, жену, и привел ее к человеку» (Бытие, 2:21-22) (Бытие, 2:21-22)

6 14 февраля 1847 г. академик и профессор С.-Петербургской Медико-хирургической Академии, кавалер. Н.И. Пирогов ( ) применил эфирный наркоз при операции мастэктомии по поводу рака при полном обезболивании и амнезии в течение 8 минут г. Статья «Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющего средства при хирургических операциях». Применение наркозной маски – «прибора для этеризации» - символа хирургического обезболивания.

7 1848 г. Впервые в мире применение «смешанного наркоза»: «Смесь хлороформа с эфиром действует надежнее в том отношении, что она анестезирует не так сильно и быстро, как чистый хлороформ, но скорее и сильнее, чем одни эфирные пары» Н.И. Пирогов.

8 Ученик профессора С.П. Боткина врач Кликович С.К. применение закиси азота (4:1) при некоторых терапевтических заболеваниях (стенокардии, бронхиальной астме, коклюше, неврологических расстройствах) г впервые применил закись азота для обезболивания родов (достаточно 3-6 вдохов газовой смеси). Она безопасна, безвредна, не замедляет родовой акт, утоляет боль, не подавляет сознания, предотвращает рвоту и может быть применена не обязательно врачом г. Диссертация: «Закись азота и опыты ее применения в терапии».

9 1902 г. С.П.Федоров и Н.П.Кравков предложили использовать комбинированный (смешанный) наркоз. Сначала выключали сознание больного в\в введением 0,75% гедоналом (метил-пропил-карбинол-уретан), обеспечивая быстрое и приятное засыпание, далее поддерживали наркоз хлороформом. Таким образом, была устранена опасная для больного стадия возбуждения, имеющая место при моно наркозе хлороформом (амидная NH2 группа гедонала блокирует вредное действие хлороформа). Сознание выключается при поверхностном наркозе, реакция на боль- при более глубоком, а расслабление мускулатуры- только при очень глубоком наркозе, который опасен для больного. Русский метод внутривенного обезболивания.

10 ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ЭФИР открыт в 1200(1275) году Раймондом Люллиусом в 1523 г. – Парацельсом открыты его обезболивающие свойства 1540 г. – вновь синтезирован Кордусом и включен в Европейскую Фармакопею

11 Картина Р. Хинкли изображена первая публичная операция под эфирным наркозом. Ее провел хирург Дж. Уоррен 16 октября 1846 года в г. Бостоне (США). Усыпление больного обеспечил зубной врач У. Мортон. Иллюстрации из журнала "Р. М." (Германия).

12 16 октября 1846 Вильям Томас Грин Мортон, ( ) ( ) зубной врач, Массачусетская общая больница, г.Бостон, США Первая публичная демонстрация эфирного наркоза при удалении опухоли подчелюстной области (хирург Джон Уоррен). 21 ноября 1846 Oliver Wendell Holmes предложил термин "анестезия" для того состояния которое вызывалось эфиром

13 КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Гипноз.Гипноз. Амнезия.Амнезия. Обезболивание.Обезболивание. Миорелаксация.Миорелаксация. Нейровегетативная коррекция.Нейровегетативная коррекция. Поддержание органных функций и гомеостаза.Поддержание органных функций и гомеостаза.

14 ГИПНОЗ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ГИПНОЗ ПРОФИЛЬ ЭФФЕКТОВ АНЕСТЕТИКОВ

15 СТАДИИ АНЕСТЕЗИИ ЭФИР (Гведел – 1937) Четыре стадии – клинические эффекты: обезболивание;обезболивание; седация;седация; сон;сон; миорелаксация;миорелаксация; стабилизация кровообращения и дыхания.стабилизация кровообращения и дыхания.

16 1910 Применена интубация трахеи у человека при помощи ларингоскопа (Лилиенталь) 1910 Sir Ivan W. Magill разработал и ввел в практику методику эндотрахеальной интубации для общей ингаляционной анестезии. Также он сконструировал эндотрахеальные трубки и ларингоскоп, общий принцип устройства которых применяется и сегодня. Иван Магилл был одним из первых, кто описал технику слепой назальной интубации.

17 ПРЕМЕДИКАЦИЯ Наркотические анальгетики -Наркотические анальгетики - морфин (Грин – 1863). Блокаторы NMDA-рецепторов.Блокаторы NMDA-рецепторов. Анксиолитики.Анксиолитики. Нейролептики.Нейролептики. М-холинолитики.М-холинолитики. Н 1 - и Н 2 -гистаминоблокаторы.Н 1 - и Н 2 -гистаминоблокаторы. Противовоспалительные средства.Противовоспалительные средства. Антигипертензивные препараты.Антигипертензивные препараты.

18 Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации (расслабления) мышц курареподобных веществ, что связано с именем Г. Гриффитса (1942 год) -впервые во время операции применен аналог d- тубокурарина. Во время операций стало применяться искусственное управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 году. Создание аппаратов для ИВЛ и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях. С 1946 года эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в России, и уже в 1948 году вышла монография М. С. Григорьева и М. Н. Аничкова "Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии".

