LOGO Территориальный фонд ОМС Республики Адыгея Зам. директора по экономике Н.В.Шиянова Способы оплаты медицинской помощи в соответствии с Программой государственных. - презентация

1 LOGO Территориальный фонд ОМС Республики Адыгея Зам. директора по экономике Н.В.Шиянова Способы оплаты медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год

2 LOGO Нормативные документы Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. 932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Письмо Минздрава России от 8 ноября 2013 г. 11-9/10/ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Рекомендации Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 11 ноября 2013 года для органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, ТФОМС, медицинских организаций, СМО «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ)» Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. 229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования» 2

3 LOGO Способы оплаты медицинской помощи 3 по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи (при межтерриториальных расчетах) за законченный случай лечения заболевания, исходя из средней стоимости пациенто-дня и средней длительности лечения в разрезе специальностей за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний - КСГ) за посещение с профилактической и иными целями за обращение в связи с заболеванием (законченный случай) за посещение в неотложной форме В амбулаторных условиях В стационарных условиях Скорая медицинская помощь В условиях дневного стационара

4 LOGO За посещение с профилактической и иными целями в связи с диспансеризацией и диспансерным наблюдением определенных групп населения Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях Приказ Минздрава России от 3 декабря н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» в связи с профилактическими осмотрами населения в возрасте 18 лет и старше, медицинскими осмотрами несовершеннолетних (профилактическими, предварительными и периодическими) с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания; посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно- курортной карты и других медицинских документов) Приказ Минздрава России от 15 февраля н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» Приказ Минздрава России от 11 апреля н «Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью» Приказ Минздрава России от 6 декабря н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (в возрасте 18 лет и старше) Приказ Минздрава России от 21 декабря н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»

5 LOGO наличие или отсутствие хирургических операций диагноз по МКБ-10 возрастная категория пациентавес при рождении (для новорожденных)сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10 код применяемой медицинской технологии Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов: Оплата медицинской помощи по КСГ

6 LOGO Оплата медицинской помощи по КСГ 201 клинико- статистическая группа Классы МКБ-10 КСГ распределены на три подгруппы Терапевтические группы в разрезе кодов МКБ-10 В 2013 году в России разработана 201 клинико-статистическая группа, включающая в себя все заболевания по всем классам МКБ-10, по которым производится финансирование в системе ОМС. На следующем этапе количество клинико- статистических групп будет увеличиваться с учетом формирования групп, включающих методы лечения, отнесенные к высокотехнологичной медицинской помощи Хирургические группы в разрезе кодов номенклатуры медицинских услуг комбинированные

7 LOGO Распределение КСГ по профилям стационарной медицинской помощи (КПГ) и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ / КПГ относительной затратоемкости КСГ / КПГ 7 Профиль (КПГ) и КСГ Коэффициент относительной затратоемкости КСГ / КПГ (КЗксг/кпг) Тип группы 32Травматология и ортопедия 1,187 терапевтическая 111Приобретенные и врожденные костно-мышечные деформации 0,99 терапевтическая 112Переломы бедренной кости и костей таза 1,40 терапевтическая 113 Переломы, вывихи, растяжения области грудной клетки, верхней конечности и стопы 0,85 терапевтическая 114Переломы, вывихи, растяжения области колена и голени 1,13 терапевтическая 115 Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм 1,32 терапевтическая 116 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 1) 0,79 хирургическая 117 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 2) 0,93 хирургическая 118 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) 1,37 хирургическая 119 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 4) 1,71 хирургическая 120Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 5)1,92 хирургическая

8 LOGO Терапевтические группы в разрезе кодов МКБ-10 8 Диагноз МКБ-10 код КСГ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ РУК И НОГM20111 ДЕФОРМАЦИЯ ПАЛЬЦА(ЕВ)M НАРУЖНОЕ ИСКРИВЛЕНИЕ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА (HALLUS VALGUS) (ПРИОБРЕТЕННОЕ)M РИГИДНЫЙ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ СТОПЫM И т.д.111 ДРУГИЕ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙM21111 ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННАЯ В ДРУГИХ РУБРИКАХM ВАРУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННАЯ В ДРУГИХ РУБРИКАХM СГИБАТЕЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯM И т.д.111 ПЕРЕЛОМ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИS Перелом подвздошной кости закрытыйS Перелом подвздошной кости открытыйS ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫS Перелом вертлужной впадины закрытыйS Перелом вертлужной впадины открытыйS И т.д.112 ДРУГИЕ И НЕУТОЧНЕННЫЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ И ТАЗАS39113 ТРАВМЫ МЫШЦЫ И СУХОЖИЛИЯ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ И ТАЗАS ВЫВИХ, РАСТЯЖЕНИЕ И ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ТАЗОВОГО ПОЯСАS73114 ВЫВИХ БЕДРАS ВЫВИХ, РАСТЯЖЕНИЕ И ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАS РАЗМОЗЖЕНИЕ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРАS77115 РАЗМОЗЖЕНИЕ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАS РАЗМОЗЖЕНИЕ БЕДРАS РАЗМОЗЖЕНИЕ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРАS ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРАS78115 ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ НА УРОВНЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАS ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ НА УРОВНЕ МЕЖДУ ТАЗОБЕДРЕНННЫМ И КОЛЕННЫМ СУСТАВАМИS ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА НА НЕУТОЧНЕННОМ УРОВНЕS ДРУГИЕ И НЕУТОЧНЕННЫЕ ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРАS79115 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРАS

9 LOGO Хирургические группы в разрезе кодов номенклатуры 9 Код Наименование Номер КСГ A Вытяжение при переломе верхней челюсти 116 A Коррекция перелома носовой кости 116 A Коррекция перелома нижней челюсти 116 И т.д.116 A Удаление новообразования мышцы 117 A Коррекция перелома скуловой кости 117 A Удаление инородного тела кости 117 И т.д.117 A Проведение дренажа кости 118 A Открытая коррекция отделенного эпифиза 118 A Коррекция верхнечелюстного и нижнечелюстного переломов 118 И т.д.118 A Иссечение лицевых костей 119 A Остеотомия костей средней зоны лица 119 A Резекция позвонка 119 И т.д.119 A Акципитоспондилодез 120 A Реплантация бедра 120 A Реплантация голени 120 И т.д.120

10 LOGO Формирование комбинированных групп диагноза операции используемой медицинской технологии 10 Осуществляется с учетом сочетания:

11 LOGO Особенности отнесения случая лечения к подгруппе и к конкретной КСГ В случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической подгруппе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико- статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих диагнозов. В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе.

12 LOGO Группировка выглядит следующим образом По коду МКБ-10 основного клинического диагноза случай относится к соответствующей КСГ. Далее, проверяется наличие дополнительных классификационных критериев, с учетом которых осуществляется отнесение случая к конкретной КСГ. По некоторым видам помощи анализируются коды вторичных диагнозов, и в определенных случаях они будут влиять на группировку. Для терапевтических групп (признак операции отсутствует) По коду Номенклатуры основной операции осуществляется отнесение случая к хирургической группе. По некоторым видам операций анализируются вторичные операции и они оказывают влияние на отнесение к КСГ. Для хирургических групп (признак операции присутствует) По коду основного терапевтического диагноза проверяется, входит ли данный диагноз в перечень диагнозов, влияющих на группировку. Если нет, по коду операции осуществляется отнесение случая к КСГ. Если да, то отнесение к КСГ осуществляется по комбинации кода операции и диагноза, с учетом других классификационных критериев. Для комбини- рованных групп 12 Инструкции по группировке будут доведены дополнительно

13 LOGO Коэффициенты определяются субъектами самостоятельно Региональный уровень Федеральный уровень Коэффициенты, применяемые при расчете стоимости КСГ

14 LOGO Формула для расчета стоимости КСГ в Республике Адыгея 14 Базовая ставка Кз ( затрато- ёмкости ) взрослые дети Базовый тариф КСГ/ КПГ Кус (уровня оказания мед. помощи) Зависит от уровня оказания мед.помощи (единые тарифы для МО, отнесенного к определенному уровню ) Тариф для мед. организации Единые для всех МО Кскп ( сложности курации пациентов) взрослые дети Тариф для мед. организации по КСГ Для конкретной мед. организации для конкретного КСГ ( дорогостой ) Ку (управления с учетом одноканального финансирования) ПОЛНЫЙ Тариф для мед. организации по КСГ Полный тариф ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ для каждой мед. организации Регулируется стоимость КСГ

15 LOGO Наименование заболевания (профиль) Заработная плата Гипертоническая болезнь (Кардиология) 57 % 17 % Медикаменты и расходные материалы Питание Мягкий инвентарь и прочие 5 % 21 % Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (Кардиология) 50 % 34 % 3 % 13 % Ишемическая болезнь сердца, коронарография диагностическая (Сердечно-сосудистая хирургия) Ишемическая болезнь сердца, коронарография диагностическая (Сердечно-сосудистая хирургия) 14 % 81 % 1 % 4 % Доля в структуре расходов Каждое заболевание в клинико-статистических группах имеет свою структуру расходов базовой стоимости, которая зависит от особенностей оказания медицинской помощи по конкретному заболеванию Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости на примере отдельных КСГ заболеваний

16 LOGO СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 16