Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР Кузнецов Л. П. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Организационная. - презентация

1 Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР Кузнецов Л. П. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Ярославской области в 2011 году

2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Субъект Российской Федерации, входит в состав Центрального федерального округа. Административный центр город Ярославль. Граничит с: Тверской, Московской, Ивановской, Владимирской, Костромской и Вологодской областями. Образована 11 марта 1936 года. В современных границах с 13 августа 1944 года. Площадь Ярославской области составляет 36,2 тыс. км² Население на г. – 1 295,18 тыс. человек С ноября 2009 года на территории области имеется 100 муниципальных образований, из них: 3 городских округа 17 муниципальных районов 11 городских поселений 69 сельских поселений Ярославская область. Отдел организации ОМС и МТР

3 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Количество организации здравоохранения Ярославской области, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области бесплатной медицинской помощи в 2011 году – 103, из них: участвующих в реализации территориальной программы ОМС – на , на Население Ярославской области на г. – человек, из них застраховано по ОМС – человек. Охват страхованием – 101,9 % По состоянию на г. в Ярославской области работало: - Врачей – средних медицинских работников – Отдел организации ОМС и МТР

4 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Застрахованные – Работающее население Неработающее население Страхователи Работающего населения Неработающего населения МО - 71 СМО - 6 Структура системы ОМС Ярославской области на г. Отдел организации ОМС и МТР ТФ ОМС Ярославской области (правление фонда)

5 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи Показатели Целевые значения ЯО Целевые значения РФ Удовлетворённость населения медицинской помощью; 32.8% от числа опрошенных 34,0% от числа опрошенных Число лиц, в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; 105,9 на населения Смертность населения; 16,8 на 1000 населения 14,1 на 1000 населения Смертность населения в трудоспособном возрасте; 6,8 на 1000 труд. населения 6,2 на 1000 труд. населения Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; 9,8 на 1000 населения 8,0 на 1000 населения Смертность населения от онкологических заболеваний; 2,4 на 1000 населения 2,1 на 1000 населения Смертность населения от внешних причин;1,6 на 1000 населения

6 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Смертность населения в результате дорожно- транспортных происшествий; 0,2 на 1000 населения Материнская смертность; 14 на 100 тыс. родившихся живыми 20,5 на 100 тыс. родившихся живыми Младенческая смертность; 6,9 на 1000 родившихся живыми 8,0 на 100 тыс. родившихся живыми Охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза; 605 на 1000 населения Доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объёма медицинской помощи по видам помощи: Амбулаторно- поликлиническая помощь 8,959 посещений на 1-го жителя 9,312 посещений на 1-го жителя Дневные стационары 0,603 пациенто-дня на 1- го жителя 0,523 пациенто-дня на 1-го жителя Стационары мед. помощи 3,072 койко-дней на 1-го жителя 2,733 койко-дней на 1-го жителя Эффективность использования ресурсов здравоохранения: Обеспеченность врачами 55,4 на населения 50,1 на населения Обеспеченность медицинскими сёстрами 91,0 на населения 105,6 на населения

7 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

8 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

9 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

10 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

11 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

12 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

13 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

14 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Правовые основы обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образца Федеральный закон от г. года 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 16, 46, 51). Федеральный закон от г. 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг». Приказ Минздравсоцразвития России от н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от г. 1036н). Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Председателем ФФОМС от г. ( г.).

15 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Образец временного свидетельства подтверждающего оформление полиса ОМС

16 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Образец полиса ОМС единого образца

17 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

18 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Динамика выдачи полисов обязательного медицинского страхования единого образца по состоянию на г. п/п Наименование СМО (филиала СМО) Численность застрахованны х лиц Выдано застрахованным лицам полисов ОМС единого образца Доля выданных полисов ОМС от численности застрахованных лиц в СМО (%) Не востребовано полисов ОМС единого образца в срок свыше 30 дней Доля не востребованных полисов ОМС от выданных полисов (%) 1. Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ярославль ,3% ,9% 2. Ярославский филиал ООО СК «Капитал- полис Медицина» ,3% 181 9,7% 3. Филиал ООО «РГС- Медицина» «Росгосстрах- Ярославль- Медицина» ,6% ,9%

19 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Наименование СМО (филиала СМО) Численность застрахованных лиц Выдано застрахованным лицам полисов ОМС единого образца Доля выданных полисов ОМС от численности застрахованных лиц в СМО (%) Не востребовано полисов ОМС единого образца в срок свыше 30 дней Доля не востребованных полисов ОМС от выданных полисов (%) 4. Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания «Ресо- Мед» ,1% ,9% 5. Ярославский филиал ОАО «Страховая компания «Согаз- Мед» ,6% ,8% 6. ОАО «Страховая компания «Экофонд» ,9% ,4% Итого: ,3% ,5%

