План Понятие блокады сердца Классификация блокад сердца Классификация блокад сердца по МКБ 10 Атриовентрикулярные блокады. Классификация и ЭКГ-признаки. - презентация

1

2 План Понятие блокады сердца Классификация блокад сердца Классификация блокад сердца по МКБ 10 Атриовентрикулярные блокады. Классификация и ЭКГ-признаки Блокады ножек пучка Гисса. Классификация и ЭКГ- признаки Клиника Диагностика Лечение Экспертиза временной нетрудоспособности Профилактика

3 Блокады сердца - это нарушения в сердечной деятельности, которые связаны с замедленным или прекращённым проведением импульса через проводящую систему сердца. Блокады сердца происходят практически от любого поражения сердечной мышцы, как например: стенокардия, миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, гипертрофия отделов сердца, повышенные нагрузки сердечной мышцы (к примеру, у спортсменов), а также от передозировки или неправильного применения некоторых лекарственных препаратов. Возникновение блокады сердца может также вызывать наследственная предрасположенность или нарушенное внутриутробное развитие сердца.

4 Классификация блокад сердца По степени развитости выделяют блокады сердца: I степени, когда импульсы проходят с ощутимым запозданием; II степени – неполная блокада, когда часть импульсов совсем не проводится; III степени – полная блокада, когда не проводятся все импульсы. Полная блокада проведения импульсов к желудочкам (называется полной поперечной блокадой) характеризуется снижением частоты их сокращений вплоть до 30 раз за минуту и даже ниже (при нормальной частоте около 70 сокращений у взрослого в спокойном состоянии за минуту). При интервале между сокращениями в несколько секунд может возникнуть «сердечный обморок» - потеря сознания, побледнение, также возможны судороги, чем опасны блокады сердца. В результате симптомов такого приступа, может случиться летальный исход. Блокады сердца любой степени могут быть как стойкими (существующими постоянно), так и преходящими (возникающими лишь в определённые моменты).

5 Сердечные блокады бывают: предсердного (синоатриального) вида, когда нервный импульс замедляется в области мышц предсердия предсердно-желудочкового вида, когда замедление вызвано нарушением работы в предсердно- желудочковом узле внутрижелудочкового вида – импульс замедляется в области пучка Гиса, а также его ножек.

6 Классификация блокад сердца по МКБ 10 I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка Гиса I44.0Предсердно-желудочковая блокада первой степени I44.1Предсердно-желудочковая блокада второй степени I44.2Предсердно-желудочковая блокада полная I44.3Другая и неуточнённая предсердно- желудочковая блокада I44.4Блокада передней ветви левой ножки пучка I44.5Блокада задней ветви левой ножки пучка I44.6Другие и неуточненные блокады пучка I44.7Блокада левой ножки пучка неуточнённая

7 I45 Другие нарушения проводимости I45.0Блокада правой ножки пучка I45.1Другая и неуточнённая блокада правой ножки пучка I45.2Двухпучковая блокада I45.3Трёхпучковая блокада I45.4Неспецифическая внутрижелудочковая блокада I45.5Другая уточнённая блокада сердца I45.6Синдром преждевременного возбуждения I45.8Другие уточнённые нарушения проводимости I45.9Нарушение проводимости неуточнённое

8 Атриовенрикулярные блокады. Классификация и ЭКГ-признаки AV-блокады характеризуются задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через AV узел, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные и полные, а также преходящие и постоянные.

9 1. Частичная Av-блокада 1 степени. Характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который более 0.2 с. В большинстве случаев интервал PQ составляет с и является постоянным во всех комплексах. Так как распространение импульса по предсердиям не нарушено, зубец P и комплекс QRS не изменены. Расстояния Р - Р ( R - R ) одинаковы, если нет синусовой аритмии. При большом удлинении PQ зубец Р может наслаиваться на предыдущий желудочковый комплекс и быть плохо заметным.

