ЭКГ в норме и при патологии Определение ЧСС Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20 (при скорости записи 25. - презентация

1

2 ЭКГ в норме и при патологии

3 Определение ЧСС Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20 (при скорости записи 25 мм/с ширина маленькой клетки 0,04 с).

4 Анализ зубцов и интервалов Интервал ЭКГ промежуток от начала одного зубца до начала другого. Сегмент ЭКГ промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца.

5 Параметры ЭКГ в норме Элементы Продолжительность, с Амплитуда, мм Зубцы P0,06-0,10,05-2,5 Q

6 Нормальная ЭКГ в 12 отведениях Зубец РПоложителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. мо­жет быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL.V1.V2 Интервал PQ0,120,20 с Комплекс QRSШирина 0, с. Небольшой зубец Q (ширина < 0.04 с. амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части ком­плекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4 Сегмент STОбычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм. подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. с. 184) Зубец ТПоложителен в отведениях I, II, V3V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицатель­ным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец Т в отведениях V1V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ) Интервал QTДлительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно ко­леблется в пределах 0.300,46 с. QTс = QT RR, где QTс корригированный интервал QT: в норме QTс< 0,46 у мужчин и < 0,47 у женщин

7 ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage"). Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III. А: усиленное V: униполярное отведение R: правое (правая рука) L: левое (левая рука) F: нога (левая нога) V1-V6: униполярные грудные отведения Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage"). Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III. А: усиленное V: униполярное отведение R: правое (правая рука) L: левое (левая рука) F: нога (левая нога) V1-V6: униполярные грудные отведения

8 Треугольник Эйнтховена и его проекция на тело человека (по А.Б. де Луна). Для получения принципа формирования ЭКГ в биполярных отведениях Эйнтховен представил второе отведение как алгебраическую сумму первого и третьего отведений: II отв. = 1 отв. + III отв. По величине и алгебраической сумме зубцов ЭКГ в стандартных отведениях можно определить электрическую ось сердца в грудной клетке, которая может совпадать или не совпадать с его анатомической осью.

9 Шестиосевая система Бейли (по А.Б. де Луна). Полуосями отведений в этой системе фронтальная плоскость делится на сектора по 30 градусов каждый. Знание направлений каждой из полуосей и соответствующего угла позволяет определить направление суммарного вектора деполяризации желудочков (электрической оси сердца) в этой плоскости (угол альфа).

10 Определение электрической оси сердца Направление ЭОС соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления ЭОС необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I и III (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться таблицей. Направление ЭОС соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления ЭОС необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I и III (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться таблицей.

11 МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА. Графический. а) Алгебраическую сумму амплитуд R, Q, S зубцов в 1 отведении наносят на ось 1 отведения треугольника Эинтховена. б) Алгебраическую сумму амплитуд R, Q, S зубцов III отведения наносят на ось III отведения треугольника Эинтховена. в) Из полученных точек проводят перпендикулярные к осям отведений линии. г) Линия, проведённая из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляя собой электрическую ось сердца. Положение ЭОС (угол альфа) определяют по кругу, разделённому на 360 О, начиная от положительного направления оси I стандартного отведения в направлении по часовой стрелке (со знаком +) или против (со знаком -). Графический. а) Алгебраическую сумму амплитуд R, Q, S зубцов в 1 отведении наносят на ось 1 отведения треугольника Эинтховена. б) Алгебраическую сумму амплитуд R, Q, S зубцов III отведения наносят на ось III отведения треугольника Эинтховена. в) Из полученных точек проводят перпендикулярные к осям отведений линии. г) Линия, проведённая из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляя собой электрическую ось сердца. Положение ЭОС (угол альфа) определяют по кругу, разделённому на 360 О, начиная от положительного направления оси I стандартного отведения в направлении по часовой стрелке (со знаком +) или против (со знаком -).

