Сахарный диабет и беременность А.А. Вачугова зав. энд. отд. ГБУЗ «ВОКБ 1» июль 2014. - презентация

1 Сахарный диабет и беременность А.А. Вачугова зав. энд. отд. ГБУЗ «ВОКБ 1» июль 2014

2 Часть I Часть I Сахарный диабет, общие понятия, цели лечения Сахарный диабет, общие понятия, цели лечения Взаимное влияние сахарного диабета и беременности Взаимное влияние сахарного диабета и беременности Гестационный сахарный диабет – диагностика (положения Российского консенсуса) Гестационный сахарный диабет – диагностика (положения Российского консенсуса) Часть II Часть II Ведение беременных с сахарным диабетом Ведение беременных с сахарным диабетом Гестационный сахарный диабет послеродовое наблюдение Гестационный сахарный диабет послеродовое наблюдение

3 3 Сахарный диабет –эпидемия XXI века ВОЗ считает сахарный диабет эпидемией неинфекционных заболеваний. ВОЗ считает сахарный диабет эпидемией неинфекционных заболеваний. По прогнозам ВОЗ к 2030 году количество людей, больных сахарным диабетом увеличится до 552 млн. По прогнозам ВОЗ к 2030 году количество людей, больных сахарным диабетом увеличится до 552 млн. 160 млн 552 млн 2006 год 2030 год В России 11,6 млн человек страдают сахарным диабетом Из них всего 28% диагностировано На территории Волгоградской области в 2014 зарегистрировано свыше 70 тысяч пациентов с сахарным диабетом

4 По данным государственного регистра СД в РФ насчитывается свыше 200 тыс. женщин репродуктивного возраста (18- 44), страдающих СД По данным государственного регистра СД в РФ насчитывается свыше 200 тыс. женщин репродуктивного возраста (18- 44), страдающих СД

5 Количество пациентов с сахарным диабетом в Волгоградской области на Зарегистрировано в течение года В том числе в/в Состоит на учете на СД 1 типа СД 2 типа ВСЕГО

6 Количество беременностей у пациенток с сахарным диабетом в Волгоградской области Зарегистрировано беременных в течение года Всего родов Родов с живым плодом СД 1 типа 2011 – – – СД 2 типа 2011 – – – – – – 4 По данным годовых отчетов МУ по эндокринологии

7 Классификация сахарного диабета (ВОЗ 1999 г.) Тип сахарного диабета характеристика Сахарный диабет 1 типа -аутоиммунный -идиопатический Деструкция бета клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности Сахарный диабет 2 типа -с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или -с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё Другие специфические типы сахарного диабета -генетические дефекты функции бета клеток (MODY и др.) -генетические дефекты действия инсулина -эндокринопатии -диабет индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами -инфекции -необычные формы виммунологически опосредованного диабета -другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом Гестационный сахарный диабет Возникает во время беременности

8 Терапевтические цели при лечении сахарного диабета Нормализация уровня гликемии Нормализация уровня гликемии Гликемическая триада Гликемическая триада Глюкоза крови натощак Глюкоза крови после еды (постпрандиально) Гликированный гемоглобин Нв А1 с Индивидуализация целей!

9 Соответствие целевые уровней Нв А1 с и значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы Нв А1 с Глюкоза плазмы натощак/перед едой ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды ммоль/л

10 Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2011 г. ВОЗРАСТ молодой средний Пожилой или ОПЖ

11 В связи с введение индивидуальных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны В связи с введение индивидуальных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны У детей подростков и беременных целевые значения гликемического контроля иные У детей подростков и беременных целевые значения гликемического контроля иные Новое!

