Патогенетическое обоснование основных мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Фролова Ольга Петровна. - презентация

1 Патогенетическое обоснование основных мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Фролова Ольга Петровна

2 При инфекционных болезнях, вакцинациях, развиваются аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительности замедленного типа) Это реакции преимущественным участием сенсибилизированных лимфоцитов. Замедление реакции на антиген объясняется необходимостью времени для скопления лимфоцитарных клеток (Т- и В-лимфоциты разных популяций, макрофаги, базофилы, тучные клетки) в зону действия чужеродного вещества. В чем суть проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ?

3 Местные тканевые изменения могут быть выявлены через 2-3 ч после воздействия Аг. Проявляются начальным развитием гранулоцитарной реакции на раздражение, затем сюда мигрируют лимфоциты, моноциты и макрофаги, скапливающиеся вокруг сосудов. Наряду с миграцией идет пролиферация клеток в очаге аллергической реакции. Наиболее выражено гиперергическое воспаление через ч. Аллергические реакции замедленного типа

4 При развитии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ? ВИЧ, проникая в организм, поражает, главным образом, именно Т-лимфоциты. Таким образом, чем большее число Т-лимфоцитов поражено, тем меньше организм может противостоять микобактериям обеспечивать специфичные для туберкулеза реакции. Характер туберкулезного процесса и его клинические проявления у больных ВИЧ-инфекцией изменяются с нарастанием степени иммунодефицита, т.е., зависят от стадии ВИЧ-инфекции.

5 :512 1:256 1:128 1:64 1:32 1: Недели Годы CD4 T лимфоцитов в мм 3 Титр ВИЧ в плазме Острая инфекция Острая инфекция Широкое распространение вируса Локализация в лимфатических узлах Латентная инфекция Смерть Вторичные заболевания Конституциональные симптомы ( ) ( ) Естественное течение ВИЧ-инфекции

6 Стадии ВИЧ-инфекции (приказ 166 МЗ СР от 17 марта 2006 года) Стадия 1 - «Стадия инкубации» Стадия 2 - «Стадия первичных проявлений» Стадия 3 - «Субклиническая стадия» Стадия 4 - «Стадия вторичных заболеваний» Стадия 5 - «Терминальная стадия»

7 Как вирином ВИЧ поражает Т-лимфоциты Вирином ВИЧ Т-лимфоцит В ирус РНК СД 4 ДНК Ферменты: обратная транскриптаза, протеаза, интеграза,

8 В связи с тем, что ВИЧ поражает Т лимфоциты, несущие СД4 рецепторы, степень иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией в практическом здравоохранении оценивают по их числу в мм 3 методом проточной цитофлюориметрии. СД4 Т лимфоцитов более 500 в мм 3 СД4 Т лимфоцитов менее 500, но более 200 в мм 3 СД4 Т лимфоцитов менее 200 в мм 3

9 Жизненный цикл вируса в организме человека Жизненный цикл ВИЧ-1 в СД4 Т-лимфоцитах – 3 часа. За сутки СД4 Т-лимфоцит дает до 1000 новых вирионов. В 50 до 90% СД4 Т-лимфоцитов - вирус в неактивном состоянии, но полной латенции не бывает. СД4 Т-лимфоциты, продуцирующие ВИЧ, живут не более 3-х дней. Их убыль восполняют новые СД4 Т-лимфоциты. Относительное равновесие между продуцированием и гибелью клеток лет. Заражение других клеток идет путем межклеточного слияния. В кровь попадают 2% вирусов, остальные локализуются в л/узлах, селезенке и др. тканях. Макрофаги, дендритные клетки ВИЧ не разрушает. Они становятся резервуаром инфекции и защитой вируса от антител. Из монографии проф. Волчковой Е.В.

