ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных КСГ Романова Т.Е. - презентация

1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных КСГ Романова Т.Е.

2 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ КСГ «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» (код 192). Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния. В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомияеских областях (голова-шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности – минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

3 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Распределение кодов МКБ10, которые участвуют в формировании группы «Политравма», по анатомияеским областям приведено в следующей таблице. Код анатомия. области Анатоми-ческая область Коды МКБ 10 Т1Голова, шея S02.0, S02.1, S04.0, S05.7, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S07.0, S07.1, S07.8, S09.0, S11.0, S11.1, S11.2, S11.7, S15.0, S15.1, S15.2, S15.3, S15.7, S15.8, S15.9, S17.0, S17.8, S18 Т2Позвоночник S12.0, S12.9, S13.0, S13.1, S13.3, S14.0, S14.3, S22.0, S 22.1, S23.0, S23.1, S24.0, S32.0, S32.1, S33.0, S33.1, S33.2, S33.4, S34.0, S34.3, S34.4 Т3Груднаяклетка S22.2, S22.4, S22.5, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S27.0, S27.1, S27.2, S27.4, S27.5, S27.6, S27.8, S28.0, S28.1 Т4Живот S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8, S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.8, S36.9, S37.0, S38.1, S38.3 Т5Таз S32.3, S32.4, S32.5, S36.6, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37.8, S38.0, S38.1, S38.2 Т6Конечности S42.2, S42.3, S42.4, S42.8, S45.0, S45.1, S45.2, S45.7, S45.8, S47, S48.0, S48.1, S48.9, S52.7, S55.0, S55.1, S55.7, S55.8, S57.0, S57.8, S57.9, S58.0, S58.1, S58.9, S68.4, S71.7, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S75.0, S75.1, S75.2, S75.7, S75.8, S77.0, S77.1, S77.2, S78.0, S78.1, S78.9, S79.7, S82.1, S82.2, S82.3, S82.7, S85.0, S85.1, S85.5, S85.7, S87.0, S87.8, S88.0, S88.1, S88.9, S95.7, S95.8, S95.9, S97.0, S97.8S98.0 Т7 Множест-венная травма S02.7, S12.7, S32.7, S22.1, S27.7, S29.7, S31.7, S32.7, S36.7, S39.6, S39.7, S37.7, S42.7, S49.7, T01.1, T01.8, T01.9, T02.0, T02.1, T02.2, T02.3, T02.4, T02.5, T02.6, T02.7, T02.8, T02.9, T04.0, T04.1, T04.2, T04.3, T04.4, T04.7, T04.8, T04.9, T05.0, T05.1, T05.2, T05.3, T05.4, T05.5, T05.6, T05.8, T05.9, T06.0, T06.1, T06.2, T06.3, T06.4, T06.5, T06.8, T07

4 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования группы: В этом алгоритме, Т1-Т7 коды анатомияеской области. Комбинация кодов определяющих политравму (Т1-Т6) должна быть из разных анатомияеских областей.

5 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Группы, формируемые с учетом возраста КСГ «Детская хирургия в период новорожденности» (код 44) Алгоритм формирования группы: Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз.

6 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ КСГ «Детская хирургия в период новорожденности» (код 44) Для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

7 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ КСГ «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций» (код 92). Дополнительный критерий отнесения: возраст. Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры: Код услуги Наименование услуги A Высокочастотная искусственная вентиляция легких A Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких Для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

8 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования группы:

9 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ С учетом возраста формируются следующие КСГ: КСГНаименование КСГ 34Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети 35Химиотерапия при остром лейкозе, дети 36 Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети 37Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1) 38Операции на мужских половых органах, дети (уровень 2) 39Операции на мужских половых органах, дети (уровень 3) 40Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1) 41Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 2) 42Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3) 43Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 4) 45Аппендэктомия, дети 46Операции по поводу грыж, дети (уровень 1) Во всех перечисленных выше случаях дополнительным критерием группировки является возраст – менее 18 лет.

10 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ КСГНаименование КСГ 47Операции по поводу грыж, дети (уровень 2) 48Сахарный диабет, дети 49Другие болезни эндокринной системы, дети 51Кишечные инфекции, дети 55Сепсис, дети 57Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети 68Воспалительные заболевания ЦНС, дети 145Нарушения всасывания, дети 146Другие болезни органов пищеварения, дети 147Системные поражения соединительной ткани у детей 148Врожденные аномалии головного и спинного мозга, дети 149Эпилепсия, судороги, дети С учетом возраста формируются следующие КСГ: Во всех перечисленных выше случаях дополнительным критерием группировки является возраст – менее 18 лет.