12 Целевые значения гликемического контроля во время беременности Глюкоза плазмы натощак/перед едой до 5,5 ммоль/л Глюкоза плазмы натощак/перед едой до 5,5 ммоль/л Глюкоза плазмы через 1 час после еды до 7,2 ммоль/л Глюкоза плазмы через 1 час после еды до 7,2 ммоль/л НвА1 с

13 для беременных с сахарным диабетом Целевые показатели глюкозы крови для беременных с сахарным диабетом До еды 3,3 – 5,0 ммоль/л Через 1 час после еды

14 Комплексная взаимосвязь между двумя состояниями Беременность Диабет Как диабет повлияет на беременность? Как беременность повлияет на диабет? Gabbe S.G., Graves C.R. Obstetrics and Gynecology. Vol 102; Oct

15 Критические периоды беременности 7 день после оплодотворения – имплантация (не происходит при декомпенсированном СД) 7 день после оплодотворения – имплантация (не происходит при декомпенсированном СД) 3-7 недели - формирование внутренних органов эмбриона. 3-7 недели - формирование внутренних органов эмбриона. (для женщин без СД риск врожденных пороков 1-2%, при СД при условиях декомпенсации риск повышается до 3-4%, а при Нв А1 с >8% в этом сроке возрастает до 15-20%) 9-12 недели период формирования плаценты 9-12 недели период формирования плаценты (при гипергликемии в это время из-за закладки большего количества глюкотранспортеров в плаценте даже при нормогликемии в дальнейшем у плода развивается фетопатия) недели – выработка плацентой контринсулярных гормонов недели – выработка плацентой контринсулярных гормонов (необходимость коррекции доз инсулина, иногда каждые 3-4 дня, из-за снижения чувствительности к нему) 38 недель необходимо определение сроков и метода родоразрешения (рост плода закончен, потребность в инсулине не меняется или снижается) 38 недель необходимо определение сроков и метода родоразрешения (рост плода закончен, потребность в инсулине не меняется или снижается) Послеродовый период – Послеродовый период – опасность гипогликемии из-за прекращения контрисулярного влияния плаценты и лактации.

16 Риск развития СД 1 типа у ребенка, рожденного матерью с СД 1 типа в течение жизни Около 2 % - при СД 1 типа у матери Около 2 % - при СД 1 типа у матери Около 30% - при СД 1 типа у обоих родителей Около 30% - при СД 1 типа у обоих родителей Около 6% - при СД 1 типа у отца Около 6% - при СД 1 типа у отца

17 Риск беременности на фоне СД для здоровья матери Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС) Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС) Более частое развитие кетоацидоза, гипогликемий Более частое развитие кетоацидоза, гипогликемий Более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие) Более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)

18 Возможные антенатальные осложнения при предгестационном СД у матери Диабетическая фетопатия – от 76 дня (12 недель) до родов Диабетическая фетопатия – от 76 дня (12 недель) до родов ВПР ВПР Задержка внутриутробного развития плода Задержка внутриутробного развития плода Антенатальная гибель плода Антенатальная гибель плода Хроническая гипоксия Хроническая гипоксия Опережение внутриутробного развития плода Опережение внутриутробного развития плода Отечность тканей (головки и т.д.) Отечность тканей (головки и т.д.) Диспропорция размеров плода Диспропорция размеров плода Многоводие Многоводие Внутриутробное инфицирование Внутриутробное инфицирование

19 Осложнения беременности при сахарном диабете Предгестационный СД Пороки развития Пороки развития Самопроизвольный аборты Самопроизвольный аборты Перинатальная смертность Перинатальная смертность Диабетическая фетопатия Диабетическая фетопатия Прогрессирование поздних осложнений Прогрессирование поздних осложнений Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия и эклампсия Кесарево сечение Кесарево сечение Отдаленные последствия для матери и плода Отдаленные последствия для матери и плода Гестационный СД Перинатальная смертность Перинатальная смертность Диабетическая фетопатия Диабетическая фетопатия Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия и эклампсия Кесарево сечение Кесарево сечение Отдаленные последствия для матери и плода Отдаленные последствия для матери и плода Proceeding of the Forth Intarnetional Workshop – Conference on Gestational Diabetes Mellitus 1998

20 Классификация диабета во время беременности Adapted from the ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2007, Diabetes Care, Volume 30, Supplement 1, January 2007 Gabbe S.G., Graves C.R. Obstetrics and Gynecology. Vol 102; Oct Диабет 1 типа 2 типа ДругойГестационный Сахарный диабет осложняет 3-5% всех беременностей (90% ГСД) Предгестационный сахарный диабет

21 Гестационный СД (ГСД) - нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности. При этом не имеет значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или необходимо назначение инсулина. Не имеет значения также срок беременности, в котором выявлен диабет. Гестационный СД (ГСД) - нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности. При этом не имеет значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или необходимо назначение инсулина. Не имеет значения также срок беременности, в котором выявлен диабет.