12 Графический метод расчёта электрической оси (по А.Б. де Луна). При этом нормальная ЭОС расположена между +40 и +70 градусами. Горизонтальная Вертикальная Отклонение ЭОС влево - 0- (- 90), причем резкое – за –30. Отклонение ЭОС вправо , причем резкое – за

13 Визуальный. Метод основан на двух известных принципах: - максимальное значение алгебраической суммы зубцов Q, R, S бывает в том отведении, где ЭОС параллельна или близка оси отведения; - комплекс типа RS, где R=S, бывает в том отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС. При нормальном положении ЭОС: RII>RI>RIII; R и S в отведениях III и AVL почти равны. При горизонтальном положений ЭОС. RI>RII>RIII, в отведениях 1 и AVL - высокие R зубцы, в III отведении - глубокий S. При вертикальном положении ЭОС: RII>RIII>RI, в отведениях III и AVF высокие R зубцы, в отведениях 1 и AVL - глубокие S зубцы. Метод основан на двух известных принципах: - максимальное значение алгебраической суммы зубцов Q, R, S бывает в том отведении, где ЭОС параллельна или близка оси отведения; - комплекс типа RS, где R=S, бывает в том отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС. При нормальном положении ЭОС: RII>RI>RIII; R и S в отведениях III и AVL почти равны. При горизонтальном положений ЭОС. RI>RII>RIII, в отведениях 1 и AVL - высокие R зубцы, в III отведении - глубокий S. При вертикальном положении ЭОС: RII>RIII>RI, в отведениях III и AVF высокие R зубцы, в отведениях 1 и AVL - глубокие S зубцы.

14 Визуальный метод определения электрической оси сердца (по А.Б. де Луна).

15 Виды положения электрической оси сердца (ЭОС) Нормальное = +70° +40° R II>R I>R III R II наибольший R III>S III Вертикальное = +70° +90° R II=R III>R I R II наибольший R I>S I Вертикальное = +90° R II=R III>R I R II и R III наибольшие R I=S I Отклонение ЭОС вправо = +90° +120° R III>R II>R I R III наибольший S I>R I Резкое отклонение ЭОС вправо >> +120° R III>RII>R I R III наибольший S I>R I, R aVR>>Q(S) aVR Горизонтальное = +30° R I=R II>R III R I и R I наибольшие R III=S III Горизонтальное = +30-0° R I>R II>R III R I наибольший >R III, R aVF>S aVF Горизонтальное = 0° R I>R II>R III R I наибольший >R III, R aVF>S aVF Отклонение ЭОС влево = 0° - 30° R I>R II>R III R I наибольший R II>R III,R II>S II Резкое отклонение ЭОС влево = - 30°-60 R I>R II>R III R I наибольший, R II>R III, S II>R II

16 Нормальная ЭКГ в 12 отведениях Положение ЭОССуммарная ам­плитуда QRS IaVFII Нормальное положе­ние ЭОС (от 0° до+90°) ++ Допустимое отклоне­ние от нормального положения ЭОС (от 0° до-30°) +-+ Отклонение ЭОС вправо (> +90°) -+ Отклонение ЭОС вле­во (от -30° до -90°) +-- Резкое отклонение ЭОС вправо (от-90° до+180°) --

17 Алгоритм определения ЭОС. Определяем отведение, в котором алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS максимальна (из 3-х стандартных отведений). 1. Если она максимальна в I, то смотрим в отведение F. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Горизонтальная ЭОС». Если «-», то «Отклонение ЭОС влево», но при этом нужно еще раз посмотреть в отведение II. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Умеренное отклонение ЭОС влево». Если «-», то «Резкое отклонение ЭОС влево». 2. Если она максимальна в II, то смотрим в отведение L. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Нормальное положение ЭОС». Если «-», то «Вертикальное положение ЭОС». 3. Если она максимальна в III, то смотрим в отведение R. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Резкое отклонение ЭОС вправо». Если «-», то «Умеренное отклонение ЭОС вправо». В случае равенства алгебраических сумм зубцов комплекса QRS в двух смежных отведениях ЭОС находится на биссектрисе угла, образуемого положительными направлениями осей этих отведений. Определяем отведение, в котором алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS максимальна (из 3-х стандартных отведений). 1. Если она максимальна в I, то смотрим в отведение F. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Горизонтальная ЭОС». Если «-», то «Отклонение ЭОС влево», но при этом нужно еще раз посмотреть в отведение II. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Умеренное отклонение ЭОС влево». Если «-», то «Резкое отклонение ЭОС влево». 2. Если она максимальна в II, то смотрим в отведение L. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Нормальное положение ЭОС». Если «-», то «Вертикальное положение ЭОС». 3. Если она максимальна в III, то смотрим в отведение R. Если там преобладает «+» (алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS положительна), то «Резкое отклонение ЭОС вправо». Если «-», то «Умеренное отклонение ЭОС вправо». В случае равенства алгебраических сумм зубцов комплекса QRS в двух смежных отведениях ЭОС находится на биссектрисе угла, образуемого положительными направлениями осей этих отведений.

