«Хорошее мочеиспускание – это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести» Иммануил Кант. - презентация

1 «Хорошее мочеиспускание – это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести» Иммануил Кант

2 Нарушения мочеиспускания Актуальность проблемы

3 1-Hampel et al. Urology (50) 1997, suppl 6A: P4-11. Эпидемиология 12% - 22% населения земного шара (553 миллиона человек страдают от проблемы недержания мочи) Частота патологии в популяции увеличивается с возрастом Страдают 25% всех пациентов старше 65 лет

4 Эпидемиология Недержание мочи – проблема не только пожилого возраста 1.5 миллиона жителей Канады и 2.5 миллиона жителей Франции страдают от инконтиненции Особенно проблема распространена среди женщин после 45 лет и пожилых людей Состояние может колебаться от дискомфорта и небольшой потери мочи до неспособности удержаться от мочеиспускания P. Minaire, B. Jacquetin. La prévalence de lincontinence urinaire féminine en médecine générale. J. Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992; 21:731 – 738 D. Aubert et coll. Ann. Pediatr. 1986, 33, 7:

5 У мужчин после 60 лет отмечается неуклонный рост недержания мочи

6 Симптомы недержания мочи встречаются у 58,8 % пациенток в связи с наступлением климактерия

7 Недержание мочи у женщин 30% всех пациенток, обратившихся за различной медицинской помощью в ЖК 11% среди всех рожавших женщин У 20% женщин, обследованных по поводу различных нарушений мочеиспускания Периодическое недержание мочи встречается у 50% женщин Постоянное недержание мочи встречается у 10% женщин

8 Значительное негативное влияние на качество жизни Почти половина женщин (46%) с нарушением мочеиспускания говорят о негативном влиянии этого состояния на ежедневную активность (спорт, профессиональная жизнь, семья) Нарушение мочеиспускания можно рассматривать как заболевание, не позволяющее вести полноценную активность Испытывают дискомфорт Debat Etude Epidémiologique C. K. Paynes, Epidemiology, Pathophysiology, and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder, Elsevier Science Inc., Urology 51 (supplement 2A), February 1998

9 «Женская» урология значительно менее развита по сравнению с «мужской» Урологические расстройства среди женщин настолько распространены, что они воспринимаются как часть обычной жизни Женщины дольше терпят свои болезни и позже обращаются к врачу Урологи, в первую очередь, имеют дело чаще с болезнями мужчин, нежели с болезнями женщин Значительная часть женщин с урологическими заболеваниями наблюдается у гинекологов При целенаправленном обследовании симптоматика ГАМП обнаруживается у 22% женщин, доходя до 40% у женщин старше 75 лет

10 Более 50% женщин в возрасте лет сталкиваются с проблемой недержания мочи < > 70 Возраст Minaire et al. J.Gyneco Obste.Biol.Reprod, 1992;2: Epidemiological study performed in France with women surveyed. 15 % 36 % 53 % 66 % %

11 Лишь 4-6,2 % больных с симптомами ГАМП обращаются за помощью к специалистам (Пушкарь Д.Ю) Даже из того небольшого числа женщин, которые на приеме у врача целенаправленно обращали его внимание на наличие симптомов недержания мочи, !! только 2% получают квалифицированную медицинскую помощь (НИИ Урологии, Лопаткин Н.А. 2001)

12 Физиология и анатомия

13 Анатомия и физиология Наружный сфинктер Внутренний сфинктер Детрузор (мышца мочевого пузыря) Мышцы тазового дна

14 Иннервация 4 типа иннервации: –Моторная –Чувствительная –Симпатическая (отвечает за удержание мочи) –Парасимпатическая (отвечает за мочеиспускание) Соматический контроль мочеиспускания

15 Регулирование функции мочевого пузыря Местные внутристеночные нервные узлы Спинальные Подкорковые Корковые центры регуляции мочеиспускания Взаимодействие элементов системы реализуется в 12 пузырных рефлексах