19 Идея местной анестезии (обезболивание только места операции, без выключения сознания больного) была высказана В.К.Анрепом в 1880 г. После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу, местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, в первую очередь- новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г., разработаны различные способы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия,предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А.И.Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия (Бир, 1897). Идея местной анестезии (обезболивание только места операции, без выключения сознания больного) была высказана В.К.Анрепом в 1880 г. После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу, местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, в первую очередь- новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г., разработаны различные способы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия,предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А.И.Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия (Бир, 1897). Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого инфильтрата, разработанное А.В.Вишневским и его многочисленными последователями. Особое значение оно имело для экстренной и военно-полевой хирургии. Благодаря этому методу, во время многочисленных войн, миллионы раненых были избавлены от боли и смерти. Относительная простота и безопасность метода, возможность проведения обезболивания самим хирургом, открытие новых, более эффективных и безопасных местных анестетиков, делают его весьма распространенным и в наше время.

20 FIFI FAFA FaFa Дыхательный контур Легкие Кровь Мозг

21 М А К МИНИМАЛЬНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ Концентрация препарата во вдыхаемой газовой смеси, при которой 50% пациентов не реагируют на кожный разрез.

22 ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ МАК Низкое атмосферное давление (МАК %)Низкое атмосферное давление (МАК %) Температура тела.Температура тела. Гипернатриемия.Гипернатриемия. Молодой возраст.Молодой возраст. Хронический алкоголизм.Хронический алкоголизм. Применение амфетамина (острое), эфедрина, кокаина.Применение амфетамина (острое), эфедрина, кокаина.

23 HORAS WELLS

24 ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ МАК Высокое атмосферное давление.Высокое атмосферное давление. Температура тела.Температура тела. Гипонатриемия.Гипонатриемия. Старческий возраст.Старческий возраст. Острое алкогольное опьянение.Острое алкогольное опьянение. Применение амфетамина (хроническое), симпатолитиков, седативных препаратов, опиоидов, местных анестетиков.Применение амфетамина (хроническое), симпатолитиков, седативных препаратов, опиоидов, местных анестетиков.

25 Федор Иноземцев Федор Иноземцев

26 ФАКТОРЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ МАК Беременность Беременность Гипоксемия (менее 40 торр)Гипоксемия (менее 40 торр) Гиперкапния (более 95 торр)Гиперкапния (более 95 торр) Анемия Анемия Гипотония Гипотония Гиперкальциемия Гиперкальциемия

27

28 М А К МАК – статистически усредненная величина.МАК – статистически усредненная величина. МАК характеризует способность вещества вызывать исключительно депрессию ЦНС.МАК характеризует способность вещества вызывать исключительно депрессию ЦНС.

29 М А К 1,3 МАК – эффективная доза для 95% испытуемых.1,3 МАК – эффективная доза для 95% испытуемых. 0,3-0,4 МАК – МАК пробуждения.0,3-0,4 МАК – МАК пробуждения. МАК разных анестетиков складываются: 0,5 МАК N 2 O (53%) + 0,5 МАК галотана (0,37%) вызывают депрессию ЦНС, сопоставимую с действием 1 МАК энфлурана (1,7%).МАК разных анестетиков складываются: 0,5 МАК N 2 O (53%) + 0,5 МАК галотана (0,37%) вызывают депрессию ЦНС, сопоставимую с действием 1 МАК энфлурана (1,7%).

30

31 МАК И КОЭФФИЦИЕНТ ЖИР/ГАЗ Метоксифлюран Метоксифлюран Трихлорэтилен Трихлорэтилен Галотан Галотан Изофлюран Изофлюран Энфлюран Энфлюран Эфир Эфир Севофлюран Севофлюран Дезфлюран Дезфлюран Ксенон Ксенон Закись азота Закись азота – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 // 98 – 1,9 // 65 – 2,0 // … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4

32

33 «МАК» C 60% N 2 O Метоксифлюран Метоксифлюран Трихлорэтилен Трихлорэтилен Галотан Галотан Изофлюран Изофлюран Энфлюран Энфлюран Эфир Эфир Севофлюран Севофлюран Дезфлюран Дезфлюран Ксенон Ксенон Закись азота Закись азота – … – 0,29 – 0,5 – … – 0,66 – 4,0 – …

34

35 «МАК ПРОБУЖДЕНИЯ» Метоксифлюран Метоксифлюран Трихлорэтилен Трихлорэтилен Галотан Галотан Изофлюран Изофлюран Энфлюран Энфлюран Эфир Эфир Севофлюран Севофлюран Дезфлюран Дезфлюран Ксенон Ксенон Закись азота Закись азота – … – 0,38 – 0,37 – … – 0,67 – 2,6 – 31 – 66

36

37 «МАК ИНТУБАЦИИ» Метоксифлюран Метоксифлюран Трихлорэтилен Трихлорэтилен Галотан Галотан Изофлюран Изофлюран Энфлюран Энфлюран Эфир Эфир Севофлюран Севофлюран Дезфлюран Дезфлюран Ксенон Ксенон Закись азота Закись азота – … – 1,12 – 1,76 – … – 4,52 – … – >120