10 У больного Щ, 23 лет, после перенесённой ангины была записана ЭКГ, на которой обнаружены признаки AV-блокады 1 степени. Интервал PQ = 0.38, постоянный во всех комплексах. ЧСС = 60 в 1 мин. Назначены салицилаты. Через неделю интервал PQ уменьшился до 0.22 с.

11 AV-блокада 1 степени является самым частым нарушением AV проводимости и регистрируется у практически здоровых людей, особенно в пожилом возрасте, однако в основном наблюдается при поражении мышцы сердца - кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца, передозировке сердечных гликозидов.

12 2. Частичная AV-блокада II степени При такой блокаде наблюдаются более глубокие нарушения проводимости и не все импульсы проводятся к желудочкам. Количество предсердных зубцов при этом превышает количество желудочковых комплексов. Выделяются 4 типа AV-блокады II степени. 1. Частичная AV блокада II степени с периодами Венкебаха (первый тип Мёбитца). 2. Частичная блокада II степени 2 типа (второй тип Мёбитца). 3. Частичная блокада II степени 2:1. 4. Прогрессирующая AV-блокада.

13 1. Частичная блокада II степени 1 типа (с периодами Венкебаха). Связана с удлинением абсолютного и относительного рефрактерного периода в AV соединении. При такой блокаде проводимость в AV узле прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению до тех пор, пока AV соединение становится не в состоянии провести очередной импульс к желудочкам. Это приводит к периодическому выпадению сокращений желудочков. Во время длительной паузы проводимость в узле восстанавливается, после чего весь цикл повторяется. На ЭКГ это проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ от комплекса к комплексу, затем регистрируется только зубец Р, а желудочковый комплекс QRS выпадает. В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха). Так как выпадение желудочковых комплексов закономерно, то наблюдается AV-блокада с соотношение 3:2, 4:3 и т.д. (отмечают в числителе число предсердных комплексов, а в знаменателе число желудочковых комплексов). Во время выпадения желудочковых комплексов могут быть выскакивающие сокращения.

14 Случай летняя женщина обратилась к врачу в связи с чувством замирания, кратковременного лёгкого головокружения. На ЭКГ найдена частичная атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Венкебаха (4:3). После выпадения PQ = 0.24 c, затем 0.36, затем 0.42, затем следует только зубец Р, а желудочковый комплекс выпадает (период Венкебаха), и всё повторяется с начала.

15 Случай 2. Больной 52 лет. Страдает ИБС, гипертензией. Принимает бета-адреноблокаторы. На контрольной ЭКГ зарегистрирована AV-блокада II степени 1 типа (Венкебаха). Как видно на ЭКГ, в период выпадения появляются атриовентрикулярные выскакивающие сокращения (Е). Стрелкой помечены зубцы Р.

16 Еще один случай атриовентрикулярной блокады II степени 1 типа с периодами Венкебаха и выскакивающими атриовентрикулярными сокращениями в длинную диастолическую паузу.

17 Нередко такая блокада возникает при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средств, при инфаркте миокарда.

18 2. Частичная AV-блокада II степени 2 типа (второй тип Мёбитца). Для неё характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинён или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным (каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим. Диагностика таких случаев иногда затрудняется наслоением выскакивающих сокращений, экстрасистол.

19 Случай 1. Больной С, 62 лет. ИБС: кардиосклероз, недостаточность кровообращения 2 а. Заметил перебои сердца. На ЭКГ AV-блокада II степени 2 типа Мёбитца: нет закономерных колебаний PQ. Cоотношение Р и QRS 3:2.

20 Случай 2. Больной П, 54 лет. Болеет ИБС. Заметил перебои сердца. На ЭКГ неполная атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа Мёбитца в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса. В синусовых циклах PQ нормальный и не изменяется, как бывает при 1 типе Венкебаха. Выпадения желудочкового комплекса не всегда ритмичны, уширены (QRS = 0.2).

21 AV-блокада Мёбитца всегда указывает на глубокие нарушения в мышце сердца, она нередко переходит в полную блокаду.

22 3. Частичная блокада II степени 2:1. При этом типе блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые 2 зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. При отсутствии синусовой аритмии расстояния Р - Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие. Развивается брадикардия. Такая блокада обычно бывает при тяжелых поражениях сердца.

