Общие подходы к диагностике и лечению острого коронарного синдрома. - презентация

1 Общие подходы к диагностике и лечению острого коронарного синдрома

2 Обострения КБС. Определение Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы)

3 Обострения КБС. Клинические варианты (1) Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки Первичная нестабильная стенокардия Нет явных факторов, способствующих появлению/усугублению ишемии миокарда Спазм коронарной артерии потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Вторичная нестабильная стенокардия Есть факторы, способствующие появлению/усугублению ишемии миокарда АД тахиаритмия декомпенсация СН гипертермия анемия гипоксемия Circulation 2000; 102: , с изменениями

4 Обострения КБС. Клинические варианты (2) Тяжесть и время последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда Острая нестабильная стенокардия При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов При минимальной нагрузке или в покое, в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов Появление или менее выраженное утяжеление в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке и в покое не было Подострая нестабильная стенокардия Circulation 2000; 102: , с изменениями Затяжной (>15-20 мин) в покое Подозрение на ИМ

5 P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998 Острый коронарный синдром без ST на ЭКГ Острый коронарный синдром c ST на ЭКГ Патофизиологические основания лечения острых коронарных синдромов нестабильная стенокардия ИМ без ST на ЭКГ ИМ с ST на ЭКГ

6 Особенности ведения больных острым коронарным синдромом без стойких ST на ЭКГ

7 Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие 6-12 ч) Высокий Низкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет нестабильность гемодинамики серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропинина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23:

8 Факторы риска смерти, ИМ или неотложной реваскуляризация миокарда в связи с возобновлением тяжелой стенокардии в ближайшие 2 нед Возраст 65 лет 3 факторов риска ИБС* Стенозы 50% в коронарных артериях Смещение сегмента ST на ЭКГ при поступлении** 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч Использование аспирина в предшествующие 7 сут уровень маркеров некроза миокарда в крови & * семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, диабет, продолжение курения & МВ КФК и/или сердечный тропонин Индекс риска TIMI JAMA 2000; 284: ** 0,05-0,1 мВ 0-2 = низкий риск 3-4 = умеренный риск 5-7 = высокий риск Стратификация риска при ОКС без ST

9 Начальная доза* Длительное применение Класс Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) с клопидогрелом I (А)I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) I (А)I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) , затем (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) I (А)I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) I (А)I (А) Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Кардиология 2004, приложение. Аспирин при ОКС без ST Современные рекомендации * разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, в свечах 300 мг)

10 Класс Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) I (А)I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) I (А)I (А) Американская коллегия торакальных врачей, ОКС без ST (2004 г.) I (А)I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) Может быть рекомендован Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Клопидогрел как альтернатива аспирину при ОКС без ST. Современные рекомендации Клопидогрел (первая доза 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут) при аллергии к аспирину

11 Гепарин при ОКС без ST на ЭКГ ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST сердечный тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Наблюдение 6-12 часов Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина Eur Heart J 2002; 23: Кардиология 2004, приложение.

12 Первое введение в/в болюсно ЕД/кг (макс ЕД) Начало постоянной в/в инфузии ЕД/кг/ч (макс ЕД/ч) Определение АЧТВ через 6 ч после начала введения Изменение дозы в зависимости от достигнутого АЧТВ Измерение АЧТВ через 6 ч после каждого изменения дозы Измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда при 2-х последовательных определениях оно находится в терапевтическом диапазоне: в 1,5-2,5 раза выше нормального (контрольного) для данной лаборатории Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина при ОКС без ST Кардиология 2004, приложение

13 Дозы НМГ при ОКС без ST Препарат Доза Эноксапарин ± в/в болюс 30 мг, затем п/к 1 мг/кг каждые 12 ч Надропарин в/в болюс 86 МЕ/кг, затем п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально МЕ) каждые 12 ч Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при ОКС без подъемов ST... в которых была продемонстрирована их эффективность Российские рекомендации по лечению ОКС без ST (2001, 2004 гг.) Кардиология 2004, приложение

14 Эноксапарин предпочтительнее нефракционированного гепарина для уменьшения частоты ишемических осложнений класс IIa (А) [Американские КК/АС, 2002 г.] класс I (C) [Eвропейское кардиологическое общество, 2005 г.] у больных высокого риска Затяжной приступ в покое