11 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Универсальный алгоритм формирования группы с учетом возраста:

12 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Группы, формируемые с учетом пола Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ: КСГНаименование КСГ 8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 16Операции на женских половых органах (уровень 4) 191 Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм 202 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов 209Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4) Дополнительный критерий отнесения: пол (мужской, женский)

13 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования групп с учетом пола:

14 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования групп с учетом пола:

15 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля. Ряд услуг, представляющих собой акушерские операции, не используется в группировке, это следующие услуги: Код услуги Наименование услуги A Расширение шеечного канала A Наложение акушерских щипцов A Вакуум-экстракция плода A Экстракция плода за тазовый конец A Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову) A Поворот плода за ножку A Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода A Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch) A Наложение клемм по Бакшееву A Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе A Установка внутриматочного баллона A Ручное отделение плаценты и выделение последа

16 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Проведение операций при родоразрешении или искусственном аборте уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующих КСГ. При сочетании кодов МКБ10 О04 Медицинский аборт и услуг A и A возможно отнесение случая к одной из двух КСГ: КСГНаименование КСГ 9Беременность, закончившаяся абортивным исходом 11Искусственное прерывание беременности (аборт) В таких случаях дифференцирующим признаком и дополнительным классификационным критерием является длительность пребывания больной. При длительности пребывания менее 3 дней случай относится к КСГ 11, при длительности пребывания 3 дня и более – к КСГ 9. Коды О03 «Самопроизвольный аборт», О05 «Другие виды аборта», О06 «Аборт неуточненный» даже при оказании услуг A и A определяют отнесение случая к КСГ 9.

17 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования групп с учетом акушерско- гинекологического профиля:

18 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения Отнесение к КСГ 59 и КСГ 61 производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. КСГНаименование КСГ 59 Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография 61 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10. При этом оплата случая по КСГ (код 59) производится при условии выполнения объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных соответствующими стандартами оказания медицинской помощи пациентам с диагнозами: I20.1, I20.8, I20.9, I25, а не только выполнение услуги коронарографии.

19 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии случай относится к КСГ «Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией» (код 77). Если тромболитическая терапия не применялась, - к КСГ «Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии» (код 78). КСГ Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения» (код 159) предназначена для оплаты случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения, в том числе коронарография. Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

20 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Алгоритм формирования группы :

21 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. Химиотерапия КСГ (код 35, 36, ) Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «С» и кодов Номенклатуры (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения): Код услуги Наименование услуги A Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей A Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых

22 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. КСГ «Лучевая терапия» (код 111, 112, 113) Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице «Номенклатура»

23 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. Хирургическая онкология Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации конкретных диагнозов из класса С и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

24 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ КСГНаименование КСГ 102Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 103Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 104Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 105Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 106Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3) 114Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1) 115Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2) 116Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1) 117Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2) 118Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы 120Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии) 121Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков 122Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка 123Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости 125Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях 126Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1) 127Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2) 128Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) 129Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2) К таким КСГ относятся:

25 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей. Хирургическая онкология Отнесение к КСГ «Мастэктомия» (код 119) производится по коду оперативного вмешательства вне зависимости от диагноза (исходя из того, что подавляющее большинство подобных вмешательств выполняется при злокачественных новообразованиях молочной железы). С целью упрощения классификации «Группировщик» в этой части предусмотрена возможность комбинации кодов диагнозов класса С, относящихся к злокачественным новообразованиям определенной локализации, с операциями, выполняющимися в соответствующей анатомияеской области или на соответствующих органах.

26 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения» (код 124). Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций за счет средств ОМС, а не в отделения паллиативной терапии.

27 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования» (код 181). Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

28 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Почечная недостаточность, диализ» (код 98). Отнесение случая к группе КСГ «Почечная недостаточность, диализ» (код 98) осуществляется на основании сочетания диагноза и кода выполненной услуги А «Гемодиализ» или А «Перитонеальный диализ» (процедура гемодиафильтрации рассматривается в целях оплаты аналогично гемодиализу). Данная группа предназначена для комплексного лечения пациентов, страдающих почечной недостаточностью (острой или хронической) и нуждающихся в проведении диализа. При этом кроме процедур диализа осуществляется комплексное лечение, направленное на коррекцию и профилактику осложнений диализа у данных пациентов.

29 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Применение КСГ «Почечная недостаточность, диализ» (код 98). Случаи лечения, предъявленные для оплаты с использованием группы КСГ 98, подлежат проведению экспертизы качества медицинской помощи, в ходе которой необходимо оценивать объём лечения, направленного на профилактику осложнений и лечения сопутствующей патологии, помимо процедур диализа. Учитывая, что лечение пациентов терминальной стадии ХПН осуществляется пожизненно, к законченному случаю в данной ситуации относится лечение в течение одного месяца. При лечении пациента с ХПН, нуждающегося в проведении хронического диализа, и госпитализированного по поводу другой хирургической или терапевтической патологии, не обусловленной ХПН, к оплате предъявляется КСГ по основному диагнозу или Номенклатуре и КСГ «Гемодиализ» (код 99). Учёт количества случаев ведётся раздельно.

30 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Спасибо за внимание!