10 Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Транзиторный иммунодефицит Стадии ВИЧ-инфекции

11 Транзиторный иммунодефицит СТАДИЯ 1 - ИНКУБАЦИИ Средняя продолжительность - 3 месяца с момента заражения В период инкубации антитела к ВИЧ отсутствуют. Вирус быстро размножается. Ст.1

12 Транзиторный иммунодефицит СТАДИЯ 2 – ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ От появления антител к ВИЧ - продолжается 1 год Варианты течения : 2А - бессимптомное 2Б – острое, без вторичных заболеваний 2В – острое, с вторичными заболеваниями (15% от числа в 2Б) Ст.2

13 Транзиторный иммунодефицит Стадия 3 СТАДИЯ 3 - СУБКЛИНИЧЕСКАЯ Единственное клиническое проявление - ПГЛ Иммунный статус существенно не страдает Средняя продолжительность лет

14 При патологоанатомическом исследовании л/узлов выделяют три стадии развития патологического процесса, вызванного ВИЧ. Стадия 1. Фолликулярная гиперплазия в кортикальных и медуллярных зонах с многочисленными крупными фолликулами, которые содержат крупные клетки с высокой пролиферативной активностью с фигурами митоза и макрофаги. Паракортикальные зоны гиперплазированы, представлены в основном Т-лимфоцитами. Выраженная активация и пролиферация В-клеток.

15 Характерные клинические проявления измененных л/узлов: - симметрия, - множественность локализаций, - персистенция. Наиболее частые локализации измененных л/узлов - шейные, - подмышечные, - подчелюстные.

16 Стадия 2. Диффузная гиперплазия. Стирание обычной структуры л/узла. Фолликулов мало. Клеточный состав полиморфен: лимфоциты, плазмоциты, иммунобласты, эозинофилы. Периферические зоны утрачены. Деструкция дендритных клеток. Стадия 3. Лимфоидное истощение: л/узлы склерозированы, состоят из одной стромы, уменьшается число лимфоидных клеток. Синусы расширены. Сохраняются некоторые плазмоциты и иммунобласты. Большое число макрофагов с явлениями фагоцитоза. Аналогичная патология имеет место в селезенке, вилочковой железе, лимфоидном аппарате кишечника, в т.ч. в червеобразном отростке.

17 СТАДИЯ 4 – ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

18 Понятие «Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции» Это патологические состояние, которые патогенетически связаны с ВИЧ-инфекцией, они значительно чаще развиваются на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ- инфекцией. Отдельные вторичные заболевания требуют различной степени иммунодефицита.

19 Основные вторичные заболевания ВИЧ-инфекции Туберкулез Пневмоцистоз Цитомегаловирусная инфекция Вируса простого герпеса инфекция Кандидоз Токсоплазмоз Саркома Капоши Микобактериозы Лимфомы неходжкинские Кокцидиомикоз Криптококкоз Криптоспородиоз Гистоплазмоз

20 Транзиторный иммунодефицит Первый этап - умеренный иммунодефицит Развиваются инфекции, вызванные патогенными возбудителями, при этом специфические пролиферативные процессы сохранены. Второй этап - тяжелый иммунодефицит Развиваются инфекции, вызванные: - патогенными возбудителями, при этом специфические пролиферативные процессы утрачиваются. - условно-патогенными возбудителями или оппортунистами Этап 1 - стадия 4А Этап 2 - стадии 4Б и 4В Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией вызывают возбудители: - патогенные, - условно-патогенные (оппортунисты) т.е. они развиваются только при тяжелом иммунитете

21 Транзиторный иммунодефицит Стадия 4 СТАДИЯ 4 - ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют: 4А Б 4В Без АРТ стадия 4 продолжается 4-6 лет. 4А 4Б 4В

22 Транзиторный иммунодефицит Стадия 5 СТАДИЯ 5 - ТЕРМИНАЛЬНАЯ Стадия продолжается 4-5 месяцев Ремиссии не бывает, несмотря на адекватно проводимое лечение.