15 Особенности низкомолекулярных гепаринов долго действуют нет полноценного антидота нет доступного способа контроля нужен краткосрочный легко устранимый эффект (за 24 ч до крупной операции, родов) очень раннее ЧКВ (НМГ не изучены) нужен коагулологический контроль за низкомолекулярным гепарином и нет возможности определить анти-Ха активность в крови - клиренс креатинина 150 кг, ИМТ >50 кг/м 2 ) - беременность Нефракционированный гепарин предпочтителен Какой гепарин предпочесть при ОКС без ST?

16 Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без ST. Современные рекомендации Длительность Класс Европейское кардиологическое общество (2002 г.) минимум 9 мес возможно 12 мес I (В)I (В) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца (2002 г.) минимум 1 мес до 9 мес I (А)I (В)I (А)I (В) Российские рекомендации (2004 г.) примерно 1 год- Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 9-12 месI (А)I (А) Европейское кардиологическое общество, ЧКВ (2005 г.) 9-12 месI (В)I (В) Клопидогрел (первая доза 300 мг, затем 75 мг/сут) как можно раньше Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26:

17 Подходы к ведению больных ОКС без ST Коронарная ангиография всем (поголовно) в первые 48 ч (ранний инвазивный) после нескольких дней аспирина и гепарина (отсроченный инвазивный) Коронарная ангиография только по показаниям возобновляющаяся ишемия (спонтанно, в пробах) тяжелые осложнения Реваскуляризация, если есть значимые стенозы (способ зависит от коронарной анатомии) ангиопластика/стент (как правило сразу или в ближайшие сутки) коронарное шунтирование (обычно через несколько дней) Инвазивный Ранний консервативный (избирательный инвазивный) Неинвазивный

18 Антитромботические препараты при раннем инвазивном лечении ОКС без ST Аспирин разжевать мг Клопидогрел если в ближайшие 5-7 суток не будет КШ внутрь 300 мг внутрь 600 мг, если стент в ближайшие часы (?) БГП IIb/IIIa абциксимаб, тирофибан, эптифибатид в/в до, во время и после ЧКВ у больных с тропонином Гепарин в/в НФГ под контролем АЧТВ до процедуры, под контролем АВС во время ЧКВ или эноксапарин, если в ближайшие 24 ч не будет КШ (в США)

19 Эноксапарин при ЧКВ в ранние сроки ОКС без ST Время после последней п/к инъекции эноксапарина 1 мг/кг

20 Нет долго сохраняющихся ST Аспирин разжевать (в/в, в свечах) Клопидогрел 300 внутрь (если в ближайшие 5-7 сут не планируется КШ) Гепарин ( НМГ или НФГ ) Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях Высокий риск Низкий риск Eur Heart J 2002; 23: , с изменениями Наблюдение 6-12 часов Отмена гепарина Нагрузочная проба Продолжить гепарин Коронарография Спонтанная ишемия Тяжелая ишемия Блокаторы ГП IIb/IIIa ЭКГ в 12-ти отведениях

21 Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96, с изменениями ЭКГ в 12-ти отведениях НФГ или эноксапарин (США) клопидогрел* 300 или 600(?) мг блокатор ГП IIb/IIIa при высоком риске: абциксимаб, тирофибан, эптифибатид НФГ или НМГ (надропарин, далтепарин, эноксапарин) клопидогрел* 300 мг рассмотреть блокаторы ГП IIb/IIIa при высоком риске (США): тирофибан, эптифибатид Аспирин , клопидогрел 75 (3-12 месяцев), бета-адреноблокатор Гепарин 2-8 сут или до раннего ЧКВ у больных высокого риска Ранняя инвазивная стратегия (КАГ ЧКВ в первые ч) Консервативная и отсроченная инвазивная стратегия Аспирин разжевать (в/в, в свечах) Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях * если в ближайшие 5-7 сут не планируется КШ Нет долго сохраняющихся ST