22 Особенности углеводного и жирового обмена во время беременности Для беременности характерно снижение гликемии натощак (на 0,5-1,0 ммоль/л) – это обусловлено увеличением объема плазмы, ускорением клиренса глюкозы, повышением потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом, снижением предшественников глюконеогенеза (аланина) ввиду активного переноса аминокислот через плаценту с соответствующим снижением синтеза глюкозы печенью Для беременности характерно снижение гликемии натощак (на 0,5-1,0 ммоль/л) – это обусловлено увеличением объема плазмы, ускорением клиренса глюкозы, повышением потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом, снижением предшественников глюконеогенеза (аланина) ввиду активного переноса аминокислот через плаценту с соответствующим снижением синтеза глюкозы печенью Для восполнения энергетических потребностей матери, в ее организме усиливается липолиз, что ведет к повышению уровней кетоновых тел, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот («феномен быстрого голодания») Для восполнения энергетических потребностей матери, в ее организме усиливается липолиз, что ведет к повышению уровней кетоновых тел, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот («феномен быстрого голодания») Ввиду замедления двигательной активности желудочно- кишечного тракта и быстрого достижения пика всасывания происходит повышение ППГ, в связи с чем у беременных контроль этого показателя рекомендуют проводить через 1 час после еды Ввиду замедления двигательной активности желудочно- кишечного тракта и быстрого достижения пика всасывания происходит повышение ППГ, в связи с чем у беременных контроль этого показателя рекомендуют проводить через 1 час после еды

23 Беременность и обмен веществ Фетоплацентарные гормоны прогестерон, лактоген Повышение потребление пищи Низкий клиренс инсулина Морфологические изменения β-клеток: Гипертрофия Гиперплазия Повышение выброса инсулина в 1 и 2 фазы секреции в 3 раза Высокая активность протеинкиназы С Повышенная секреция инсулина Увеличение массы β- клеток на 10-15%

24 Беременность и обмен веществ Фетоплацентарные гормоны прогестерон, лактоген СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ НА 45-70% Повышение потребление пищи Снижение постпрандиального термогенеза Низкая физическая активность Рост жировой ткани НЭЖК липолиз Материнские гормоны: кортизол эстрогены пролактин

25 Причины развития ГСД Причины развития ГСД Использование ГК β-миметиков Повышенное разрушение инсулина в плаценте (плацентарная инсулиназа) Контринсулярное действие плацентарных гормонов (особенно плацентарного лактогена) Аутоиммунные нарушения Отсутствие резервов функционирования β- клеток поджелудочной железы

26 Распространенность ГСД в % США4% Мексика 6% Австралия 7.2% Англия 1.2% Италия 2.3% Израиль 5.7% Россия %? Центральная Америка и Африка 11-17% Япония 3.1% ЭКО 11.7%

27 Чем обусловлена низкая выявляемость ГСД в России? Отсутствием до 2012 г. четких рекомендаций по скринингу и диагностики ГСД Отсутствием до 2012 г. четких рекомендаций по скринингу и диагностики ГСД Отсутствием адекватного скрининга ГСД: Отсутствием адекватного скрининга ГСД: 1. Не проводится 2. Проводится не правильно Вольной интерпретацияей результатов скрининга Вольной интерпретацияей результатов скрининга

28 Положения ВОЗ/IDF в отношении ГСД ГСД серьезная медико-социальная проблема, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода. ГСД серьезная медико-социальная проблема, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода. ГСД фактор риска развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ у матери и потомства в будущем. ГСД фактор риска развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ у матери и потомства в будущем. Беременность состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Беременность состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико- лабораторной дефиниции. Понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико- лабораторной дефиниции. Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности

29 Исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) гг. HAPO (>23000 беременных женщин) гг. HAPO (>23000 беременных женщин) 2008 г. Пасаден (США) IADPSG предложены новые критерии диагностики ГСД 2008 г. Пасаден (США) IADPSG предложены новые критерии диагностики ГСД гг. США, Япония, Германия, Израиль и др. приняли нвые критерии диагностики ГСД гг. США, Япония, Германия, Израиль и др. приняли нвые критерии диагностики ГСД 2012 г. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» 2012 г. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»

30 Гестационный сахарный диабет - Гестационный сахарный диабет - это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» СД

31 Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5.1 ммоль/л и через 1 час в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) < 10.0 ммоль/л, а через 2 часа 7.8 ммоль/л но < 8.5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы

32 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД ГСД при первичном обращении в перинатальный центр Глюкоза венозной плазмы ммоль/лмг/дл Натощак> 5.1 < 7> 92 < 126 При проведении ПГТТ с 75 г глюкозы Через 1 час> 10.0> 180 Через 2 часа> 8.5> 153

33 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных ммоль/лмг/дл Глюкоза венозной плазмы натощак > 7> 126 Нв А1 с>6,5% Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и прием пищи при наличии симптомов гипергликемии >11,1> 200

34 Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности НЕ ТРЕБУЕТСЯ Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности НЕ ТРЕБУЕТСЯ !!!

35 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c) При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c) В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД1 или СД2 и т.д. В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД1 или СД2 и т.д. Если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, то больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану Если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, то больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану

36 Этапы диагностики нарушения углеводного обмена во время беременности I фаза при первом обращении беременной к врачу любой специальности до 24 нед. беременности: I фаза при первом обращении беременной к врачу любой специальности до 24 нед. беременности: Глюкоза венозной плазмы НАТОЩАК Глюкоза венозной плазмы НАТОЩАК или Нв А1 с или Нв А1 с или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи II фаза нед. беременности – всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности - ПГТТ с 75 г глюкозы II фаза нед. беременности – всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности - ПГТТ с 75 г глюкозы

37 В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии) В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии) Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более поздних сроках может быть опасным для плода! Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более поздних сроках может быть опасным для плода!

38 Факторы высокого риска развития ГСД Ожирение (ИМТ до беременности > 30 кг/м²) Ожирение (ИМТ до беременности > 30 кг/м²) СД 2 типа у родственников 1 степени родства СД 2 типа у родственников 1 степени родства Любые нарушения углеводного обмена (ГСД в предыдущую беременность, НГН, НТГ) в анамнезе Любые нарушения углеводного обмена (ГСД в предыдущую беременность, НГН, НТГ) в анамнезе Глюкозурия во время данной беременности Глюкозурия во время данной беременности

39 ПГТТ не проводится: При раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота) При раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота) При необходимости соблюдения строго постельного режима (тест не проводиться до момента расширения двигательного режима) При необходимости соблюдения строго постельного режима (тест не проводиться до момента расширения двигательного режима) На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания При обострении хронического панкреатита или наличия демпинг синдрома При обострении хронического панкреатита или наличия демпинг синдрома

40 Правила проведения ПГТТ На фоне стандартной диеты в течение последних 3-х дней (не менее 150 г углеводов в день) На фоне стандартной диеты в течение последних 3-х дней (не менее 150 г углеводов в день) Утром натощак (последний прием пищи не менее г углеводов за 8-14 часов до теста, питье простой воды не запрещается) Утром натощак (последний прием пищи не менее г углеводов за 8-14 часов до теста, питье простой воды не запрещается) В процессе проведения теста пациентка должна сидеть В процессе проведения теста пациентка должна сидеть Курение до завершения теста запрещается Курение до завершения теста запрещается Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β- адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β- адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста Измерение уровня гликемии до и через 1 и 2 часа после приема глюкозы (75 г сухого вещества на мл воды, выпить в течение 5 минут) Измерение уровня гликемии до и через 1 и 2 часа после приема глюкозы (75 г сухого вещества на мл воды, выпить в течение 5 минут)