23 Транзиторный иммунодефицит СТАДИЯ 1 - ИНКУБАЦИИ Средняя продолжительность - 3 месяца с момента заражения В период инкубации антитела к ВИЧ отсутствуют. Вирус быстро размножается. Ст.1

24 Транзиторный иммунодефицит СТАДИЯ 2 – ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ От появления антител к ВИЧ - продолжается 1 год Варианты течения : 2А - бессимптомное 2Б – острое, без вторичных заболеваний 2В – острое, с вторичными заболеваниями (15% от числа в 2Б) Ст.2

25 Транзиторный иммунодефицит Стадия 3 СТАДИЯ 3 - СУБКЛИНИЧЕСКАЯ Единственное клиническое проявление - ПГЛ Иммунный статус существенно не страдает Средняя продолжительность лет

26 Распространенность ВИЧ-инфекции (по данным антенатальных центров) Найроби Эпидемия туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции Зарегистрированные новые случаи заболевания туберкулезом на 100 тыс. населения в год лет Эпидемия ВИЧ- инфекции Эпидемия туберкулеза

27 Транзиторный иммунодефицит Стадия 4 СТАДИЯ 4 - ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют: 4А Б 4В Без АРТ стадия 4 продолжается 4-6 лет. 4А 4Б 4В

28 Проявления туберкулеза начинают изменяться на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В,5) Это связано с изменением иммунного ответа на патогенный фактор, в частности на возбудителя туберкулеза. Организм не может дать адекватный характерный ответ в виде продуктивной реакции в пролиферативной фазе воспаления на микобактерии туберкулеза.

29 Патоморфологические особенности течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции

30 Обычно специфичные для туберкулеза элементы появляются в пролиферативной фазе воспаления Зона перифокального воспаления Гигантские клетки Пирогова-Лангханса Эпителиоидные клетки Гомогенный творожистый некроз - казеоз

31 Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции (биопсийный материал) Ю.Г. Пархоменко, Ю.Р.Зюзя ИКБ 2 г. Москва

32 При морфологическом исследовании на стадии ВИЧ-инфекции 4В туберкулезный процесс регистрируется преимущественно в виде: мелких не инкапсулированных очагов казеофикации или нагноения, содержащих обилие микобактерий

33 Патогенетические особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ- инфекции Падение уровня клеточной защиты приводит к: - невозможности локализации инфекции в очаге; - быстрой диссеминации возбудителя туберкулеза

34 Клинические особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции На первый план выступают явления интоксикации Кашель с мокротой нередко отсутствую В структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы

35 На рентгенограммах больных, имевших диссеминированный туберкулез легких на поздних стадия ВИЧ-инфекции 19% У 19% на рентгенограммах только усиление легочного рисунка 100% 32% У 32% изменения на рентгенограммах на 4-14 недель позже появления выраженной интоксикации Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О.П.Фролова

36

37

38 ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (в %) ранние стадии поздние стадии Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О.П.Фролова

39 ЧАСТОТА БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ НА ПОЗДНИЙ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (в %) Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О.П.Фролова

40 ЧАСТОТА БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (в %) Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О.П.Фролова

41 ЧАСТОТА РЕГИСТРАЦИИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (в %) ранние стадии поздние стадии Исследование в России на генеральной совокупности в 1998 г. О.П.Фролова

42 ЧИСЛО СД4-ЛИМФОЦИТОВ В МКЛ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОДАМ Период наблюдения – 2011 год >500 18,9% ,6% Период наблюдения год >50 >500 19,2% ,2% > ,4 33,5%

43 В каких случаях туберкулез следует рассматривать как свидетельство поздних стадий ВИЧ-инфекции: распространенный диссеминированный процесс (при течении ВИЧ-инфекции более года); при наличии выраженного иммунодефицита, подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений (при течении ВИЧ-инфекции более года); при значительном снижении реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей.

44 Клинические примеры определения стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом

45 При определении стадии ВИЧ-инфекции важно дифференцировать генерализацию туберкулезного процесса: - в стадии первичных проявлений ВИЧ- инфекции (2В), - в стадии вторичных заболеваний (4Б,4В,5).