22 Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими ST на ЭКГ

23 Начальная доза* Длительное применение Класс Европейское кардиологическое общество, ОКС с ST (2003 г.) I (А)I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ИМ с ST (2004 г.) I (А)I (А) Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) I (А)I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) I (А)I (А) Eur Heart J 2003; 24: Chest 2004; 126: 549S-575S. Eur Heart J 2004; 25: JACC 2004; 44: Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации * разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой (в/в 250 мг, в свечах 300 мг)

24 У больных ИМ с ST было показано, что клопидогрел снижает общею смертность и сумму случаев смерти, рецидива ИМ и инсульта. Есть ли такое преимущество при первичной ангиопластике, не ясно. Одобрены FDA в августе 2006 г. ( Рекомендуемая доза 75 мг/сут в сочетании с аспирином, при выполнении тромболитической терапии и без нее. Клопидогрел можно начинать с нагрузочной дозы (300 мг) и без нее. Новые показания к клопидогрелу

25 Целесообразность тромболитической терапии Определенно нужна Боль (дискомфорт) длительностью до 12 ч в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST 0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса Не нужна, может быть опасна ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или (предположительно) остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ ( гг.) Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44:

26 Догоспитальный тромболизис при ИМ с ST

27 Фибринолитик ДозаЭффективность / Безопасность Гепарин СтрептокиназаВ/в 1,5 млн. за мин АлтеплазаВ/в 90 мин, доза по весу > стрептокиназы, но > внутричерепных кровотечений + ТенектеплазаВ/в 5-10 сек, доза по весу = алтеплазе и < крупных кровотечений + Медикаментозная реканализация коронарной артерии при ИМ с ST

28 НФГ и тромболитическая терапия ИМ c ST Eur Heart J 2003; 24: 28-66; Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ ( гг.) В сочетании с алтеплазой и ее производными должен применяться НФГ в течение ч в дозе, подобранной по весу, с ранней и частой коррекцией дозы в зависимости от АЧТВ. В сочетании со стрептокиназой гепарин не обязателен (optional). В/в болюс 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), поддерживая АЧТВ сек [в 1,5-2 раза выше нормального] с контролем через 3, 6, 12 и 24 ч

29 Подходы к реканализации коронарной артерии при ИМ с ST Первичное (primary) ЧКВ Транспортировка в опытный инвазивный центр Фибринолитик догоспитально Фибринолитик в стационаре Транспортировка в стационар Транспортировка в стационар

30 Инвазивная реканализация коронарной артерии при ИМ с ST Первичное (primary) ЧКВ Транспортировка в опытный инвазивный центр Подготовленное (facilitated) ЧКВ Транспортировка в опытный инвазивный центр Фибринолитик и/или БР IIb/IIIa Спасающее (rescue) ЧКВ Фибринолитик Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда транспортировка в опытный инвазивный центр

31 JACC 2004; 44: Тромболизис Первичное ЧКВ Реперфузионная терапия при ИМ с ST В опытном инвазивном центре с хирургической поддержкой первые 3 ч от симптомов + задержка до раздувания баллона в сравнении с началом введения фибринолитика 60 мин + время от первого контакта с медперсоналом до раздувания баллона >90 мин От двери до иглы

32 ЭКГ в 12-ти отведениях клопидогрел 75 мг 1 р/сут на 2-4 нед ( 300 мг у больных

33 Гепарин при ИМ Предупреждение системных ТЭ у больных риска обширный или передний ИМ мерцательная аритмия тромб в ЛЖ системные ТЭ в анамнезе Предупреждение ТГВ у больных высокого риска До окончания постельного режима переход на непрямые антикоагулянты на 3-6 мес (тромб в полости ЛЖ) или постоянно (МА) изолированный прием аспирина НФГ п/к ЕД 2 р/сут (или 5000 ЕД 3 р/сут) Далтепарин 5000 МЕ п/к 1 р/сут Эноксапарин 40 мг п/к 1 р/сут Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: , Chest 2004; 126 (suppl.): 517S-575S В отдельных случаях (если не вводится по другим причинам)

34 Аспирин Клопидогрел аллергия гиперчувствительность к салицилатам активное кровотечение (язвенное, внутричерепное) активная язва, другой серьезный источник желудочно-кишечного или мочеполового кровотечения геморрагический диатез тяжелая нелеченная артериальная гипертензия (?) тяжелое заболевание печени (?) гиперчувствительность активное кровотечение (язвенное, внутричерепное) геморрагический диатез Противопоказания к антиагрегантам