18 Зубец P 1. Высокий остроконечный P во II отведении: увеличение правого предсердия. Амплитуда зубца P во II отведении > 2,5 мм (P pulmonale). Специфичность составляет лишь 50%, в 1/3 случаев P pulmonale вызван увеличением левого предсердия. Отмечается при ХОЗЛ, врожденных пороках сердца, застойной сердечной недостаточности, ИБС.

19 Отрицательный P в I отведении а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок. б. Неправильно наложены электроды.

20 Глубокий отрицательный P в отведении V 1 : увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V 1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков выше 90%.

21 Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF.

22 Интервал PQ 1. Удлинение интервала PQ: АВ- блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с. Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ- блокада 2 степени.

23 Укорочение интервала PQ а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

24 Синдром WPW. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

25 АВ-узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF.

26 Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.

27 Зубец Q 1. Инфаркт миокарда. Ширина > 0,04 с (> 0,05 с в III отведении). Амплитуда > 2 мм либо > 25% амплитуды зубца R (> 50% в отведении aVL, > 15% в отведениях V 4 V 6 ).

28 Псевдоинфарктная кривая. Патологический зубец Q в отсутствие инфаркта миокарда. Причины: органические поражения сердца (особенно дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия левого или правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца.

29 Зубец R 1. Смещение переходной зоны вправо. R/S > 1 в отведении V 1 или V 2. Встречается в норме, при гипертрофии правого желудочка, заднем инфаркте миокарда, миопатии Дюшенна, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.

30 Смещение переходной зоны влево. Переходная зона смещена к V 5 или V 6. R/S < 1 в отведениях V 5, V 6. Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.

31 Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW. PQ < 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна: а. II, III, aVF задний дополнительный путь; б. I, aVL левый боковой путь; в. V 1 с отклонением электрической оси сердца вправо правый передне-перегородочный путь; г. V 1 с отклонением электрической оси сердца влево правый боковой путь.

32 Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна). Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии. По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается.

33 Сегмент ST 1. Подъем сегмента ST а. Повреждение миокарда. В нескольких отведениях подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.

34 Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (IIII, aVF, V 3 V 6 ). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.

35 Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.

36 Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.

37 Прочие причины подъема сегмента ST. Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца.

38 Депрессия сегмента ST а. Ишемия миокарда. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.

39 Нарушение реполяризации. Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V 5, V 6, I, aVL.

40 Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.

41 Неспецифические изменения сегмента ST. Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.

42 Зубец T 1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 1012 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.

43 Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.

44 Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V 1 V 3 у молодых людей.

45 Интервал QT 1. Удлинение интервала QT. QT c > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QT c = QT/ЦRR).

46 Интервал QT а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела Ланге-Нильсена (с глухотой). б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.хинидина прокаинамидадизопирамидаамиодаронасоталола лития 2. Укорочение интервала QT. QT < 0,35 с при ЧСС мин –1. Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

47 1. Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина).хинидинаамиодарона изопреналина 1. Отрицательный зубец U. Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.

48 Инфаркт миокарда 1. Динамика инфаркта миокарда а. Минутычасы. Увеличение амплитуды зубца T (остроконечный зубец T) обычно наблюдается в первые 30 мин. Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях например, депрессия сегмента ST в отведениях V 1 V 4 при нижнем инфаркте миокарда; депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем инфаркте миокарда. Иногда наблюдается инвертированный зубец T.

49 Инфаркт миокарда б. Часыдни. Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q. Зубец T становится инвертированным. в. Неделигоды. Нормализация зубца T. Зубцы Q обычно сохраняются, однако по прошествии года после инфаркта миокарда в 30% случаев патологических зубцов Q не обнаруживается.

50 ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда Группы ЭКГ-признаков Левое предсердие Правое предсердие 1. Уширение P до 0,12 с и более в отведениях I, II, aVL и V5-6 (P mitrale). 2. Двухвершинность P (вторая "левопредсердная" вершина P преавышает первую "правопредсердную" вершину). 3. P V1-2 отрицательный или двухфазный. 1. Увеличение амплитуды P более 2,5-3 мм в отведениях III, aVF и V Продолжительность P не более 0,1 с. P часто заострен (P pulmonale). 3. P V1-2 двухфазный, с преобладанием положительной фазы правого предсердия (не всего).