41 Начальный этап ведения и лечения беременных с гестационным сахарным диабетом Наблюдение акушерами гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1-2 недель: Диетотерапия Диетотерапия полное исключение легкоусвояемых углеводов и ограничение жиров, полное исключение легкоусвояемых углеводов и ограничение жиров, равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов Дозированные аэробные физические нагрузки Дозированные аэробные физические нагрузки ходьба не менее 150 мин в неделю, ходьба не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне плавание в бассейне Самоконтроль гликемии, кетонурии, кетонемии утром натощак, АД, массы тела, Самоконтроль гликемии, кетонурии, кетонемии утром натощак, АД, массы тела, Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника

42 Целевые показатели самоконтроля при ГСД Показатель Целевой уровень Глюкоза Результат калиброван по плазме Натощак < 5.1 ммоль/л Перед едой < 5.1 ммоль/л Перед сном < 5.1 ммоль/л В < 5.1 ммоль/л Через 1 час после еды < 7.5 ммоль/л Гипогликемия Нет Кетоновые тела в моче Нет АД< 130/80 мм рт ст

43 Цели перинатального ведения женщин с сахарным диабетом Цели перинатального ведения женщин с сахарным диабетом достижение нормогликемии для предотвращение развития осложнений предотвращение развития осложнений стабилизация имеющихся осложнений стабилизация имеющихся осложнений сохранение беременности до срока не менее, чем 38 недель предотвращение развития акушерских осложнений

44 Приказ 726 от класс IY. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ Сахарный диабет с тяжелой нефропатией Клиренс креатинина < 90 мл/мин Суточная протеинурия 3,0 и > Креатинин крови > 120 мкмоль/л Артериальная гипертензия Сахарный диабет после трансплантации почки Сахарный диабет с прогрессирующей ретинопатией

45 Зачатие нежелательно при: Нв А1 с >7% Нв А1 с >7% Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС Неконтролируемой АГ Неконтролируемой АГ Наличии острых и обострении хронических инфекционно- воспалительных заболеваний Наличии острых и обострении хронических инфекционно- воспалительных заболеваний

46 Ведение беременности у больных СД Питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза Питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза Использование ИКД, ИПД, ультракоротких аналогов инсулина Использование ИКД, ИПД, ультракоротких аналогов инсулина Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 7 раз в сутки Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 7 раз в сутки Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после нед Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после нед

47 ПЕРЕЧЕНЬ ИНСУЛИНОВ НАИБОЛЕЕ ПРИМЕНЯЕМЫХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Инсулины и инсулиновые аналоги Перечень препаратов Начало действия Пик действия Длительность действия Ультракороткого действия (аналоги) Хумалог (лиз Про) Новорапид (аспарт) Апидра (глулизин) Через 5-15 мин Через 1- 2 часа 4-5 часа Короткого действия Хумулин R Актрапид НМ Инсуман рапид Через мин Через 2-4 часа 5-6 часов Средней продолжительности действия Протофан НМ Через 2 часа Через 6-10 часов часов Хумулин Н Инсуман базал Длительного действия (аналоги) Лантус (гларгин) Через 1-2 часа нет До 24 часов Левемир (детемир) часов часа Смеси человеческих инсулинов Хумулин М 30\70 Инсуман комб 25\75 Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов. Смеси аналогов ультракороткого действия Ново Микс 30 Хумулин Микс 25

48 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2011 г. Для детей подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия Для детей подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия Новое!

49 ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СД не ассоциирован с увеличением частоты хромосомных аномалий – амниоцентез, биопсия хориона только по общепринятым показаниям СД не ассоциирован с увеличением частоты хромосомных аномалий – амниоцентез, биопсия хориона только по общепринятым показаниям Диагностическая ценность определения а-фетопротеина в плазме ниже чем обычно Диагностическая ценность определения а-фетопротеина в плазме ниже чем обычно Лучший метод скрининга ВПР у женщин с СД - УЗИ на 20 неделе беременности Лучший метод скрининга ВПР у женщин с СД - УЗИ на 20 неделе беременности

50 ПРЕЭКЛАМСИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СД При отсутствии нефропатии с протеинурией и АГ до беременности – диагностические критерии ПЭ: При отсутствии нефропатии с протеинурией и АГ до беременности – диагностические критерии ПЭ: АД > 140/90 мм рт ст протеинурия >3 г/сут или тромбоцитопения АД > 140/90 мм рт ст протеинурия >3 г/сут или тромбоцитопения Наличие МАУ до беременности существенно повышают риск развития ПЭ Наличие МАУ до беременности существенно повышают риск развития ПЭ При АГ и протеинурии до беременности – диагностические критерии ПЭ: При АГ и протеинурии до беременности – диагностические критерии ПЭ: Тромбоцитопения, прогрессирование АГ и протеинурии Тромбоцитопения, прогрессирование АГ и протеинурии При возникновении протеинурии на ранних сроках беременности – диагностические критерии ПЭ: При возникновении протеинурии на ранних сроках беременности – диагностические критерии ПЭ: Тромбоцитопения или появление АГ Тромбоцитопения или появление АГ

51 Современные подходы: Госпитализация в эндокринологическое отделение по показаниям Госпитализация в эндокринологическое отделение по показаниям Досрочное родоразрешение по показаниям Досрочное родоразрешение по показаниям Отказ от плановой досрочной госпитализации в акушерский стационар (36-37 нед), програмированных родов при компенсации СД - возможны роды через естественные родовые пути в 40 нед Отказ от плановой досрочной госпитализации в акушерский стационар (36-37 нед), програмированных родов при компенсации СД - возможны роды через естественные родовые пути в 40 нед Предварительный план родоразрешения в 38 нед по данным УЗИ Предварительный план родоразрешения в 38 нед по данным УЗИ

52 Показание к кесареву сечению у беременных с ПГСД Общепринятые в акушерстве Общепринятые в акушерстве Наличие выраженных или прогрессирующих осложнение СД и беременности Наличие выраженных или прогрессирующих осложнение СД и беременности Тазовое предлежание плода Тазовое предлежание плода

53 ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ ПРИ СД У МАТЕРИ Утром не вводить ИКД, ИПД уменьшить утреннюю дозу Утром не вводить ИКД, ИПД уменьшить утреннюю дозу Контроль гликемии глюкометром каждый час Контроль гликемии глюкометром каждый час Целевой уровень гликемии 4-6 ммоль/л, при превышении целевых значений коррекционный болюс И КД 1-4 ед Целевой уровень гликемии 4-6 ммоль/л, при превышении целевых значений коррекционный болюс И КД 1-4 ед После отделения последа и восстановления самостоятельного питания восстановление обычной ИТ (суточная потребность уменьшится!) После отделения последа и восстановления самостоятельного питания восстановление обычной ИТ (суточная потребность уменьшится!)

54 Механизм увеличения уровня кетонов Организм больного сахарным диабетом вырабатывает кетоны при недостаточном количестве инсулина и высоком уровне глюкозы в крови, расщепляя при этом жировую ткань как альтернативный источник энергии для организма. В здоровом организме в ответ на голодание также могут образовываться кетоны, но в данном случае нет увеличения уровня глюкозы в крови и уровень кетонов не превышает опасных значений (0,5 ммоль/л).

55 Как контролировать уровень кетонов в крови? 55

56 CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available «Постоянная подкожная инфузия инсулина – наиболее физиологичный ныне существующий метод введения инсулина» Консенсус по использованию помп у детей, одобренный ADA и EASD Консенсус по использованию помп у детей, одобренный ADA и EASD

57 Использование помповой инсулинотерапии не показано: Пациенткам не осуществляющим самоконтроль, не производящим подсчет углеводов в питании, не владеющими навыками коррекции инсулинотерапии Пациенткам не осуществляющим самоконтроль, не производящим подсчет углеводов в питании, не владеющими навыками коррекции инсулинотерапии Пациенткам имеющим значительное снижение зрения, психические нарушения Пациенткам имеющим значительное снижение зрения, психические нарушения При невозможности проведения самоконтроля При невозможности проведения самоконтроля