16 3 этажа нервной регуляции 1 уровень: соединение нейрона с пучком гладких мышечных волокон детрузора (адрено-, холинорецепторы) 2 уровень: спинальные центры мочеиспускания. Симпатическая иннервация и парасимпатическая иннервация на уровне спинного мозга. Пузырное сплетение и заканчиваются в мышечном слое мочевого пузыря и внутреннем сфинктере уретры 3 уровень: надсегментарные центры в Варолиевом мосте, гипоталамусе, среднем мозге, лобной и теменной долях головного мозга Роль подкорковых и корковых центров – стимуляция или торможение спинальных рефлексов При отсутствии влияния вышележащих центров, регуляция осуществляется на более низком уровне

17 Физиология мочеиспускания Когда мочевой пузырь наполняется – он расслаблен Выходу мочи препятствуют сфинктеры и мышцы тазового дна При заполнении импульсы от стенок по нервным волокнам достигают головного мозга – позыв к мочеиспусканию Сигнал к сокращению мочевого пузыря и расслаблению сфинктеров (мочеиспусканию)

18 Механизм мочеиспускания Фаза наполнения (симпатика) Фаза мочеиспускания (парасимпатика)

19 Нормальное мочеиспускание Быстрое и полное расслабление мышц сфинктера Понижение уретрального давления Повышение детрузорного давления Открытие шейки мочевого пузыря и уретры Мочеиспускание

20 Нарушения контроля функции мочевого пузыря Нарушение сфинктерной активности Нарушение пузырной активности Неврологические нарушения

21 М-холиновые рецепторы: –Располагаются преимущественно в области тела –Отвечают за сокращение детрузора и расслабление сфинктера (плюс соматический контроль) Альфа адрено-рецепторы –Располагаются преимущественно в области шейки мочевого пузыря –Обеспечивают конструкцию сфинктера Рецепторы ВНС распределены по поверхности МП неравномерно

22 Становление функции контроля над мочеиспусканием Инфантильный мочевой пузырь –В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением Незрелый мочевой пузырь –В возрасте 1-2 лет, информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием Зрелый мочевой пузырь –Увеличивается эффективный объем мочевого пузыря –Мочеиспускание полностью управляемое –Умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность –Возможность регулировать опорожнение мочевого пузыря

23 Нарушения контроля функции мочевого пузыря Нарушение наполнения/удержания Нарушение опорожнения (Wein, 2001)

24 Основная симптоматика Дизурия –болезненное мочеиспускание Ноктурия –учащенное ночное мочеиспускание Императивный позыв –Сильный повелительный позыв на мочеиспускание Ургентное недержание мочи –Непроизвольное неудержание мочи вследствие неудержимого императивного позыва Поллакиурия –частое мочеиспускание, иногда носящее императивный характер

25 Нарушения мочеиспускания Классификация

26 Классификация Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1997 г.) Недержание мочи, связанное с нарушением функции детрузора (ГАМП) Недержание мочи, связанное с патологией сфинктерного аппарата (стрессовое недержание мочи) Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) Экстрауретральная инконтиненция – выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (врожденные аномалии)

27 Недержание мочи, связанное с нарушением функции детрузора (ГАМП)

28 ГАМП Наиболее часто встречающееся нарушение мочеиспускания ГАМП страдают миллионов человек во всем мире Около 20% взрослого населения России страдает ГАМП В возрасте старше 60 лет у женщин частота ГАМП уменьшается, а у мужчин отмечается тенденция к постоянному росту заболеваемости

29 ГАМП ГАМП – это «непослушный» мочевой пузырь, который ведет себя так, как сам пожелает: сокращается и опорожняется когда ему заблагорассудится

30 Причины ГАМП Не нейрогенные причины (2/3 случаев) –Ишемические нарушения детрузора вследствие возрастных изменений – атрофия ооцитов и нейропатия –Инфравезикальная обструкция (ДГПЖ) –Повреждение проводящих нервных структур –Анатомические изменения в мышечной структуре детрузора –Снижение порога афферентной иннервации пузыря –Атрофия уро эпителия у женщин в климаксе Нейрогенные причины –Нарушение иннервации мочевого пузыря (неврологические заболевания, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, опухолевые и травматические поражения головного и спинного мозга)

31 Учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки) Ургентные позывы (более 2 раз в день) Никтурия Ургентное мочеиспускание Диагноз ГАМП правомочен при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/ или не менее 2 эпизодов ургентного мочеиспускания в сутки

32 ГАМП Объем мочи в пузыре не является фактором, определяющим внезапность позыва!