35 тяжелая тромбоцитопения (

36 Абсолютные Относительные Геморрагический инсульт или инсульте неизвестного характера в анамнезе Ишемический инсульт

37 Абсолютные Относительные Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе Известное злокачественное внутричерепное новообразование Известное структурное церебро- васкулярное заболевание Ишемический инсульт 110 Ишемический инсульт >3 мес Травматичная или длительная (>10 мин) реанимация Крупная операция

38 Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина …Рутинное использование ингибиторов протонного насоса или цитопротективных препаратов при использовании доз аспирина мг/сут не рекомендуется из-за отсутствия рандомизированных исследований, показавших эффективность такого подхода … Eur Heart J 2004; 25: N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2005; 352: Язвенное кровотечение на фоне аспирина

39 Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного синдрома

40 Лечение ОКС. Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90 5 мин Немедленно обратиться за помощью 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных Реперфузия Устранение гипоксемии В/в нитраты при сАД >90 В/в бета- блокаторы

41 Лечение ОКС. Кислород Отдельным больным насыщение артериальной крови O 2

42 C первых суток Длительно Для устранения симптомов Всем без противопоказаний сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия АД ОКС без ST высокого риска целесообразность в/в дискутируется возможно начало с приема внутрь если есть сомнения в переносимости, начать с коротко- действующего препарата первое введение в/в Eur Heart J 2002; 23: ; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: ; Всем без противопоказаний Лечение ОКС. Бета-адреноблокаторы Класс I, доказанность высокая

43 Наличие умеренной сердечной недостаточности в ранние сроки ИМ с ST должно препятствовать раннему внутривенному введению бета-адреноблокаторов, пока она не будет скомпенсирована. Однако это серьезное показание к началу [титрования дозы] бета-адреноблокаторов до выписки. Бета-адреноблокаторы при ИМ с ST Рекомендации Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2004 г.) JACC 2004; 44: Относительные противопоказания к бета-блокаторам умеренная и тяжелая левожелудочковая недостаточность ЧСС

44 Бета-адреноблокаторы при инфаркте миокарда Brit Med J 1999; 318: Lancet 2001; 357: # исследований# больных риска 95% ДИ Пропранолол % 15 – 41% Метопролол % 4 – 34% Тимолол % 23 – 54% Карведилол % 2 – 40% Ацебутолол % 7 – 75% Смертность за 6-48 мес Мета-анализ рандомизированных исследований с длительностью лечения >1 сут Цель лечения – поддерживать ЧСС в 1 мин. При ИМ первоначально как правило применяют невысокие дозы, которые постепенно увеличивают до эффективной или максимально переносимой.

45 C первых суток Длительно Передний ИМ, ФВ

46 Исследование НачалоПрепарат Режим GISSI-3

47 ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений С первых суток на 4-6 нед С 3-16-х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: преходящая или сохраняющаяся СН ФВ 1-3 месяцев после ИМ и не менее 4-5 лет у больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН и известной ФВ

48 Класс IIb = целесообразность малоочевидна Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ, гг. Eur Heart J 2002; 23: ; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: ; Для устранения симптомов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин; среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) затем внутрь при сохранении ишемии Всем в первые ч (и дольше ?) сАД 30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка

49 Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96 ОКС. Практические подходы ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 постельный режим мониторное наблюдение за ЭКГ готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях короткий прицельный анамнез, физикальное обследование O л/мин для насыщения O 2 >90% аспирин [если не дали ранее]: мг разжевать (в/в, в свечах) клопидогрел мг при ОКС без ST - 75 мг при ОКС с ST; 300 мг когда 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение реперфузионное лечение, гепарин (выбор от ST, времени после начала симптомов) возможно бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ и другие Неотложное лечение В ближайшие 10 мин кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО Ro-графия грудной клетки (