23 У больного 46 лет, страдающего миокардиопатией, развилась атриовентрикулярная блокада II степени 2:1 На ЭКГ чётко видно, что на 2 предсердных импульса приходится лишь один желудочковый. Ритм предсердий = 86, ритм желудочков = 43.

24 4. Прогрессирующая AV-блокада. При такой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются 2 и более желудочковых сокращений подряд (3:1, 4:1, 5:1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично. У больного могут появляться приступы Адамса-Стокса-Морганьи.

25 Полная поперечная блокада (AV- блокада III степени). При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развиться выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой. На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами Р и комплексами QRS. Полная блокада нередко сочетается с блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолией.

26 Случай 1. У 68-летнего мужчины ухудшилось самочувствие, появились одышка, обмороки. Заметил редкий пульс. На ЭКГ полная поперечная атриовентрикулярная блокада (AV-блокада III степени). Видна полная диссоциация между зубцами Р и желудочковыми комплексами QRS. Ритм предсердий = 124. Ритм желудочков = 38. Сделана операция: вшит искусственный водитель ритма.

27 Случай 2. У 72-летнего мужчины появились приступы потери сознания, иногда сопровождавшиеся судорогами. На ЭКГ найдена полная AV-блокада (плёнка А). Видна полная диссоциация между зубцами Р и комплексами QRS. Ритм предсердий = 100, ритм желудочков = 30 в 1 минуту. Приступы расценены как приступы Адамса-Стокса-Морганьи. Сделана операция: вшит искусственный водитель ритма. После операции ритм желудочков = 74 в 1 минуту (плёнка Б). Приступы прекратились.

28 Блокады ножек пучка Гиса. Классификация и ЭКГ-признаки ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ 1. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Продолжительность комплекса QRS 0,09-0,11 с. В отведениях I, aVL, V5, V6 имеется терминальный зубец S. В отведениях V1, V2 комплекс QRS типа rSr или rSR.

29 При удлинении интервала PQ (более 300 мс) и наличии тахикардии систола предсердий может происходить ещё при закрытых атриовентрикулярных клапанах, что приводит к недостаточному наполнению желудочков кровью и появлению симптомов СН. При осмотре у этих больных отмечается выраженная пульсация шейных вен. Предсердно-желудочковая блокада I степени с интервалом P-Q, превышающим 300 мс, может быть причиной развития синдрома "псевдокардиостимулятора", вызванного тем, что систола предсердий возникает в позднюю фазу систолы желудочков, что приводит к повышению давления в левом предсердии и лёгочных капиллярах.

30 Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Вид комплексов PQRST в каждом из 12 отведений ЭКГ. 1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с. 2. В отведениях V1, V2 желудочковые комплексы типа rSR или rsR имеют М- образный вид. 3. В отведениях V5, V6, I, aVL регистрируется уширенный, нередко зазубренный зубец S. 4. В отведении V1 (реже в III) наличие депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т. 5. Время внутреннего отклонения в V1 не менее 0,06 с.

31 2. Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с. Резкое отклонение электрической оси сердца влево – угол α Комплекс QRS в отведениях I, aVR типа qR; в отведениях III, aVF типа rS.

32 3. Блокада задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо – угол α Комплекс QRS в отведениях I, aVL типа rS; в отведениях III, aVF типа qR.

33 ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ 1. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с. В отведениях I, aVL, V5, V6 высокие, уширенные, иногда расщепленные зубцы R (зубец Q в V6 отсутствует). Сегмент ST в этих отведениях на изолинии или ниже её, зубец Т сглажен или инвертирован. В отведениях III, aVF, V1, V2 уширены и углублены комплексы типа QS или rS. Сегмент ST на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный.