33 Диагноз ГАМП Может быть установлен симптоматически при наличии жалоб на поллакиурию, ургентность (сильный, повелительный позыв к мочеиспусканию), императивное недержание мочи, никтурию Симптомы могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом Отсутствие данных о патологии, которая может объяснить наличие вышеописанных клинических проявлений (воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, интерстициальный цистит анамнез, ОАМ, УЗИ МВС, консультация невролога и гинеколога – при показаниях ) Международное общество по удержанию мочи, 2002

34 Гамп Диагностика Сбор анамнеза Информация о наличии родов и операций на органах малого таза Желательно: –Выполнение влагалищного исследования –УЗИ почек, простаты, мочевого пузыря –Посев мочи, общий анализ мочи –Исследование неврологического статуса

35 Уродинамическое исследование В настоящее время отводится вспомогательная роль Только половина больных, предъявляющих жалобы на императивные нарушения мочеиспускания, обнаруживают признаки ГАМП в уродинамических тестах Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Фарматека

36 После 60 лет у мужчин отмечается рост встречаемости ГАМП Возникновение участков ишемии и гипоксии на фоне инфравезикальной обструкции –на фоне воспаления –на фоне сдавления и нарушения трофики тканей уретры и мочевого пузыря –В стенке мочевого пузыря развивается соединительная ткань –Нарушение иннервации и процесса проведения возбуждения по ткани детрузора

37 Симптомы недержания мочи встречаются у 58,8 % пациенток в связи с наступлением климактерия Недостаточность эстрогенов –Пузырные причины: повышение коллагеновых волокон в детрузоре – снижение эластичности –Воспалительные заболевания мочевых путей - атрофия эпителия, приводящая к нарушению флоры и инфекциям –Снижение симпатического влияния, повышение влияния парасимпатики – нестабильность мочевого пузыря

38 Выявление и лечение ГАМП По данным аналитического исследования (всего 2662 уролога, гинеколога и врача общей практики (Германия) –Опрошено свыше 198 тысяч пациентов –Симптомы ГАМП выявлены в 26% случаев –Диагноз, установленный врачом, был правомерен только лишь в 43% случаев –Консервативное лечение по поводу ГАМП назначили 80% урологов –И только 40-45% гинекологов Императивными нарушениями мочеиспускания страдают 16 – 19% взрослого населения России (Мазо, РГМУ)

39 Императивные нарушения мочеиспускания выявлены В период с 1990 по 1995 год – у 10-12% пациенток С 1995 по 2000 год – 16-19% С 2001 по 2003 – 22%

40 National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) Программа по изучению распространенности ГАМП и влияния его симптомов на качество жизни больных Опрос 5204 респондентов –Это первое исследование, достоверно показавшее, что в популяции ГАМП страдают 16,9% мужчин и женщин (частота не зависит от пола) –При этом 7,6 % женщин не предъявляли жалоб на НМ –9,3 % из них - имели признаки инконтиненции Отмечены значительное снижение качества жизни и психического статуса, а также плохое качество сна

41 Показатели распространенности ГАМП сравнимы с показателями распространенности –Сахарного диабета (6%) –Депрессии (20%) National Overactive Bladder Evaluation 2002

42 Даже в США количество пациентов с ГАМП, не получающих лечение составляет 71% National Overactive Bladder Evaluation 2002

43 ГАМП – значительное снижение качества жизни –Выраженные социальные ограничения –Нарушение сна –Проблемы в личной жизни –Необходимость применения различных терапевтических средств Количество пациентов, получающих полноценное лечение должно расти!

