Сафонов А.Д. Зав. кафедрой инфекционных болезней ОмГМА. - презентация

1 Сафонов А.Д. Зав. кафедрой инфекционных болезней ОмГМА

2 План лекции Определение Этиология Эпидемиология Патогенез Классификация и клиника Лабораторная диагностика Лечение Правила выписки и диспансеризация Профилактика и мероприятия в очаге

3 Холера (МКБ-10 А00) – острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом и проявляющееся в тяжелых случаях интенсивным обезвоживанием организма вследствие потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Относится к группе карантинных (конвенционных), особо опасных инфекций, в связи с возможностью ее пандемического распространения и высокой летальности при этом.

4 Вид Vibrio cholerae Классификация. Делятся на биовары, серогруппы и серовары. Биовары: V. cholerae asiatica, V. cholerae eltor. По О- антигену – на серогруппы: холеру вызывают вибрионы О1 и О139 (Бенгал) групп и серовары: Огава (АВ), Инаба (АС), Гикошима (АВС). Эль-Тор вызывает гемолиз эритроцитов барана, агглютинируют куриные эритроциты, резистентны к полимиксину, более устойчивы во внешней среде. Не относящиеся к холерным О1 и 0139 серогруппам вибрионы называют неагглютинирующими (НАГ), они вызывают холероподобные заболевания (НАГ-инфекцию).

5 Эпидемиологические особенности современной холеры: Источник инфекции: основной возбудитель - V. el-tor (95-99%); индивидуальная восприимчивость вариабельна; основное место персистирования неизвестно; высокая устойчивость во внешней среде: морская, речная вода - 4 недели, пища - 10 дней; зимой вибрион сохраняется в иле водоемов, заражая гидробионтов; холерные вибрионы О1 группы могут длительно находиться в водных экосистемах в виде некультивируемых форм; возможно наличие L-форм; эстафетный путь передачи: крайне высокая скорость распространения холеры; развитие множественной лекарственной устойчивости.

6 География холеры Эль-Тор в России: 88,8% приходится на южные районы – в пределах от 38° до 40° сев. широты. Механизм передачи: Факторы распространения: водный – 75-80%, пищевой – 20-22%, контактно-бытовой – редко (вспышки гг.). Омск (1972 г.): водный, пищевой, смешанный, контактно-бытовой (профессиональный). Махачкала (1994 г.): контактно-бытовой – 69,9%, пищевой – 15,9%, не установлен – 11,0%, водный – 3,2%. Феномен айсберга: 1/10 - классическая клиническая картина, 9/10 - атипичная; значительная доля в/нос-ва; отмечены случаи длительного нос-ва до 3-х лет.

7 Сезонность. В 60,0% случаев инфицирование происходило в августе, в 3 раза реже – в июле и в 4 раза реже – в сентябре. Восприимчивый контингент: Поражаемый контингент: мужчины – чаще (в Омске – 72,1%). Лица со сниженной секреторной функцией желудка, страдающие хроническим алкоголизмом, лица с низким культурным уровнем (до 60%), БОМЖи (6-10%). Возраст. От 20 до 49 лет – 52,5%. По данным Омской вспышки – 62,3%, в среднем – 37 лет. Детей – трое, в возрасте 6, 11 и 14 лет.

8 Патогенез (условия для возникновения заболевания) : попадание в желудок достаточно большой инфицирующей дозы; преодоление вибрионами кислотного барьера желудка и проникновение их в тонкую кишку; способность вибрионов продуцировать холерные токсины (холерогенность); способность вибрионов удерживаться в просвете тонкой кишки на срок, необходимый для образования большой дозы токсинов; неспособность организма противостоять действию холерных токсинов из-за отсутствия антитоксического иммунитета.

9 Классификация клинических форм холеры (В.И. Покровский, 1973, 1975) Степень дегидратацииКлинические симптомы I-я (50-60% больных) Потеря жидкости 1-3% от массы тела Стул до 5-8 раз в сутки, испражнения носят каловый характер; иногда рвота 2-3 раза, удовлетворительное самочувствие II-я (20-25% больных) Потеря жидкости 4-6% от массы тела Стул до раз в сутки в виде рисового отвара, рвота без тошноты, жажда, олигурия, кратковременные судороги икроножных мышц III-я (8-10% больных в очаге холеры) Потеря жидкости 7-9% от массы тела Стул без счета, постоянная рвота. Болезненные судороги, афония. Клинические признаки обезвоживания: заострившиеся черты лица, «рука прачки», резкая гипотония, слабый, частый пульс, генерализованные судороги. Гематологические признаки гемоконцентрации IV-я (10-15%), алгидная. Потеря жидкости 10% и более от массы тела Возможно урежение стула и рвоты вследствие обезвоживания, судороги, анурия. Клинические и гемодинамические признаки гиповолемического шока

10 Клинические особенности Вибриононосительство. Отношение числа больных к числу здоровых вибриононосителей: Астрахань – от 2:1 до 1:1; Омск – 1:1,3 (больных – 26, в/носителей - 35). В Астраханском очаге степени дегидратации (I, II, III и IV) регистрировались соответственно у 56,3%; 18,2%; 8,2% и 17,3% больных.