34 Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Вид комплексов PQRST в каждом из 12 отведений ЭКГ. 1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с. 2. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5, V6, I и aVL. 3. В отведениях V1, V2, III и aVF комплексы типа rS, QS. 4. Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS. 5. Время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 больше 0,06 с. 6. Переходная зона смещена к левым грудным отведениям.

35 2. Сочетание полной блокады правой ножки и блокады передне-верхнего разветвления левой ножки Признаки блокады правой ножки в грудных отведениях. Резкое отклонение электрической оси сердца влево.

36 3. Сочетание полной блокады правой ножки и блокады задненижнего разветвления левой ножки Признаки блокады правой ножки преимущественно в правых грудных отведениях. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α1200).

37 ТРЁХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передне-верхнего и задне-нижнего разветвления левой ножки Наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I, II или III степени. Электрокардиографические признаки блокады двух ветвей пучка Гиса.

38 Клиника Блокады сердца протекают бессимптомно или проявляются головокружением обмороками чувством нерегулярной сердечной деятельности

39 Диагностика Электрокардиограмма покажет сокращения сердца лишь в момент проведения исследования, а блокада сердца может возникать периодически. Для того, чтобы выявить переходящую блокаду, применяют тредмилл-тест и холтеровское мониторирование. Помимо этого, для подтверждения диагноза врач- кардиолог может назначить эхокардиографию.

40 Лечение Лечение нарушений проводимости представляет собою сложную задачу. Лекарственная терапия, в основном, должна быть направлена на ликвидацию причины, вызвавшей блокаду (противоревматические средства, лечение сифилиса, ишемической болезни сердца, атеросклероза). При острых инфекционных заболеваниях блокада может прекратиться без терапевтического воздействия. Нарушения проводимости в результате выраженных морфологических изменений неустранимы (это особенно часто наблюдается при внутрижелудочковой блокаде).

41 Лекарственные средства, предложенные для лечения нарушений проводимости, хотя и разнообразны, но в общем недостаточно эффективны. Нередко применяется атропин с целью воздействия на блуждающий нерв, в некоторых случаях может наблюдаться улучшение проводимости, однако это встречается нечасто. Иногда на фоне замедленного желудочкового ритма атропин и другие препараты белладонны могут увеличить склонность к эктопическим аритмиям. Применяются также адреналин, изадрин, изупрел (изопротеренол) по 0,005- 0,01 г сублингвально. Последний является особенно мощным стимулятором бета-адренорецепторов. Он учащает сердечные сокращения и увеличивает их силу, чем и обусловлен его эффект при нарушении атриовентрикулярной проводимости, возможно, играет роль и его влияние на коронарный кровоток. С целью воздействия на бета-адренорецепторы применяется также эфедрин (0,025 г 2-3 раза в день) или алупент (0,01 г 6-8 раз в день). Вводят также натрия лактат (200 мл 10% раствора внутривенно- капельно), который повышает возбудимость миокарда и благоприятно влияет на содержание ионов Na+, K+, и натрия гидрокарбонат (60-70 мл 7,5% раствора).

42 Целесообразно введение дихлотиазида, поскольку он уменьшает содержание калия в организме. Известно, что гиперкалиемия и ацидоз вызывают нарушения атриовентрикулярной проводимости, поэтому улучшение последней может быть достигнуто снижением уровня калия в плазме крови и устранением ацидоза (В. М. Боголюбов). Этим, видимо, обусловлено терапевтическое действие дихлотиазида, солей натрия и кртикостероидов. Последние эффективны при нарушениях проводимости, обусловленных активным ревматическим кардитом, и в некоторых случаях при инфаркте миокарда, когда блокада обусловлена перифокальным воспалительным отеком. Антиаритмические средства (хинидин, новокаинамид, аймалин, бета- адреноблокаторы) противопоказаны. При приступе Морганьи - Адамса - Стокса рекомендуется применение указанных средств в порядке неотложной помощи, иногда приходится проводить реанимационные мероприятия (массаж сердца, искусственное дыхание и др.). При частых приступах Морганьи - Адамса - Стокса применяется электрокардиостимуляция, которая проводится в хирургическом стационаре. Постоянная электрическая стимуляция сердца во многих случаях является единственным методом реанимационной терапии.