44 Необходимо улучшение информированности по вопросам диагностики и лечения ГАМП всех специалистов, которые могут столкнуться с данной патологией в своей практике

45 ГАМП Принципы лечения

46 Рекомендации ICS: Консервативное лечение – основа терапии В первую очередь должна быть использована наиболее простая, наиболее щадящая и обратимая форма терапии, которая смогла бы удовлетворить потребностям лечения

47 Лечение ГАМП Направлено на снятие незаторможенных сокращений детрузора Увеличение эффективного объема мочевого пузыря

48 Опосредованная а/х стимуляция М-рецепторов детрузора играет ведущую роль и при нормальных и при «нестабильных» сокращениях детрузора Наружный сфинктер Внутренний сфинктер Детрузор (мышца мочевого пузыря) Мышцы тазового дна

49 Консервативное лечение ГАМП Обучение пациента контролировать время опорожнения мочевого пузыря по часам Фармакологическая терапия –М-холинолитики – первая линия лечения ГАМП (возможно использовать как в монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами) –Спазмолитики –Трициклические антидепрессанты

50 ГАМП Единственный класс препаратов, которые помогают при ГАМП – антихолинергические препараты Пушкарь Д.Ю.

51 Стрессовое недержание Неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии Классификация Международного общества по удержанию мочи (ICS)

52 Стрессовое недержание мочи Подтекание мочи, как правило, несколько капель Возникает вследствие напряжения или физических нагрузок Отсутствие позыва на мочеиспускание и поллакиурии Чаще всего случается когда мочевой пузырь наполнен

53 Этиология и патогенез стрессового недержания мочи у женщин Врожденные анатомические дефекты Слабость мускулатуры тазового дна Родовая травма Тяжелый физический труд Выраженная нейропатия Предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза Хронические запоры Трофические изменения органов таза Недостаточность эстрогенов

54 Стрессовое недержание Менопауза –Недостаточность эстрогенов –Уменьшение синтеза коллагена в уретре – потеря эластичности и снижение давления сфинктера –Пузырные причины: повышение коллагеновых волокон в детрузоре – снижение эластичности –Атрофия эпителия, приводящая к нарушению флоры и инфекциям –Снижение коллагена в тазовых связках Цель лечения – увеличение тонуса мускулатуры уретры и мышц тазового дна

55 Комитет гормональной и урогенитальной терапии (ГУТ) Терапия эстрогенами значительно улучшает субъективные показатели у женщин со стрессовым недержанием Терапия эстрогенами положительно сказывается на частоте позывов и частоте мочеиспускания Основные принципы эффективной терапии недержания мочи: терапия должна быть направлена на снижение симптоматики и улучшение качества жизни пациента. Эти параметры должны быть основополагающими

56 Опросник для женщин с расстройствами мочеиспускания Симптомы ГАМПСтрессовое недержание Частые позывы (более 8 раз в сутки)Да Нет Императивные позывы Да Нет Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию Обычно Редко Способность вовремя добраться до туалета после позыва Нет Да НМ, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чихание и т. д.) Нет Да по Abrams P., Wein A.J., 1998

57 Смешанное недержание мочи

58 ГАМП Стрессовое недержание «Непослушный» мочевой пузырь, который ведет себя так, как сам пожелает: сокращается и опорожняется когда ему заблагорассудится Неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии Смешанное недержание

59 ГАМП Стрессовое недержание Смешанное недержание 22% 49% 29% 8% 19% 73% Женщины Мужчины 1-Hampel et al. Urology (50) 1997, suppl 6A: P4-11. Эпидемиология

60 Недержание переполнения (парадоксальная ишурия) Сверхнаполнение и перерастяжение мочевого пузыря –Часто связано с нарушением оттока мочи и инфравезикальной обструкцией –Возможной причиной может быть ослабление сократительной активности детрузора

61 Эпидемиология недержания

62 Недержание мочи, связанное с инфекцией Необходимо лечить инфекцию Необходимо лечить нестабильность

63 Расстройства мочеиспускания и их коррекция Согласно данным проведенного опроса, препараты первого выбора - противомикробные средства и антибиотики Лишь в 1% случаев в числе препаратов, эффективных при расстройствах мочеиспускания, врачи называли препарат антихолинергического типа действия Препараты антихолинергического типа действия – единственное патогенетическое лечение Пушкарь Д.Ю.

64 В чем может проявляться различие между препаратами одного класса?

