ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных КСГ (для круглосуточных стационаров) - презентация

1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных КСГ (для круглосуточных стационаров) Романова Т.Е.

2 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения Отнесение к КСГ 59 и КСГ 61 производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. КСГНаименование КСГ 59 Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография 61 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10. При этом оплата случая по КСГ (код 59) производится при условии выполнения объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных соответствующими стандартами оказания медицинской помощи пациентам с диагнозами: I20.1, I20.8, I20.9, I25, а не только выполнение услуги коронарографии.

3 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии случай относится к КСГ «Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией» (код 77). Если тромболитическая терапия не применялась, - к КСГ «Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии» (код 78). КСГ Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения» (код 159) предназначена для оплаты случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения, в том числе коронарография. Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

4 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования группы :

5 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. Химиотерапия КСГ (код 35, 36, ) Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С» и кодов Номенклатуры (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения): Код услуги Наименование услуги A Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей A Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых

6 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. КСГ «Лучевая терапия» (код 111, 112, 113) Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице «Номенклатура»

7 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. Хирургическая онкология Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации конкретных диагнозов из класса С и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

8 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ КСГНаименование КСГ 102Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 103Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 104Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 105Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 106Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3) 114Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1) 115Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2) 116Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1) 117Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2) 118Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы 120Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии) 121Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков 122Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка 123Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости 125Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях 126Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 127Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 128Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) 129Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2) К таким КСГ относятся:

9 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения» (код 124). Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций за счет средств ОМС, а не в отделения паллиативной терапии.

10 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования» (код 181). Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

11 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Почечная недостаточность, диализ» (код 98). Отнесение случая к группе КСГ «Почечная недостаточность, диализ» (код 98) осуществляется на основании сочетания диагноза и кода выполненной услуги А «Гемодиализ» или А «Перитонеальный диализ» (процедура гемодиафильтрации рассматривается в целях оплаты аналогично гемодиализу). Данная группа предназначена для комплексного лечения пациентов, страдающих почечной недостаточностью (острой или хронической) и нуждающихся в проведении диализа. При этом кроме процедур диализа осуществляется комплексное лечение, направленное на коррекцию и профилактику осложнений диализа у данных пациентов.

12 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Почечная недостаточность, диализ» (код 98). Случаи лечения, предъявленные для оплаты с использованием группы КСГ 98, подлежат проведению экспертизы качества медицинской помощи, в ходе которой необходимо оценивать объём лечения, направленного на профилактику осложнений и лечения сопутствующей патологии, помимо процедур диализа. Учитывая, что лечение пациентов терминальной стадии ХПН осуществляется пожизненно, к законченному случаю в данной ситуации относится лечение в течение одного месяца. При лечении пациента с ХПН, нуждающегося в проведении хронического диализа, и госпитализированного по поводу другой хирургической или терапевтической патологии, не обусловленной ХПН, к оплате предъявляется КСГ по основному диагнозу или Номенклатуре и КСГ «Гемодиализ» (код 99). Учёт количества случаев ведётся раздельно.

13 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Спасибо за внимание!