51 ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда Группы ЭКГ-признаков Левый желудочек Правый желудочек 1. Смещение ЭОС Левый тип ЭКГ (R I и S III) Сумма R I+S III 25 мм Угол альфа < 0° Правый ти ЭКГ (S I и R III) Сумма S I+R III 11 мм Угол альфа >+90° 2. Поворот сердца вокруг продольной оси Смещение переходной зоны вправо (в V2-1) Смещение переходной зоны влево (в V5- 6) 3. Повышение потенциалаувеличенного желудочка Глубокий S V1, часто в V2 R V5 или V6 26 мм Сумма S V1+R V6 35 мм Глубокий R V1 и V2 S V5 или V6 10,5 мм Сумма R V1+S V6 7 мм 4. Признаки замедления деполяризации гипертрофированного желудочка Уширение QRS V5-6 более 0,1 с Увеличение времени внутреннего отклонения в V5-6 более 0,05 с Уширение QRS V1-2 более 0,1 с Увеличение времени внутреннего отклонения в V1-2 более 0,03 с 5. Признаки перегрузки гипертрофированных желудочков Систолическая: смещение ST вниз от изолинии выпуклостью вверх, переходящее в асимметричный, отрицательный T в отведениях I, II, aVL, V5-6. Синдром T V1>T V6. Диастолическая: глубокий Q и увеличенный с острой вершиной T V5-6 Систолическая: смещение ST вниз от изолинии выпуклостью вверх, переходящее в асимметричный, отрицательный T в отведениях I, III, aVF, V1-3. Диастолическая: блокадный комплекс типа rSR V1 в комбинации с глубоким S V5-6

52 ГЛЖ Критерии в отведениях от конечностей R I + S III > 25 мм R avL > 11 мм** R avF > 20 мм S avR > 14 мм Критерии в грудных отведениях R V5(V6) > 26 мм R V5(V6) + S V1(V2) > 35 мм Самый высокий R зубец + самый глубокий S зубец в грудных отведениях > 45 мм Дополнительные критерии Интервал внутреннего отклонения в отв.V5(V6) >= 0,05 с Депрессия ST сегмента и инверсия Т зубца в левых грудных отведениях и в отведениях от конечностей с доминирующим R зубцом при наличии 1-2 из перечисленных выше критериев

53 Гипертрофия левого желудочка 1) Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V 3 ) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).

54 баллы Увеличение амплитуды QRS (S в V 1 или V 2 > 30 мм; R в V 5 или V 6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей і 20 мм)3 Изменения сегмента ST и зубца T в отсутствие сердечных гликозидов 3 на фоне сердечных гликозидов 1 Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V 1 )3 Отклонение электрической оси сердца влево 2 Ширина QRS і 0,09 с 1 Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V 5, V 6 > 0,05 с 1 Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка при сумме баллов і 5, предположительный при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%).

55 3) Критерии Соколова Лайона: (S в V 1 + R в V 5 или V 6 ) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет). 4) При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет. 5) При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V 2 + R в V 5 ) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%). ГЛЖ

56 а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S > 1 в V 1 и/или R/S < 1 в V 6. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V 1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка. 1) Тип A. Высокий R в отведении V 1 (qR, R, rSR'), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера)

57 2) Тип B. Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V 1 ; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе..

58 3) Тип C. Комплекс типа rS или rSr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V 5, V 6 ). Чаще всего при ХОЗЛ.

59 ЭКС. Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A Atrium предсердие, V Ventricle желудочек, D Dual и предсердие, и желудочек), вторая буква активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I Inhibition блокирование, T Triggering запуск, D Dual и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий).

60 Единый код ЭКС - номенклатура NBG-NASPE/BPEG (1987 г.)

61 Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС DVI и DDD. Четвертая буква R (Rate-adaptive адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

62 Обновленный единый код ЭКС - номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001)

63 Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям к электрокардиостимуляции

64

65 А. Общие принципы интерпретации ЭКГ 1. Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный). 2. Определить, какая камера (камеры) стимулируется. 3. Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором. 4. Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V). 5. Определить режим ЭКС. Необходимо помнить, что ЭКГ-признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС, при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD). 6. Исключить нарушения навязывания и детекции: а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры; б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

66 Б. Отдельные режимы ЭКС 1. AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

67 2. VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR- кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС).

68 3. DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

69 В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии 1. Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС.флекаинида

70 2. Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора и др. Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

71 3. Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

72 4. Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

73 5. Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

74 6. Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

75