65 М-холинергические рецепторы Широко распространены в организме Находятся во многих органах и тканях: сосудах, сердце, ЖКТ, слюнных железах и т.д. Основной атропиноподобный эффект м-холинолитиков – сухость во рту

66 5 подтипов М-холинорецепторов Подтип М- рецептора Локализация М1М1 Холинергические нервные терминали, головной мозг, слюнные железы, ганглии М2М2 Сердце, гладкие мышцы, в т.ч. детрузора М3М3 гладкие мышцы, в т.ч. детрузора, слюнные железы, мозг М4М4 Мозг М5М5 Мозг, глаза Проф. Л.М.Гориловский, РМЖ том 13 25, 2005

67 Влияние М-холинорецепторов на сократительную функцию мочевого пузыря М1, М2, М5 – холинорецепторы: Накопление внутриклеточного Са Спазм ГМК М3 – холинорецепторы: Передача раздражающих импульсов со стороны ЦНС М2 – холинорецепторы: Препятствие расслаблению гладкой мускулатуры

68 Дриптан эффективен в отношении М-холинорецепторов М1, М2, М5 – холинорецепторы: Блокада Са каналов Устранение спазма ГМК М3 – холинорецепторы: Блокада раздражающих импульсов со стороны ЦНС М2 – холинорецепторы: Расслабление гладкой мускулатуры

69 Медикаментозное лечение Предпочтительно комплексное: у женщин – эстрогены + М-холинолитики Продолжительность курса – 3 месяца После окончания курса лечения эффект обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше Если эффективность одного курса недостаточна – возможно проведение повторных курсов терапии

70 Необходимо научить врача задавать активные вопросы о наличии у его пациентов нарушения мочеиспускания ! Помните, что не только пациенты страдают от инконтиненции!

71 Энурез

72 Энурез – небольшая проблема для человечества, но огромная проблема для ребенка! И в наших силах ему помочь!

73 Энурез Стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте и несоответствующее психологическому возрасту ребенка

74 Эпидемиология В возрасте 5 лет ночной энурез наблюдается у 15–20% детей К моменту поступления в школу - у 7–12% У 18-летних и взрослых частота ночного энуреза составляет 1–1,5% Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Областная детская клиническая б-ца, Саратов

75 Эпидемиология В возрасте 5 лет от энуреза страдают 15% мальчиков и 10% девочек К 12 годам тенденция изменяется в сторону преобладания энуреза у девочек ans D. Aubert et coll. ANN. Pediatr. 1986, 33, 7: % 10%

76 Физиология мочеиспускания у маленьких детей У новорожденных и грудных детей дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного и среднего мозга Наполнение стимулирует афферентную ветвь рефлекторной дуги – сокращение детрузора Неконтролируемое опорожнение

77 Становление функции контроля над мочеиспусканием Инфантильный мочевой пузырь –В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением Незрелый мочевой пузырь –В возрасте 1-2 лет, информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием Зрелый мочевой пузырь –Увеличивается эффективный объем мочевого пузыря –Мочеиспускание полностью управляемое –Умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность –Возможность регулировать позыв и опорожнение мочевого пузыря

78 Этапы развития мочевого пузыря Зрелый мочевой пузырь –Полностью управляем –Созревание завершается к 3 – 4 годам

79 Энурез Этиология Задержка созревания нервной системы Урологическая патология и инфекция мочевыводящих путей Нарушения реакции активации во время сна Нарушение ритма секреции антидиуретического гормона Неблагоприятная наследственность Действие психологических факторов и стресса

80 Наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза Задержка созревания нервной системы с поздним становлением навыков регуляции

81 «Дисфункция созревания» Самая большая по численности группа детей Запаздывание формирования контроля корковых структур Морфологически незрелые структуры, задержка темпов созревания ЦНС

82 «Дисфункция созревания» Связано с патологией беременности и родов Гипоксия – циркуляторные нарушения системного и регионарного мозгового кровообращения, основная причина церебральной недостаточности Промежуточное место между органическими и психогенными расстройствами

83 Первичный и вторичный энурез Первичный – существует с рождения Вторичный – развивается после периода, свободного от энуреза, развившийся после повреждающего воздействия (стресс, травма, нейроинфекция и др.)

