Клиническая фармация в эндокринологии (сахарный диабет) - презентация

1 Клиническая фармация в эндокринологии (сахарный диабет)

2 Действие инсулина на обмен веществ Углеводный обмен: - транспорт глюкозы в инсулинозависимые клетки; - ускорение утилизации глюкозы в ц. Кребса; - стимуляция гликогенеза в печени и мышцах; - торможение гликогенолиза - торможение глюконеогенеза; Жировой обмен: - подавляет липолиз и кетогенез; - регулирует синтез жира. Белковый обмен: - стимулирует синтез белка

3 Секреция инсулина у здорового человека

4 Этиология сахарного диабета Генетические факторы; Вирусные инфекции (корь, краснуха, паротит, грипп); Острый стресс; Ожирение

5 Клинико-патогенетические аспекты СД Изменения углеводного обмена Дефицит инсулина Гипергликемия Глюкозурия Полидипсия Полиурия Дефицит энергии Полифагия Слабость Гипокалиемия Дегидратация

6 Клинико-патогенетические аспекты СД Изменения белкового обмена Дефицит инсулина Полиурия Похудание Увеличение синтеза мочевины Торможение анаболизма, катаболизм белков Дегидратация

7 Клинико-патогенетические аспекты СД Изменения липидного обмена Дефицит инсулина Липолиз Кетонемия Угнетение сознания Нарушения дыхания Похудание Накопление β – оксимасляной кислоты Запах ацетона: - выдыхаемого воздуха; - мочи; Ацидоз крови Дегидратация

8 Диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение кровеносных сосудов при СД: - макроангиопатия (атеросклероз); - микроангиопатия (утолщение базальной мембраны капилляров, их расширение, гемостаз) Патогенетические механизмы гипергликемии: Активация протеинкиназы С, фермента регулирующего синтез основного вещества сосудистой мембраны и др. Стимулирование образования кетоальдегидов свободных радикалов (оксидативный стресс) Гликозилирование белков (рецепторных, ферментов, циркулирующих) Активация альдозоредуктазы (превращает глюкозу в сорбитол)

9 Диабетическая стопа

10

11 Отличие в действии препаратов инсулина от эндогенного инсулина обусловлено: Препараты вводятся в подкожно-жировую клетчатку, а не в систему воротной вены В Длительное всасывание препаратов может сопровождаться эпизодами гиперинсулинемии и гипогликемии Препарат в равной мере поступает в печень и органы-мишени, что уменьшает значение печени как депо гликогена

12 ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИНСУЛИНОВ Вид инсулина Начало действия Максимальный эффект Продолжительность действия Короткого действия мин 1,5 – 3 час 8 – 12 час Средней продолжительности 1 – 1,5 час 4 –8 час 14 – 18 час Длительного действия 2,0 – 2,5 час 6 –12 час 16 – 20 час Аналоги ультракороткого действия мин 0,5 –1,5 час 3 – 5 час Безпиковые аналоги 1 – 3 час нет>18 –24 час

13 ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Гипогликемии (

14 КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА Показатели КомпенсацияСубкомпенсация Декомпенсация Hb Alc, % Гликемия натощак, ммоль/л Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды), ммоль/л 6,0-7,0 5,9-6,0 7,5-8,0 7,1-7,5 6,1-6,5 8,1-9,0 7,5 6,5 9,0

15 Пероральные гипогликемические средства Производные сульфонилмочевины Первое поколение (не зарегистрированы в Украине). Карбутамид, Толазамид, Толбутамид, Хлорпропамид Второе поколение Глибенкламид (маниглид, манил, манинил) Гликлазид (глиорал, диабетон, диаглизид, гликладар, глюктам) Глипизид (глинез, глинез XL, минидиаб) Гликвидон (глюренорм) Препараты третьего поколения. Глимепирид (амарил, глибетик, глимепирид-луга, глипомар, глирид, диамеприд, диапирид, олтар, амикс, глимарил и др.)

16 Механизм действия производных сульфонилмочевины Панкреатический механизм стимуляция специфических рецепторов мембраны -клеток ПЖ, повышение активности АТФ-чувствительных К + каналов (К АТФ ), закрытие К АТФ,, деполяризация мембраны и открытие Са ++ каналов, увеличение концентрации внутриклеточного Са ++, усиление секреции инсулина. Внепанкреатическое действие: увеличение количества рецепторов к инсулину и повышение их чувствительности; усиление транспорта глюкозы внутрь клеток; увеличение синтеза гликогена; торможение гликогенолиза и неоглюкогенеза; угнетение синтеза глюкагона

17 Фармакологические характеристики препарата глимепирид Мощное гипогликемическое действие; Максимальная стимуляции секреции инсулина после еды и минимальная натощак; Применение один раз в сутки независимо от приема пищи; Антиатерогенное действие; Положительное влияние на реологические свойства крови