43 Экспертиза временной нетрудоспособности МСЭ ПРИ НСР ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ: тяжестью нарушений ритма; характером заболевания, явившегося причиной нарушений ритма; наличием противопоказанных условий труда; характером лечения (медикаментозный, хирургический).

44 Тяжесть нарушений сердечного ритма определяется: частотой их возникновения (пароксизмальной формы); длительностью (пароксизмальной формы); состоянием гемодинамики; фактическими и вероятными осложнениями: сердечной недостаточностью (острой и хронической); острой коронарной недостаточностью или прогрессирующей хронической; острой цереброваскулярной недостаточностью или прогрессирующей хронической; тромбоэмболическими осложнениями; синкопальными состояниями или внезапной смертью.

45 Противопоказанные условия труда: 1. Условия труда, противопоказанные при основном заболевании, явившемся причиной НСР и проводимости (ИБС, ревматизм и другие). 2. Наличие или риск возникновения желудочковых аритмий и асистолии: работа, представляющая опасность для окружающих и больного в случае внезапного её прекращения (шофёр, лётчик, диспетчер железной дороги и аэрофлота, работа на высоте и в экстремальных условиях). В большинстве случаев НСР трудоспособность больных определяется основным заболеванием, явившимся их причиной. Трудности МСЭ, как правило, чаще возникают, когда единственным проявлением патологического процесса является нарушение ритма и проводимости. Трудоспособные: 1. Незначимые (лёгкой степени) нарушения ритма. 2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.

46 Трудоспособность снижена (ограниченно трудоспособны - инвалидность III группы): 1. Тяжёлая степень нарушения ритма. Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжёлой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти. Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС). Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная AV-блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врождённая постоянная AV-блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; AV-блокада II степени (Мёбитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибрадикардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW- синдром.

47 Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными ЭКС: 1. Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при: - наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.); - нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 68 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии; - наличии признаков начальной стадии СН; - нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции. 2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста: - наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объёма, квалификации или изменением профессии; - неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно- сосудистой системы; - наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения; - абсолютная зависимость больного от ПЭКС; - ухудшение течения основного заболевания. 3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

48 Необходимый минимум исследования при направлении больного на МСЭ. результаты исследования степени зависимости больного от ЭКС; ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность 75 Вт); суточное мониторирование (по показаниям); интегральная реография или ЭхоКГ; рентгенография грудной клетки; консультация психотерапевта.

49 Противопоказанные условия труда (абсолютные): 1. Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля. 2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов. 3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок. 4. Работа в условиях выраженной вибрации. 5. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела. 6. Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения её больным.

50 Трудоспособными следует считать больных при эффективном лечении методом постоянной ЭКС: исчезновение ранее имевшихся ПСР и проводимости, значительное или полное регрессирование явлений СН, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. В результате у таких больных через 1,52 месяца улучшается качество жизни, устанавливается нормальная психологическая реакция, достигается необходимый уровень физической активности и они могут возобновить свою профессиональную деятельность в профессиях умственного или лёгкого физического труда. Необходимым условием восстановления трудоспособности является независимость больного от ПЭКС: возникновение собственного ритма сердца после подавления ЭКС.

51 Критерии инвалидности III группа: после операции отмечается улучшение общего состояния больных, однако у них имеется: а) положительная ВЭМ-проба; б) умеренные нарушения системы кровообращения; в) наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию ЭКС с изменениями личности; г) необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объёма производственной деятельности, квалификации или изменением профессии. II группа: неэффективность оперативного лечения методом ПЭКС: сохраняются предшествовавшие НСР и проводимости; интерференция ритмов ЭКС и собственного; выраженные проявления коронарной и сердечной недостаточности (стенокардия IIIIV ФК, СН IIБIII ст.).

52 Профилактика Рациональное питание Отказ от вредных привычек Активный образ жизни Профилактические визиты к кардиологу Позитивный настрой

53 Спасибо за внимание!