20 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР СМО Код нарушения* Сумма финансовых санкций Сумма санкций, оплаченная СМО в 2011 году Доля неоплаченных финансовых санкций Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ярославль ,860, ,860, ,260,00 Итого: ,980,00100 % ОАО «Страховая компания «Экофонд» п , , , , ,000, ,300,00 Итого: , ,9657,7 % Ярославский филиал ОАО «Страховая компания «Согаз-Мед» ,220, , ,430,00 Итого: , ,5054 % Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания «Ресо-Мед» , ,700, , ,370,00 Итого: , ,1065,6 % Сводная таблица нарушений, допущенных СМО по Договору о финансовом обеспечении ОМС на 2011г. по состоянию на года

21 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР СМО Код нарушения* Сумма финансовых санкций Сумма санкций, оплаченная СМО в 2011 году Доля неоплаченных финансовых санкций Ярославский филиал ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина» , , ,20 п , ,920,00 Итого: , ,280,7 % Филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах- Ярославль-Медицина» , ,730, ,340,00 Итого: , ,2748,6 % Итого: , ,1190,4 %

22 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Наименование мероприятий Основание Срок исполнения Подготовка предложений по формированию территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Ярославской области медицинской помощи в рамках компетенции Отдела ст. 34 ЗаконаVI квартал 2. Ведение и актуализация реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области в режиме реального времени ст. 34 Закона, V гл. Правил ОМС постоянно 3. Ведение и актуализация реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области в режиме реального времени ст. 34 Закона, VI гл. Правил ОМС постоянно 4. Организация работы по обеспечению застрахованных лиц временными свидетельствами и полисами обязательного медицинского страхования: -получение от ФФОМС диапазона номеров временных свидетельств -мониторинг полученных и выданных временных свидетельств и полисов ОМС ст. 46 Закона, IV гл. Правил ОМС Письмо ФФОМС от г. 4308/30-2/и. II квартал еженедельно ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2012 – 2013 г.г.

23 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР 5. Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части выявления нарушений и наложения финансовых санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования закрепленных за Отделом, в установленном порядке ст. 37 Законаежемесячно 6. Проведение плановых проверок страховых медицинских организаций в рамках компетенции Отдела ст. 34 ЗаконаII квартал 7. Организационно-методическая и консультационная помощь участникам и субъектам обязательного медицинского страхования: - проведение совещаний и семинаров со страховыми медицинскими организациями по вопросам организации ОМС, порядка выдачи полисов ОМС; - подготовка проектов договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, дополнительных соглашений к ним и контроль заключения их страховыми медицинскими организациями с медицинскими организациями; - подготовка информационных писем, ответов на запросы участников и субъектов ОМС по вопросам, входящих в компетенцию Отдела; - прием отчетной формы от СМО «Сведения от страховой медицинской организации (филиала)»; - представление в ФФОМС отчетной формы «Сведения от ТФОМС о деятельности страховых медицинских организаций»; - подготовка сведений для заполнения форм отчетности ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", входящих в компетенцию Отдела и предоставление их в отдел ЗПЗ и ЭКМП Приказ ФФОМС от Приказ ФФОМС от Еженедельно Постоянно по необходимости Постоянно по необходимости ежеквартально ежеквартально ежеквартально

24 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР 8. Мониторинг лицензий медицинских организаций на работы (услуги) при осуществлении медицинской деятельности - актуализация справочника лицензий информационной системы ТФОМС в режиме реального времени - актуализация справочника «Сопоставление справочников ТФОМС и ФФОМС по специальностям, профилю и результатам лечения» в режиме реального времени Приказ ФФОМС от постоянно постоянно 9. Анализ деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования согласно критериям, утвержденным в установленном порядке Приказ ФФОМС от ежеквартально 10. Подготовка проектов договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ст. 38,39 ЗаконаVI квартал 11. Взаимодействие с ГУ-Ярославским региональным отделением фонда социального страхования РФ: - прием сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; - передача страховым медицинским организациям сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. ст. 32 Закона VII гл. Правил ОМС Приказы ФСС РФ от ежемесячно

25 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Наименование мероприятий Основание Срок исполнения 12. Осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Ярославской области застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в том числе в условиях недостаточного финансирования за счет средств ФФОМС и средств ТФОМС: - прием счетов и реестров счетов, проведение МЭК, формирование реестров на оплату ст. 34 Закона IX гл. Правил ОМС ежемесячно Осуществление возмещения средств за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам на территории Ярославской области территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи: - формирование электронных реестров, дополнительных реестров и реестров для предъявления к оплате в территориальные фонды Приказ ФФОМС от ежемесячно План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2012 – 2013 г.г. Межтерриториальные расчеты

26 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области