84 Энурез Классификация В зависимости от времени появления –Первичный –Вторичный или рецидивирующий В зависимости от времени суток –Ночной – 85% –Дневной – 5% –Смешанный – 10% В зависимости от наличия осложнений –Осложненный (инфекции, неврологические расстройства) –Неосложненный

85 Классификации энуреза Неосложненный энурез: при объективном обследовании и в анализах мочи больного не обнаруживается отклонений Осложненный энурез – в ходе обследования выявляются неврологические расстройства, инфекции или анатомо-функциональные изменения мочевыводящих путей По мнению большинства специалистов, перечисленные заболевания являются не осложнениями, а патофизиологической основой энуреза

86 Причины энуреза Невроз (психические травмы) Генетические особенности «Неврозоподобные» состояния (гипоксическое поражение ЦНС) Урологическая патология Патология головного и спинного мозга Сочетание указанных видов патологии

87 Диагностика При первичном обращении к врачу с жалобой на ночное недержание мочи необходимо исключить: –Пороки развития мочевого тракта и позвоночника –Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы –Заболевания центральной нервной системы –Диабет В акушерском анамнезе матери необходимо уделить внимание факторам, способствующим развитию гипоксии (токсикоз, угроза прерывания беременности, травмы…)

88 Почему энурез необходимо лечить? Самоизлечение наступает в 15-20% случаев. К моменту призыва в армию сохраняется у 1,5% призывников У детей с энурезом часто возникают вторичные неврозы, сохраняющиеся даже после излечения заболевания Выявлена закономерность: у взрослых мужчин с нарушением потенции часто в детстве наблюдался энурез

89 !!! Необходимо научить врача задавать активные вопросы родителям о наличии у его маленьких пациентов нарушений мочеиспускания

90 Энурез Энурез – состояние, требующее адекватной терапии При энурезе обязательна консультация и обследование неврологом Для улучшения качества жизни ребенка педиатр может и должен уже при первичном обращении назначить лекарственную терапию, подобранную эмпирически

91 Лечение энуреза

92 Ограничение употребления жидкости после 18 часов Освобождение мочевого пузыря перед сном ЛФК для укрепления мышц спины, живота, промежности Коррекция (модификация) поведения –Адекватная психотерапия (невроз, неврозоподобное состояния) –Лечебно-охранительный режим (спокойная обстановка, без перегрузок) –Ведение дневника мочеиспусканий Медикаментозная терапия

93 Медикаментозное лечение энуреза зависит от его формы При генетически обусловленном энурезе - препараты, уменьшающие образование мочи (синтетические аналоги антидиуретического гормона-десмопрессина (Минирин, Адиуретин) При невротическом недержании мочи обязательна седативная терапия (пассифлора, пустырник, валериана, персен, новопассит) При любой форме могут быть назначены препараты антихолинергического действия

94 Эффективность лечения энуреза Если в течение 3-х месяцев лечения ребенку стало лучше, проводится провокационный тест с увеличением потребления жидкости вечером. Если признаки энуреза не возобновились, дозу препарата постепенно снижают вплоть до полной отмены При необходимости можно провести повторный курс терапии до достижения 4-х недельного перерыва без энуреза Энурез считается вылеченным, если в течение 2-х лет после окончания терапии не было ни одного эпизода недержания мочи

95 Дриптан «Золотой» стандарт лечения недержания мочи у детей и взрослых

96 Дриптан Двойное действие на мочевой пузырь

97 Дриптан Прерывает нерегулярные раздражающие импульсы со стороны ЦНС Урежает мочеиспускание

98 Дриптан Расслабляющее действие на мышцу мочевого пузыря (подавляет сокращение гладких миоцитов детрузора) Увеличивает эффективный объем мочевого пузыря на 25%, способствует накоплению мочи

99

100

101 Классификация Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1997 г.) Недержание мочи, связанное с нарушением функции детрузора (ГАМП) Недержание мочи, связанное с патологией сфинктерного аппарата (стрессовое недержание мочи) Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) Экстрауретральная инконтиненция – выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (врожденные аномалии)

102 Дриптан Показания Недержание мочи, обусловленное нестабильностью функции мочевого пузыря нейрогенного характера (гиперрефлексия детрузора, например при рассеянном склерозе или spina bifida), либо идиопатической природы Ночной энурез у детей старше 5 лет (в виде монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами)