11

12 Микробиологическая диагностика Холера относится к ООИ, культивирование требует соблюдения особого режима биологической безопасности. Основной метод диагностики – бактериологический, включает выделение и идентификацию возбудителя. Для посева используют жидкие среды обогащения (транспортная среда – 1% щелочная пептонная вода), щелочной ПМА, элективные и диф.-диагностические среды (TCBS-агар).

13 Экспресс-методы для определения антигенов возбудителей: РИФ прямая; РНГА с Ат- диагностикумом; метод иммобилизации вибрионов с помощью О-холерной сыворотки. Дополнительный - серологический: определение вибриоцидных антител в сыворотке пациента с помощью реакции бактериолиза (для реконвалесцентов). Молекулярно-биологические – для выявления некультивируемых форм – ПЦР, для определения токсигенности - использование молекулярно-генетических зондов, ПЦР к гену tox+, холерогена - ИФА.

14 Лечение проводится в двух направлениях: 1)регидратация (восполнение потерь жидкости и электролитов введением изотонических, апирогенных солевых растворов внутривенно или per os); 2)антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: тетрациклины, рифаксимин, хлорамфеникол, фторхинолоны, нитрофураны).

15 Патогенетическая терапия В связи с ведущим значением в патогенезе холеры обезвоживания, которое определяет тяжесть клинического течения и прогноз, лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на восстановление вводно-электролитного баланса. С этой целью используются различные изотонические полиионные растворы.

16 Патогенетическая, регидратационная терапия проводится в 2 этапа. I этап – первичная регидратация. Задача – ликвидация гиповолемии, т.е. восстановление имеющихся до поступления больного в стационар потерь воды и электролитов и выведение из состояния шока. Время проведения для взрослых – 1-2 часа. Больным, при отсутствии рвоты, с дегидратацией I и в части случаев II степени замещение потерь проводится путем перорального введения растворов типа "Оралит", "Регидрон", "Глюкосолан", "Цитраглюкосолан". Взрослому больному приготовленный раствор назначается из расчета 1-1,5 л/час (по 200 мл каждые 8-12 минут). При рвоте проведение регидратации возможно путем вливания глюкозо-электролитного раствора через назогастральный зонд.

17 Регидратационную терапию у больных с III-IV степенями обезвоживания необходимо начинать уже на догоспитальном этапе. Наиболее широко используемым в лечении холеры по опыту последних 2-3-х десятилетий является раствор "Трисоль». Более эффективным в настоящее время считается раствор "Квартасоль». Предварительно подогретый до 37,5-38,0 0 С полиионный раствор вводится в/венно, струйно со скоростью, определяемой рассчитанным объемом жидкости и временем регидратации (обычно мл/мин). После инфузии 2,0-2,5 л раствора скорость дальнейшего введения постепенно снижают.

18 Струйное вливание жидкости сменяется капельным после нормализации пульса, восстановления АД, температуры тела, появления мочеотделения. Успех лечения после завершения I этапа во многом зависит от правильно проводимой регидратационной терапии на II этапе. II этап – коррегирующая регидратация. Задача – восстановление продолжающихся потерь воды и солей в процессе проводимой терапии. Время проведения – в тяжелых случаях осуществляется в течение 3-5 дней. Объем инфузионной жидкости определяется скоростью потерь, то есть находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс, которые измеряются по 3-4-х часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте.

19 Антибактериальные препараты, используемые при лечении холерыПрепарат Способ примен. Разовая доза, г Кратнос ть, в сут. Сут. доза, г Курс. доза, г Длит. курса, сут. Доксициклинвнутрь 0,2 (1 д.), затем по 0,1 1 0,65 Ципрофлоксацинвнутрь0,521,05,05 Цефтибутенвнутрь0,220,42,05 Тетрациклинвнутрь0,3-0,541,2-2,06,0-10,05 Офлоксацинвнутрь0,420,84,05 Пефлоксацинвнутрь0,420,84,05 Норфлоксацинвнутрь0,420,84,05 Ломефлоксацинвнутрь0,410,42,05 Левомицетинвнутрь0,542,010,05 Рифаксиминвнутрь0,420,84,05

20 Правила выписки Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бакисследований испражнений. Исследуют испражнения через ч. после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У лиц «декретированных» профессий испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.

21 Диспансерное наблюдение В течение1 года. В первый месяц бакисследования проводят 1 раз в 10 дней, в следующие 5 мес. -1 раз в месяц и в последующие 6 мес. - 1 раз в квартал. Для профилактики длительного носительства лицам с хроническими заболеваниями печени даются желчегонные препараты, рекомендуется дуоденальное зондирование, прием аллохола, холосаса и ксилита в сочетании с антибиотиками.

22 Профилактика - Мероприятия, направленные на разрыв путей передачи: предупреждение заноса инфекции на территорию страны, санпросветработа, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, канализацией, пищевыми продуктами, дезинфекцией и т. п. - Менее важным является экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия, а также вакцинопрофилактика.

23 Мероприятия в очаге: ограничительные мероприятия и, в исключительных случаях, карантин; организация госпиталя для больных холерой, провизорного госпиталя и изолятора (госпиталя для контактных); выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными и носителями, а также находившихся с ними в условиях воздействия общих факторов и путей передачи инфекции; обеспечение населения современной и полноценной медицинской помощью: выявление, диагностика, госпитализация, лечение; профилактическое лечение контактных лиц; текущая и заключительная дезинфекция.