Рациональная антиаритмическая терапия ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа Отделение реанимации и интенсивной терапии Уфа 2014 г. - презентация

1 Рациональная антиаритмическая терапия ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа Отделение реанимации и интенсивной терапии Уфа 2014 г.

2 КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ Первичные и вторичные (Кокс М.М. 1998) Синусовые, предсердные,АВ-соединения, желудочковые ( Сhung E.K. 1970) Нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости (Чазов Е.И.,Боголюбов В.М. 1972) Тахикардии, брадикардии и аритмии(Томов Л., Томов И.,1979) Номотопные и гетеротопные нарушения ритма, нарушения проводимости, сочетанные расстройства ( Дехтярь Г.Я. 1972) Клинико-электрофизиологическая классификация (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. 1989)

3 2% ФЖ Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 34% фибрилляция предсердий 18% - неидентифицированы 6% - пароксизмальные НЖТ 6% -экстрасистолия 4% - трепетание предсердий 9% СССУ 8% - блокады сердца 3% ВСС 10% ЖТ

4 Этиологические причины аритмий сердца ИБС ГБ Митральные пороки Аритмии «здоровых» Эндокринная патология Перикардиты КМП Легочное сердце 60-80% 5-20% 10-15%

5 Общая характеристика ААТ Эффективность % Аритмогенность % Сложности терапии при наличии органической патологии сердца (пороки, аневризмы и др.), в раннем детском возрасте, электролитных нарушениях

6 Методика подбора ААП Эмпирический подбор Острый лекарственный тест Мониторная (Холтер) регистрация ЭКГ в течении 1- 3 суток до и после лечения Острый лекарственный тест на фоне мониторирования Медикаментозное тестирование во время ЭФИ

7 Факторы, определяющие назначение ААП Наличие органической патологии Возраст пациента Характер и механизм аритмии Временные характеристики возникновения аритмии Состояние ВНС пациента Состояние ЭФИ свойств проводящей системы пациента Фармакокинетика препарата ЭФИ свойства препарата Гемодинамические эффекты препарата Побочные действия препарата Проаритмические свойства Лекарственное взаимодействие

8 Выбор препаратов для сохранения синусного ритма у больных с ФП в зависимости от патологии Патология Препараты ГЛЖ ( без ишемии и нар.проводимости) Класс 1С, класс 1А, соталол, амиодарон ИБССоталол, амиодарон, дофетилид, ß- блокаторы (исключить 1С !) Сердечная недостаточность Амиодарон, дофетилид (исключить 1С !) Гипертоническая болезнь Пропафенон, флекаинид, амиодарон, дизопирамид, хинидин С-мы предвозбуждения Амиодарон, новокаинамид. ( исключить антагонисты Са, сердечные гликозиды, ß-блокаторы ! )

9 A-V узловая тахикардия задержка дыхания кашель резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы) вызванная рвота погружение лица в ледяную воду Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется). Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга - односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с. Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%. - Мезатон 1% - 0,1-0,2 мл. в/в.

10 9 пациентов с А-V узловой тахикардией: -у 2 пациентов восстановлен синусовый ритм при массаже каротидной зоны -у 5 пациентов восстановлен синусовый ритм при в/в введении мезатона -2 пациентам потребовалось в/в введения амиодарона

11

12

13

14 ЭТИОЛОГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Врожденная патология миокарда предсердий и сосудов сердца. Заболевания сердца с гипертрофией и дилятацией предсердий. Метаболические и дистрофические изменения миокарда. Электрическое ремоделирование миокарда предсердий при нарушениях ритма сердца. Идиопатические формы.