50 Лечение основных осложнений острого коронарного синдрома

51 Раннее лечение острой сердечной недостаточности Возбуждение, боль Да Нет Анальгезия, седация Насыщение артериальной крови О 2 >95% Да Нет Дыхательная поддержка Нормальные ЧСС, ритм Да Нет Попытка нормализации Среднее АД >70 мм рт.ст. Вазодилятаторы, мочегонные (при перегрузке жидкостью) Адекватная преднагрузка Адекватный сердечный выброс Введение жидкости Инотропные, постнагрузки Частая повторная оценка Да Нет Да Нет Да Нет

52 Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с ST, 2004 г. с изменениями

53 Острая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией левого желкудочка Кислород/ CPAP Фуросемид ± вазодилататор Оценить необходимость механической поддержки САД >100САД САД 5 и/или норадреналин Нет ответа Хороший ответ Внутрь фуросемид Ингибитор АПФ Механическая поддержка Кардиотоники Рекомендации Европейского кардиологического общества по острой сердечной недостаточности.

54 JAMA 2006; 295: ИМ с ST

55 Современные рекомендации по сердечно-легочной реанимации 2005 Международная согласительная конференция по теории неотложного сердечно-сосудистого лечения и сердечно-легочной реанимации с рекомендациями по лечению Международного единого комитета по реанимации (ILCOR) Даллас, январь 2005 г. Resuscitation 2005; 67: Circulation 2005; 112, приложение III Рекомендации по реанимации 2005 Европейского Совета по реанимации Resuscitation 2005; 67, приложение рекомендации Американской Ассоциации сердца по сердечно-легочной реанимации и неотложному сердечно-сосудистому лечению Circulation 2005; 112, приложение IV

56 Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Eвропейская точка зрения) Искать признаки жизни нормальное дыхание движения кашель 10 сек Не реагирует ? Осторожно встряхнуть за плечи и громко спросить Вы в порядке? повернуть больного на спину запрокинуть голову поднять подбородок выдвинуть нижнюю челюсть убедиться в отсутствии инородного тела во рту Открыть дыхательные пути смотреть на движения гр. клетки слушать звуки дыхания у рта ощущать поток воздуха щекой пульсация на сонных артериях Resuscitation 2005; 67: S39-S86

57 Сдавления грудной клетки. Основа мероприятий руки по центру грудной клетки смещение грудины на 4-5 см (взрослые) частота около 100 в мин (чуть

58 Поддержание основных жизненных функций у взрослых (Eвропейская точка зрения) после 30 сдавлений запрокинуть голову и поднять подбородок 1 и 2 пальцами закрыть нос позволить рту открыться, но продолжать поддерживать подбородок исключить утечку воздуха при вдохе сделать нормальный выдох на протяжении 1 сек ( мл); исключить быстрое и интенсивное вдувание следить за подъемом грудной клетки позволить грудной клетке пассивно опуститься (поддерживать проходимость дыхательных путей) Дыхание рот в рот. Избегать гипервентиляции ! При сдавлениях грудной клетки cоотношение 30:2 Без сдавлений грудной клетки примерно 10 раз в минуту Resuscitation 2005; 67: S39-S86

59 выявить и убрать инородное тело изо рта проверить правильность запрокидывания головы и поднятия подбородка не делать больше двух попыток вдоха перед возобновлением сдавлений грудной клетки Дыхание рот в рот. Грудная клетка не поднимается Дыхание рот в нос – эффективная альтернатива дыханию рот в рот. Поддержание основных жизненных функций у взрослых (Eвропейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

60 Не реагирует ? Открыть дыхательные пути Искать признаки жизни Сердечно-легочная реанимация 30:2 (5 циклов) до присоединения дефибриллятора/монитора Вызвать р еанима- ционную бригаду Оценить ритм Shockable (ФЖ/ЖТ без пульса) Non-shockable (ЭМД/асистолия) 1 разряд Дж бифазный 360 Дж монофазный Немедленно возобновить СЛР 30:2 на 2 мин (5 циклов) 10 сек Во время СЛР устранить обратимые причины проверять позицию и контакт электродов обеспечить в/в доступ и вентиляцию после интубации трахеи обеспечить непрерывные компрессии + вентиляция 10 в мин адреналин; рассмотреть атропин, амиодарон Немедленно возобновить СЛР 30:2 на 2 мин (5 циклов) Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Европейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

