Медицинское страхование.. Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами. - презентация

1 Медицинское страхование.

2

3

4 Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ- инфицированными и пр. Требования к медицинским учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС.

5 Причины появления спроса на ДМС Утомительные очереди в мед.учреждениях Низкий уровень обслуживания Платность срочных услуг Прочее Лекарственные средства за свои деньги

6 Если приобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинское лечение более качественно: можно пойти в хорошую дорогую клинику, где медицинский персонал тщательно следит за каждым пациентом. То в регионах низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение.

7 «Серая" медицины препятствуюет повышению культуры получения платных медицинских услуг. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, Ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую. Проблемы ДМС

8 Необходимость совершенствовать законодательство Низкие доходы значительной части населения, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование Российская система добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетом современного состояния материально-технической базы медицинских учреждений Проблемы ДМС

9 Перспективы и приоритеты ДМС Наиболее эффективный механизм финансирования медицины Увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

10 Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями: - государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. И она должна быть единой для всех; - среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный – конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. - люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий, простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее; - ясность государственных гарантий обеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента.

11 Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи: -отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций; -переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП; - в первичной медико-санитарной помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи: -отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций; -переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП; - в первичной медико-санитарной помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

12 Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела.

13 1 контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности; 2 разработку и утверждение нормативных и методических документов по вопросам деятельности субъектов страхового дела; 3 обеспечение в установленном порядке реализации единой государственной политики в сфере страхового дела и т.д. Страховой надзор включает в себя:

14 Субъекты страхового дела обязаны: представлять установленную отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом положении; 1 соблюдать требования страхового законодательства и исполнять предписания органа страхового надзора об устранении нарушений страхового законодательства; 2 представлять по запросам органа страхового надзора информацию, необходимую для осуществления им страхового надзора. 3

15 Для получения лицензии на осуществление добровольного медицинского страхования соискатель лицензии представляет в орган страхового надзора: - заявление о предоставлении лицензии; - учредительные документы соискателя лицензии; - документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица; - документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере; - правила страхования по видам страхования с приложением образцов используемых документов; - положение о формировании страховых резервов; - расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок; - экономическое обоснование осуществления видов страхования и т.д.