18 Бигуаниды - Метформин (гликомет, глюкофаж, дианормет, метфогамма, сиофор) Торможение неоглюкогенеза; Увеличение потребления глюкозы инсулинозависимыми тканями; Увеличение количества рецепторов к инсулину; Повышение связывания инсулина с рецепторами; Активации белков - переносчиков глюкозы внутри клетки; Уменьшение всасывания глюкозы из кишечника; Снижение избыточной массы тела; Снижение уровня атерогенных фракций липидов; Понижение артериального давления у гипертоников

19 Противопоказания к приему бигуанидов Диабетический кетоацитоз Нарушение функции почек (креатинин крови ммоль/л) Предстоящее внутривенное введение рентгеноконтрастных средств Поражения печени Выраженная патология сердечно-сосудистой системы Острые стрессовые состояния (инфекции, операции, травмы) Выраженные поздние осложнения диабета (микроангиопатии) Злоупотребление алкоголем Пожилой и старческий возраст Тяжелое общее состояние (недостаточное питание, дегидратация) Беременность Фолиево-, В 12 - и железодефицитные состояния.

20 Тиазолидиндионы: Розиглитазон (авандия, диаглитазон, роглит) Пиоглитазон (нилгар, пиоглар, пиоз, пионорм) Повышают чувствительность тканей к инсулину. Действуют как агонисты на рецептор ядра клетки, играющий важную роль в действии инсулина в жировой и мышечной ткани, печени. Это приводит к увеличению поступления глюкозы в клетку, снижению гликемии как натощак, так и после еды.

21 Производные инсулотропной АК: натеглинид (старликс) Конкурентно взаимодействует с сульфонилмочевинными рецепторами бета- клеток. Отличается высокой селективностью, короткой связью с рецепторами (несколько секунд) и коротким сроком действия (секреция инсулина до 15 минут)

22 Производные бензойной кислоты: репаглинид (новонорм) Действует на собственные рецепторы бета- клеток. Сахароснижающий эффект начинается через 10 мин после приема, достигает максимума через 2 часа. Длительность действия 4 часа. 8% метаболитов выделяется через почки, что делает его пригодным к употреблению при диабетической нефропатии.

23 Прочие препараты Ингибиторы - глюкозидазы - Глюкобай (акарбоза); Ингибиторы альдозоредуктазы: Изодибут; Арсеник комп иов-диабет; Арфазетин; Садифит; Фасоли створки плодов; Черники побеги

24 Основные направления патогенетической терапии сахарного диабета 2 типа Стимулирование инсулиновой секреции: - производные сульфонилмочевины - производные бензойной кислоты (новонорм) - производные инсулотропной кислоты (старликс) Уменьшение инсулинорезистентности: - тиазодидинедионы (розиглитазон, пиоглитазон) - бигуаниды (метформин) Торможение глюконеогенеза: - бигуаниды (метформин) - тиазодидинедионы (розиглитазон, пиоглитазон) Замедление всасывания глюкозы в кровь: - ингибиторы - глюкозидазы (глюкобай)

25 Критерии выбора перорального сахароснижающего препарата Достаточное сахароснижающее действие Хорошая переносимость больным Экономное расходование эндогенных запасов инсулина Минимальный риск развития вторичной сульфамидорезистентности

26 Тактика ведения больных СД II типа Инсулин + глимепирид + тиазолидинедионы Контроль углеводного обмена, Коррекция дозы ССС Глимепирид + тиазолидинедионы + инг. -глюкозидаз Глимепирид Арфазетин, инг. -глюкозидаз, тиазолидинедионы, пр.инсулотропной кислоты Диета + физическая активность Компенсация Декомпенсация

27 КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ II ТИПА Показатели КомпенсацияСубкомпенсация Декомпенсация Hb Alc, % Гликемия натощак, ммоль/л Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды), ммоль/л 6,0-6,5 5,0-5,5 7,5 6,6-7,0 5,6-6,6 7,5-9,0 7,0 6,5 9,0

28 Взаимодействие сахароснижающих препаратов с некоторыми лекарственными средствами Снижают гипогликемический эффект: Гепарин Глюкокортикоиды Гормональные контрацептивы Диуретики (тиазидные) Кортикостероиды для системного применения Никотин Препараты для общей анестезии Противоэпилептические средства

29 Взаимодействие сахароснижающих препаратов с некоторыми лекарственными средствами Усиливают гипогликемический эффект: Салициловая кислота и ее производные Алкоголь Андрогенные препараты Ацетазоламид Ингибиторы МАО Клофибрат Препараты лития Неселективные -адреноблокаторы

30 Взаимодействие сахароснижающих препаратов с некоторыми лекарственными средствами Усиливают гипогликемический эффект: Стероиды анаболические Строфантин К Сульфаниламиды Тетрациклины Тиреоидные препараты Хинин Хлорохин Циклофосфамид