15 Эпидемиология ФП составляет 40% всех нарушений сердечного ритма ФП выявляется у 0.9% населения, а в возрасте 65 лет встречается в 5.9% случаев 30% инсультов у пациентов в возрасте 65 лет связано с фибрилляцией предсердий (Feinberg W, 1995)

16 The Framingham Heart Study. JAMA March 16, Мужчины Женщины Заболеваемость ФП, за 2 года на 1000 Возраст [годы] Фибрилляция предсердий, демография

17 Клинические проблемы Эмболии, особенно в головной мозг Частая госпитализация Антикоагуляция, особенно у пожилых больных (> 75 лет) Сердечная недостаточность –отсутствие АВ синхронизации –отсутствие вклада предсердий –аритмогенная кардиомиопатия Резкое снижение качества жизни

18 Обследование больного с ФП Клинические симптомы Тип аритмии Время начала приступа Провоцирующие моменты Причины возникновения Эффективность и переносимость медикаментозной терапии

19 Методы исследования больного с ФП ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭХО-КГ (прекордиальное и ЧПЭХО) Рентгенография ЧП ЭКС Спиральная компьютерная томография с 3-х мерной реконструкцией ЛП Коагулограмма (МНО) Состояние щитовидной железы (УЗИ, гормоны Т3,Т4, ТТГ, АТ-ТГ)

20 Абляция Кардиостимуляция Антиаритмическая терапия Хирургическая коррекция Имплантируемый дефибриллятор Кардиоверсия Фибрилляция предсердий Возможные подходы при лечении больных с ФП

21 Недостатки – Высокий процент рецидивов – Высокая стоимость длительного лечения – Паллиативность – Побочные эффекты – Проаритмический эффект Антиаритмическая терапия при ФП Преимущества – Высокая эффективность у некоторых пациентов (< 50% больных) – «Минимальная» стоимость в начале лечения – Неинвазивный подход

22 Виды проаритмий при терапии ФП и ТП 1. Желудочковые проаритмии: Пируэт Мономорфная ЖТ (1С класс) Полиморфная ЖТ/ФЖ без удл.QT ( 1А, 1С, 111) 2. Предсердные проаритмии: Провокация рецидива ФП (1А, 1С, 111) Трансформация в ТП (1С) Повышение порога ДФ (1С) 3. Аномалии проведения: Увеличение ЧСС при ФП (1А, 1С) Увеличение проводимости через ДП Дисфункция СУ, АВУ (все препараты)

23 Факторы риска тромбоэмболических осложнений при ФП Артериальная гипертензия! Инсульты в анамнезе Сахарный диабет Сердечная недостаточность Возраст > 65 лет Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:

24 Препарат Путь введения Время до наступления эффекта, ч Эфф-ть, % Побочные действия, % ХинидинП/о< ПрокаинамидВ/в< 1, Пропафенон В/в

25 Кордарон – 24 больных 1200 мг./сутки в/в Пропафенон - 6 больных без наличия ИБС в анамнезе 300 мг. нагрузочная доза + по 150 мг. 3 р/день. Беталок – 18 больных мг. в/в Все больные получали метопролол 50 мг/сутки. Купирование пароксизмов фибрилляции предсердий в ОРИТ в течение 48 часов

26 У 19 больных, получавших кордарон - 79% У 5 больных получавших пропафенон – 83% У 12 больных, получавших беталок – 63% Синусовый ритм восстановлен в течение 48 часов:

27 Кордарон: ампулы 6. Стоимость упаковки р рублей. Пропафенон: таблетки 50 шт. Стоимость упаковки – р. 80 рублей. Беталок: ампулы 5. Стоимость упаковки рублей. 600 рублей

28 Выводы: -При терапии А-V узловой тахикардии в первую очередь необходимо использовать вагусные пробы, причем на этапе приемного отделения, что позволит в ряде случаев избежать госпитализации в профильное отделение. -Бета-адреноблокаторы должны выступать препаратами выбора при купировании фибрилляции предсердий у больных с наличием ИБС в анамнезе. -Пропафенон доказал свою эффективность при использовании у больных без наличия ИБС и сердечной недостаточности в анамнезе. -У больных с пароксизмальной тахикардией при наличии нестабильной гемодинамики, явлений острой левожелудочковой недостаточности необходимо немедленное проведение ЭИТ без предшествующей медикаментозной антиаритмической терапии.