38 Лечебные эффекты закиси азота

39 «МАС of BAR» Метоксифлюран Метоксифлюран Трихлорэтилен Трихлорэтилен Галотан Галотан Изофлюран Изофлюран Энфлюран Энфлюран Эфир Эфир Севофлюран Севофлюран Дезфлюран Дезфлюран Ксенон Ксенон Закись азота Закись азота – … – 1,07 – 1,5 – … – 4,15 – 9,42 – …

40

41 Вильям Мортон

42 НИЗКОПОТОЧНАЯ (LOW FLOW) АНЕСТЕЗИЯ Контур – закрытый.Контур – закрытый. Поглотитель СО 2. Поглотитель СО 2. Компенсация поглощаемого О 2. Компенсация поглощаемого О 2. Газоанализ – обязательный компонент мониторинга Газоанализ – обязательный компонент мониторинга Нельзя использовать севофлюран при потоке менее 2 л мин -1. Нельзя использовать севофлюран при потоке менее 2 л мин -1.

43 В операционной

44

45 Fentanyl

46

47 Система кровообращения: Артериальное давление Артериальное давление Частота сердечных сокращений Частота сердечных сокращений Сердечный выброс Сердечный выброс Системный сосудистый тонус Системный сосудистый тонус Сосудистый тонус легких Сосудистый тонус легких – – / ИЗОФЛЮРАН

48 Система кровообращения: Артериальное давление Артериальное давление Частота сердечных сокращений Частота сердечных сокращений Сердечный выброс Сердечный выброс Системный сосудистый тонус Системный сосудистый тонус Сосудистый тонус легких Сосудистый тонус легких – СЕВОФЛЮРАН

49

50 …До тех пор, пока не существует определенных субъективных признаков, на основе которых можно выделить случаи смерти от наркотического в строгом смысле слова, мы не можем полагаться даже на точность относящегося сюда статистического материала, так как единственно от субъективного отношения хирурга зависит признать в данном случае смерть от наркоза и занести ее в свои записи или, говоря о своих наркозах, умалчивать о смертных случаях, усматривая причину их в чем-либо ином, помимо анестезирующего… Проф. П.И. Дьяконов, 4 октября 1896 года

51 - Риск операции или риск анестезии? - Риск операции и анестезии - «Операционно- анестезиологический риск»

52 Der Glaube vieler Laien und Juristen sowie mancher Anästhesisten, der Tod eines Patienten in Narkose oder eine nichttödliche Narkosekomplikation beruhe immer auf einem Fehler oder Irrtum des Narkosearztes, ist falsh. Reinhard Larsen, 1995

53 РИСК СМЕРТИ В СВЯЗИ С АНЕСТЕЗИЕЙ: __________________________________________ H. Killian, Германия, 1934: Эфирный капельный 0,7–1/ Эфиро-кислородный 0,25–0,3/ F.M.S. Bodlander, Англия, ,7/ G.G. Harrison, Англия, ,2/ Lunn J.N., Hunter A.R., Scott D.B., США, ,8/ R.L. Keenan, C.P. Boyan, США, ,9/ R. Larsen, Германия, 1995: Смерть как прямой результат наркоза: 0,8–0,9/ Частичное или полное влияние наркоза: 1–2/ Возможно, связанная с наркозом: 5/ Амбулаторная анестезия: 0,012–0,029/ Harvard Medical School, США, ,07–0,2/ _________________________________________________

54 ГЛОБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА: > Исходное состояние больного > По основному заболеванию > По сопутствующей патологии > Эмоциональный настрой > Возраст > Характер предстоящей операции > Объем и травматичность > Длительность > Экстренность > Исполнение операции, анестезии и ИТ > Квалификация исполнителей > Состояние исполнителей > Материальные ресурсы !

55 Классификация контуров: Открытый Открытый Полуоткрытый Полуоткрытый Полузакрытый Полузакрытый Закрытый Закрытый

56 Аппараты стационара

57 Классическая «гибридная» схема

58 Портативные аппараты

59 Классы аппаратов МРП Простейшие (для «полевых» условий)Простейшие (для «полевых» условий) Транспортные (баллон или бортовая сеть)Транспортные (баллон или бортовая сеть) Стационарные (наиболее универсальные)Стационарные (наиболее универсальные) Специальные (ВЧ, немагнитные и т.п.)Специальные (ВЧ, немагнитные и т.п.)

60 Структура аппарата МРП

61 Классическая «гибридная» схема

62 Структура аппарата блочно-модульной схемы

63 Идея генератора потока

64 Блочно- модульная схема Патент РФ

65 Наиболее принципиальные элементы аппарата Высокооборотный и низкоинерционный бесколлекторный электропривод Высокооборотный и низкоинерционный бесколлекторный электропривод Датчики давления и расхода с высокой механической прочностью и метрологической стабильностью Датчики давления и расхода с высокой механической прочностью и метрологической стабильностью

66 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!