2014 год Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Качер Ольга Вениаминовна Начальник Управления организации ОМС ТФОМС. - презентация

1 2014 год Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Качер Ольга Вениаминовна Начальник Управления организации ОМС ТФОМС МО

2 Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

3 Страхователи Застрахованные лица Работодатели Орган исполнительной власти субъекта РФ За работающее население За неработающее население Страховые взносы Основной страховщик по ОМС в рамках базовой программы ОМС Работающие Неработающие Федеральный фонд ОМС

4 Статья 10. Застрахованные лица Застрахованными лицами являются : граждане Российской Федерации Иностранные граждане и лица без гражданства лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом " О беженцах " постоянно проживающие в Российской Федерации временно проживающие в Российской Федерации за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115- ФЗ " О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации "

5 Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор и замену страховой медицинской организации выбор медицинской организации и врача и т.д. Застрахованные лица обязаны: предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи и т.д.

6 1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. 2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования

7

8

9

10 Статья 51. Заключительные положения

11 территориальные фонды страховые медицинские организации медицинские организации

12 Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок подачи уведомления и перечень содержащихся в нем сведений установлены разделом VI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от н.

13 Образец уведомления (Приложение 7 к Методическим указаниям ФОМС от /30-1/н)

14 К уведомлению о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляются копии следующих документов: Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц ( для медицинских организаций ). Срок действия выписки из ЕГРЮЛ должен составлять не более 30 дней со дня ее выдачи ; Лицензия на осуществление медицинской деятельности ( копии всех действующих лицензий, со всеми приложениями на осуществления медицинской деятельности на дату подачи уведомления ); Уведомление Территориального органа Федеральной службы государственной статистики ; Копии документов должны быть заверены подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации.

15 ТФОМС МО 1) ООО "СМК РЕСО-Мед" 2) ЗАО "СМК "МиБ" 3) ОАО "РОСНО-МС" 4) ОАО "МСК "Урал Сиб" 5) ЗАО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 6) ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 7) ЗАО "МАКС-М" 8) ООО "МСК "МЕДСТРАХ" 9) ООО «Росгосстрах-Медицина» 370 Медицинских организаций

16 1) Муниципальные медицинские организации – 227 (61,6%) 2) Государственные медицинские организации Московской области – 27 (7,3%) 3) Медицинские организации Федерального подчинения – 56 (15,1%) 4) Медицинские организации других министерств и ведомств – 18 (4,9%) 5) Частные медицинские организации – 42 (11,1%) Всего медицинских организаций (юридических лиц) - 370

17 17 Договоры в сфере обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации ТФОМС МО медицинские организации Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1030 н) Договор о финансовом обеспечении ОМС (приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355 н) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в другом субъекте РФ) (приказ ТФОМС МО от )

18 Программа ОМС - составная часть Программы государственных гарантий Постановление Правительства РФ от О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов Постановление Правительства Московской области от /46 О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов Письмо МЗРФ от /10/ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов 2014 год

19 СОСТАВ КОМИССИИ УТВЕРЖДЕН ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ /4 «О КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» (В РЕД. ПОСТАНОВЛЕНИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА МО ОТ N 1322/39, ОТ N 249/14) Формирование Московской областной программы ОМС осуществляется Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС Часть 9 Статьи ФЗ Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

20 В Программу ОМС Московской области на 2015 год сверх базовой программы будет включена медпомощь, оказываемая при:

21 Нормативные правовые документы в сфере обязательного медицинского страхования Федеральный закон от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Федеральный закон от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Правила ОМС, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приказ от н), зарегистрированные Минюстом России; Типовые договоры о финансовом обеспечении системы ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, зарегистрированные в Минюстом России; Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ (с 2013 года утверждается на три года); Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (постановление Правительства МО); Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС; Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной по Московской областной программе ОМС; Нормативные документы Правительства РФ, Правительства МО, Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения МО, Федерального фонда ОМС и ТФОМС МО.

22