46 Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Транзиторный иммунодефицит Стадии ВИЧ-инфекции

47 Противотуберкулезный стационар Больной 1, мужчина, 30 лет, временно не работает Жалобы: слабость, лихорадка до 39 0, кашель с выделением скудной мокроты, одышка при незначительной физической нагрузке.

48 Больной 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Анамнез: Впервые туберкулез легких в апреле 2010 года. Обследован на ВИЧ-инфекцию - результат отрицательный. Лечение эффективно. В декабре 2011 года – ухудшение состояния. В январе 2012 в ПТУ выявлена ВИЧ-инфекция Заражение ВИЧ-инфекцией предположительно при введении наркотиков в течение последнего года Уровень СД 4 – 470 мм 3

49 Больной 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Рентгенологическое исследование органов грудной полости

50 Больной 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Выписка из протокола морфологического исследования шейного лимфатического узла: Очаги обширного некробиоза, эпителиоидные и моноцитарные элементы, единичные клетки Пирогова-Лангханса. Заключение: туберкулез шейного лимфатического узла

51 Больной 1: мужчина, 30 лет, временно не работает Диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия 2В. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, внутригрудных и периферических л/узлов, селезенки. МБТ+ в мокроте методом микроскопии и посева. Чувствительность к АБТ – сохранена. Орофаренгиальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С

52 Противотуберкулезный стационар Больной 2: мужчина, 38 лет, медработник Жалобы: слабость, лихорадка до 40 0, головокружение, боль в горле, увеличение шейных л/узлов, потеря веса более 10%.

53 Больной 2: мужчина, 38 лет, медработник Анамнез ВИЧ-инфекция выявлена в 2002 году Заражение ВИЧ-инфекцией предположительно в 1998 году при половом контакте. С октября 2012 г. лихорадка, СД мм 3 В ноябре 2012 на рентгенограмме легких - N В декабре боль в горле В январе диссеминированный ТБ легких лечение эффективно. В феврале неврологическая симптоматика

54 Больной 2: мужчина, 38 лет, медработник Рентгенологическое исследование органов грудной полости

55 Больной 2: мужчина, 38 лет, медработник МРТ головного мозга

56 Больной 2: мужчина, 38 лет, медработник Выписка из протокола морфологического исследования лимфатической системы: Фолликулы отсутствуют, выраженное разряжение лимфоидной ткани, синусы расширены, заполнены пластинчатыми эпителиоидной формы гистиоцитами. В большинстве лимфатических узлов, сливающиеся очаги казеозного некроза со слабо выраженной перифокальной эпителиоидно-гистиоцитарной реакцией. Заключение: туберкулез лимфатических узлов.

57 Больной 2: мужчина, 38 лет, медработник Диагноз ВИЧ-инфекция. Стадия 4В. Фаза прогрессирования. Диссеминированный туберкулез с поражением легких, гортани, периферических л/узлов, МБТ- Токсоплазмоз головного мозга

58 Когнитивные нарушения Когнитивные изменения: ухудшается память, особенно на ближайшие события. Снижается внимание. Нарушается праксис, речь. Появляются эмоциональные и поведенческие расстройства. В связи с этим, больные: - не могут в адекватной степени оценить тяжесть своего заболевания и необходимость лечения, - забывают принимать лекарственные препараты, - часто проявляют эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Степень выраженности этих состояний у больных может колебаться в ту или иную сторону.

59 Патогенетическое обоснование ВИЧ поражает клетки нейроглии. Изменения - в подкорковых структурах: - демилиенизация, - глиоз, - энцефалит с гигантскими многоядерными клетками. В результате разобщаются связи коры мозга с подкорковыми структурами. На поздних стадиях могут развиваться нарушения абстрактного мышления и суждений. Хотя, очаговые нарушения высших корковых функций, как правило, не развиваются.

60 Прочие поражения нервной системы Синдромы: - подкорковый, - псевдобульбарный, - мозжечковый. Нарушение контроля тазовых функций: - недержание мочи, - парезы мышц конечностей, чаще негрубые, обычно не влияющие на функциональную активность больного.

61 Фролова Ольга Петровна