103 Дриптан проявляет высокую эффективность в отношении М-холинорецепторов

104

105 М3 – отвечают за сокращение гладкой мускулатуры М2 – препятствуют расслаблению гладкой мускулатуры посредством симпатической инннервации В М1, М2, М5 происходит гидролиз фосфоинозитола, приводящий к мобилизации внутриклеточного кальция Мускариновый механизм высвобождения медиатора обусловлен М1 холинорецепторами М1 и М3 рецепторы вовлечены в процесс стимуляции слюноотделения (Culp et al., 1996) Оксибутинин чаще связывает М1 и М3 рецепторы

106 Оксибутинин Фармакокинетика Fournier monograph Концентрация в крови (ng/l) ,5 1 1,5 4 8 Концентрации в плазме после приема 5 мг оксибутинина внутрь

107 Дриптан Начало действия – через 1 час Максимальный эффект – 3-6 часов Длительность действия 8-10 часов Антиспазматическое /антихолинергическое Быстрая элиминация Эффективность корректируется подбором дозы

108 Оксибутинин – пероральный прием Оксибутинин эффективность корректируется подбором дозы % пациентов с клиническим улучшением или полным купированием симптоматики 3 mg6 mg9 mg MORITA H. Nishinihon Journal of Urology 1988, 34:

109

110 Улучшение симптоматики на фоне терапии оксибутинином у 1701 женщины, страдающей ГАМП р< 0,0001 Amarenco G., Marquis P., Mc.Carthy C., Richard R

111 Изменение бальной оценки качества жизни на фоне лечения оксибутинином у 1701 женщины с ГАМП Amarenco G., Marquis P., Mc.Carthy C., Richard R

112 Важно! Дриптан значительно улучшает качество жизни по шкале оценки качества жизни у пациентов с ГАМП –повседневная жизнь –эмоциональная реакция –самооценка –сон

113

114 Оксибутинин 10 мг в течение 12 недель 0 20% 40% 60% 80% 100% Взрослые 1 Дети 2 % пациентов с клиническим улучшением Goto et al.Hinyokika Kiyo 1988, 34, p Bailleul et al. Tribune medicale 1987, p229. Оксибутинин Клиническая эффективность

115 Дриптан Эффективность у детей с незрелым мочевым пузырем Симптоматика ОксибутининДостоверность N°% излеченно сти, день 30 Ургентные позывы %P

116 Эффективность лечения энуреза Если в течение 3-х месяцев лечения ребенку стало лучше, проводится провокационный тест с увеличением потребления жидкости вечером. Если признаки энуреза не возобновились, дозу Дриптана постепенно снижают вплоть до полной отмены При необходимости можно провести повторный курс терапии до достижения 4-х недельного перерыва без энуреза Энурез считается вылеченным, если в течение 2-х лет после окончания терапии не было ни одного эпизода недержания мочи

117 Противопоказания и побочные эффекты

118 Дриптан Безопасность

119 Дриптан Безопасность Исследование качества жизни женщин, страдающих императивными позывами к мочеиспусканию –Режим лечения соблюдался в 97% случаев –Побочные эффекты были редкими – 8% Amarenco G., Marquis P., Mc.Carthy C., Richard R

120 Оксибутинин Переносимость 100 миллионов дней лечения с хорошей переносимостью Нет ограничений со стороны US FDA Наиболее общий побочный эффект со средней степенью выраженности – остается сухость во рту ПЭ корректируются подбором минимальной эффективной дозы Оксибутинин – был и остается «золотым стандартом» лечения недержания мочи

121 Дриптан Безопасность Дриптан, в отличие от конкурентов, можно назначать детям уже с 5 лет, то есть именно с того возраста, когда недержание мочи у ребенка уже считается болезнью

122

123 Не стоит забывать, что… Назначать дозу 5 мг 3 раза в день некоторым пациентам не имеет смысла Стартовая доза 2,5 мг 2-3 раза в день достаточна для большого числа пациентов и снизит количество побочных эффектов (Malone-Lee et al., 1992, Amarenco et al., 1998)

124 Дриптан в Федеральной программе XXXI. Прочие средства –Оксибутинин таблетки

125 Дриптан – «золотой» стандарт лечения нарушений мочеиспускания