61 Отсутствие признаков жизни Только что, при свидетелях, дефибриллятор сразу недоступен, ЖТ/ФЖ на мониторе Прекордиальный удар Без свидетелей Сердечно- легочная реанимация 30:2 Только что, при свидетелях, дефибриллятор доступен, ЖТ/ФЖ на мониторе 1 разряд Дж бифазный 360 Дж монофазный Присоединить дефибриллятор/монитор Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Европейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

62 Венозный доступ Центральная вена перерыв СЛР осложнения Периферический катетер быстрее, проще, безопаснее после введения промыть как минимум 20 мл жидкости + поднять конечность на сек Внутрикостное введение по скорости поступления препаратов сопоставимо с центральной веной возможен анализ газов венозной крови, электролитов, гемоглобина Сразу как только появятся лишние руки Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Европейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

63 Введение препаратов в трахею (адреналин, лидокаин, атропин) при невозможности вводить в вену или внутрикостно оптимальные дозы большинства лекарств неизвестны (адреналин в 3-10 раз выше внутривенной) нет различий при введении в интубационную трубку и непосредственно в бронхи предпочтительно растворять в воде Адреналин 2-3 мг, разведенный как минимум в 10 мл стерильной воды Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Европейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

64 Препараты Адреналин при ФЖ/ЖТ первая доза непосредственно перед 3- м разрядом ЭМД/асистолии первая доза сразу после доступа в вену по 1 мг каждые 3-5 мин (через 1 петлю алгоритма) Атропин при асистолии, ЭМД с редким ритмом (

65 Препараты Лидокаин при недоступности амиодарона болюс 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости повторно 50 мг (максимально 3 мг/кг в течение 1 часа) не использовать, если уже введен амиодарон при введении не прерывать СЛР введение во время быстрого анализа ритма Амиодарон при устойчивой ФЖ/ЖТ непосредственно перед 4-м разрядом болюс 300 мг при устойчивой/возобновляющейся ФЖ/ЖТ еще один болюс 150 мг, затем инфузия 900 мг за 24 часа Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Европейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

66 Препараты Магния сульфат при рефрактерной ФЖ, когда не исключена гипомагниемия (например, применение салуретиков) 8 ммоль = 2 г за 1-2 мин, при необходимости повторно через мин Бикарбонат рутинно во время СЛР (особенно вне стационара) и при восстановлении спонтанного кровообращения не рекомендуется при тяжелой гиперкалиемии, тяжелом метаболическом ацидозе или передозировке трициклических антидепрессантов ввести 50 ммоль; повторно по клиническому состоянию и анализу газов крови (лучше в смешанной венозной крови) при введении не прерывать СЛР введение во время быстрого анализа ритма Расширенные мероприятия по поддержанию жизни (Европейская точка зрения) Resuscitation 2005; 67: S39-S86

67 Подходы к неотложному устранению аритмий избегать сочетания антиаритмиков избегать слишком высоких доз учитывать противопоказания опасаться проаритмического действия, угнетения сократимости миокарда, проводимости и функции синусового узла обеспечить K >4 ммоль/л, Мg >1 ммоль/л не лечить экстрасистолы, асимптомные пробежки неустойчивой тахикардии, ускоренный идиовентрикулярный ритм Лечить больного, а не монитор Антиаритмические препараты наиболее эффективна в восстановлении синусового ритма сравнительно безопасна не позволяет предотвратить возобновление аритмии ЭИТ (кардиоверсия)

68 Алгоритм лечения брадикардии (Европейская точка зрения) Осложнения ? сАД

69 Алгоритм лечения тахикардии с пульсом (Европейская точка зрения) О 2, венозный доступ мониторирование ЭКГ, АД, насыщения О 2 при возможности ЭКГ в 12 отведениях Осложнения ? (редко при ЧСС до 150 в мин) сниженный уровень сознания боль в груди сАД

70 Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (Европейская точка зрения) QRS узкий (

71 QRS узкий (

72 Что не следует рутинно использовать при обострении КБС лидокаин для профилактики желудочковых аритмий соли магния глюкозо-калиевую смесь с инсулином (поляризующая смесь) блокаторы кальциевых каналов в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: JACC 2004; 44: