Предупреждение осложнений ИБС. Возможности поликлинического врача Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической. - презентация

1 Предупреждение осложнений ИБС. Возможности поликлинического врача Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Секция рациональной фармакотерапии ВНОК Кафедра доказательной медицины 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова Спонсор доклада – компания Акрихин 24 ноября 2010 г.

2 Риск Риск – вероятность неблагоприятного события.Риск – вероятность неблагоприятного события. Риск – вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов («факторов риска»), возникнет определенное заболевание (или его осложнение).Риск – вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов («факторов риска»), возникнет определенное заболевание (или его осложнение).

3 Профилактика – действие, направленное на предупреждение события. Профилактика – действие, направленное на предупреждение события. Websters ninth new collegiate dictionary, 1991

4 Первичная Устранение факторов риска Вторичная Раннее обнаружение и лечение Третичная Уменьшение осложнений Отсутствие заболеваний Бессимптомное течение болезни Клиническое течение болезни Начало заболевания Клинический диагноз

5 Первичная профилактика ИБС Борьба с факторами рискаБорьба с факторами риска –Артериальной гипертонией –Нарушениями липидного обмена –Гиперхолестеринемией –Нарушениями углеводного обмена

6 Вторичная профилактика ИБС Предупреждение осложнений ИБС: внезапной смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности – улучшение прогноза жизни больного.Предупреждение осложнений ИБС: внезапной смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности – улучшение прогноза жизни больного.

7 Поликлинический врач сталкивается 1.С больными, имеющими риск ИБС (больные с набором факторов риска, в первую очередь с артериальной гипертонией). 2.С больными с неосложненной ИБС (стабильная стенокардия напряжения). 3.С больными, имеющими осложнения ИБС (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

8 Отдаленный прогноз жизни мало отличается при разных типах инфаркта миокарда

9 Программа ПРОГНОЗ-ИБС Выживаемость пациентов после ОИМ Около половины пациентов умирают в течение первых трех лет Анализ проведен А.Д.Деевым

10 Какие лекарственные препараты доступны практическому врачу для первичной и вторичной профилактики ИБС

11 Лекарственные препараты, которые могут использоваться для первичной профилактики ИБС Лекарственные препараты, которые могут использоваться для первичной профилактики ИБС 1. Антигипертензивные препараты – при наличии АГ - 5 основных групп антигипертензивных препаратов. 1. Антигипертензивные препараты – при наличии АГ - 5 основных групп антигипертензивных препаратов. 2. Гиполипидемические препараты - при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. 2. Гиполипидемические препараты - при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. 3. Антиагреганты - при высоком риске сердечно- сосудистых осложнений. 3. Антиагреганты - при высоком риске сердечно- сосудистых осложнений. 4. Антиникотиновые препараты (?). 4. Антиникотиновые препараты (?). 5. Препараты для борьбы с ожирением (?). 5. Препараты для борьбы с ожирением (?).

12 Лекарственные препараты, которые могут использоваться для вторичной профилактики ИБС Лекарственные препараты, которые могут использоваться для вторичной профилактики ИБС 1. Антиагреганты всем без исключения больным, в ряде случаев двойная антиагрегантная терапия. 1. Антиагреганты всем без исключения больным, в ряде случаев двойная антиагрегантная терапия. 2. Гиполипидемические препараты – всем больным. 2. Гиполипидемические препараты – всем больным. 3. Бета-адреноблокаторы (в первую очередь у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у больных с сердечной недостаточностью). 3. Бета-адреноблокаторы (в первую очередь у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у больных с сердечной недостаточностью). 4. Ингибиторы АПФ (в первую очередь больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью или нарушенной функцией левого желудочка, больным с АГ, больным сахарным диабетом). 4. Ингибиторы АПФ (в первую очередь больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью или нарушенной функцией левого желудочка, больным с АГ, больным сахарным диабетом). 5. Антагонисты рецепторов ангиотензина (только при непереносимости ингибиторов АПФ, для тех же категорий больных). 5. Антагонисты рецепторов ангиотензина (только при непереносимости ингибиторов АПФ, для тех же категорий больных). 6. Антагонисты альдостерона (для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, имеющих признаки сердечной недостаточности и/или сахарного диабета). 6. Антагонисты альдостерона (для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, имеющих признаки сердечной недостаточности и/или сахарного диабета). 7. Прочие группы препаратов – никорандил, ивабрадин, омега-3-ПНЖК (у определенных групп больных). 7. Прочие группы препаратов – никорандил, ивабрадин, омега-3-ПНЖК (у определенных групп больных).

13 Исследование IONA (The Impact of Nicorandil in Angina) Lancet 2002;359:

14 Какие лекарственные препараты могут улучшить прогноз жизни больного неосложненной ИБС (не перенесшего инфаркт миокарда и не имеющего признаков сердечной недостаточности) 1. Статины (I, A).1. Статины (I, A). 2. Антиагреганты (I, А).2. Антиагреганты (I, А). 3. Ингибиторы АПФ - рамиприл, периндоприл (IIa, А).3. Ингибиторы АПФ - рамиприл, периндоприл (IIa, А). 4. Никорандил (IIa, B).4. Никорандил (IIa, B).

15 Препараты для предупреждения тромбообразования 1. Антикоагулянты1. Антикоагулянты 2. Антиагреганты2. Антиагреганты

16 Терапия антиагрегантами Предупреждение тромбоза – важнейшая задача практического врача у всех больных с высоким рисом сердечно- сосудистых осложнений.Предупреждение тромбоза – важнейшая задача практического врача у всех больных с высоким рисом сердечно- сосудистых осложнений. Кому и какие антиагреганты назначать практическому врачу ?Кому и какие антиагреганты назначать практическому врачу ?

17 Здоровые люди с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Надо ли назначать антиагреганты в качестве первичной профилактики ?Надо ли назначать антиагреганты в качестве первичной профилактики ?

18 Использование аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в качестве первичной профилактики Проведено 5 рандомизированных исследований (участвовало человек).Проведено 5 рандомизированных исследований (участвовало человек). Назначение аспирина вызывало статистически достоверное (на 32%) снижение риска инфаркта миокарда.Назначение аспирина вызывало статистически достоверное (на 32%) снижение риска инфаркта миокарда. Влияние на вероятность инсульта и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний статистически незначимое.Влияние на вероятность инсульта и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний статистически незначимое.

19 Мета-анализ исследований по использованию аспирина в качестве первичной профилактики

20 Использование аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в качестве первичной профилактики Вывод: эффективность аспирина прямо пропорциональна уровню сердечно-сосудистого риска.Вывод: эффективность аспирина прямо пропорциональна уровню сердечно-сосудистого риска. При назначении аспирина в качестве первичной профилактики врач должен соотносить пользу от его назначения и опасность побочных действий.При назначении аспирина в качестве первичной профилактики врач должен соотносить пользу от его назначения и опасность побочных действий.

21 Больной с артериальной гипертонией Надо ли назначать антиагреганты ?

22 Европейские рекомендации по лечению АГ, 2007 г. Когда назначать антиагреганты (1). Антиагреганты, в частности низкие дозы аспирина, должны назначаться всем больным с АГ и сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, при условии отсутствия повышенного риска кровотечений.Антиагреганты, в частности низкие дозы аспирина, должны назначаться всем больным с АГ и сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, при условии отсутствия повышенного риска кровотечений.

23 Европейские рекомендации по лечению АГ, 2007 г. Когда назначать антиагреганты (1). Низкие дозы аспирина должны назначаться больным АГ без сердечно-сосудистых событий в анамнезе, еслиНизкие дозы аспирина должны назначаться больным АГ без сердечно-сосудистых событий в анамнезе, если –Возраст больного более 50 лет; –Незначительно повышен уровень сывороточного креатинина; –При высоком сердечно-сосудистом риске (более 10% по SCORE). –Во всех этих случаях польза от вмешательства (снижение сердечно-сосудистого риска) превышает риск осложнений. Для уменьшения риска геморрагического инсульта антиагреганты следует назначать после нормализации АД.Для уменьшения риска геморрагического инсульта антиагреганты следует назначать после нормализации АД.

24 Больной с хронической ишемической болезнью сердца Какие препараты назначать с целью профилактики тромбоза ? Какие препараты назначать с целью профилактики тромбоза ?

25 Медикаментозная терапия, направленная на улучшение прогноза жизни больных ИБС со стенокардией (рекомендации ESC, 2006) Класс I 1. Аспирин 75 мг в день (при отсутствии противопоказаний). 1. Аспирин 75 мг в день (при отсутствии противопоказаний). 2. Статины. 2. Статины. 3. Ингибиторы АПФ (больным с сопутствующей АГ, сердечной недостаточностью, нарушенной функцией левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда, сахарным диабетом). 3. Ингибиторы АПФ (больным с сопутствующей АГ, сердечной недостаточностью, нарушенной функцией левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда, сахарным диабетом). 4. Бета-адреноблокаторы (больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью). 4. Бета-адреноблокаторы (больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью).

26 Медикаментозная терапия, направленная на улучшение прогноза жизни больных ИБС со стенокардией (рекомендации ESC, 2006) Класс IIa 1. Ингибиторы АПФ (всем больным со стенокардией и доказанной ИБС). 1. Ингибиторы АПФ (всем больным со стенокардией и доказанной ИБС). 2. Клопидогрель (как альтернатива аспирину у больных, которым он противопоказан или которые не переносят аспирин). 2. Клопидогрель (как альтернатива аспирину у больных, которым он противопоказан или которые не переносят аспирин). 3. Высокие дозы статинов при высоком риске (>2% в год). 3. Высокие дозы статинов при высоком риске (>2% в год).

27 Больной ИБС, перенесший острый инфаркт миокарда Какие препараты назначать с целью профилактики тромбоза ? Какие препараты назначать с целью профилактики тромбоза ?

28 ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival Аспирин достоверно снижает летальность при остром инфаркте миокарда Days after randomization Cumulative no. of vascular deaths Vascular mortality over 35 days: individual therapies Odds reduction: 25%, SD 4 2P

29 Достаточно ли терапии аспирином больному, перенесшему острый инфаркт миокарда ? Есть ли препараты более эффективные, чем аспирин ? Есть ли препараты более эффективные, чем аспирин ?

30 CURE: Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events добавление клопидогреля к аспирину достоверно снижало вероятность возникновения первичной конечной точки Months after randomization Cumulative hazard rate First primary outcome: death from cardiovascular causes, nonfatal MI or stroke Placebo Clopidogrel The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345:494–502. P

31 Длительное медикаментозное лечение после инфаркта миокарда (вторичная профилактика) -1 РекомендацииКласс Уровень доказательств Антиагреганты Аспирин – неограниченно долго ( мг в день) всем больным без аллергии к нему Аспирин – неограниченно долго ( мг в день) всем больным без аллергии к немуIA Клопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента с лекарственным покрытием продолжительность терапии должна быть больше Клопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента с лекарственным покрытием продолжительность терапии должна быть большеIIaC Клопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан аспирин Клопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан аспиринIB Антикоагулянты Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто не переносит аспирин или клопидогрель Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто не переносит аспирин или клопидогрельIIaB Непрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальные показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ, протезированные клапаны) Непрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальные показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ, протезированные клапаны)IA Адаптировано из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2008

32 Длительное медикаментозное лечение после инфаркта миокарда (вторичная профилактика) -1 РекомендацииКласс Уровень доказательств Антиагреганты Аспирин – неограниченно долго ( мг в день) всем больным без аллергии к нему Аспирин – неограниченно долго ( мг в день) всем больным без аллергии к немуIA Клопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента с лекарственным покрытием продолжительность терапии должна быть больше Клопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента с лекарственным покрытием продолжительность терапии должна быть большеIIaC Клопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан аспирин Клопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан аспиринIB Антикоагулянты Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто не переносит аспирин или клопидогрель Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто не переносит аспирин или клопидогрельIIaB Непрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальные показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ, протезированные клапаны) Непрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальные показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ, протезированные клапаны)IA Адаптировано из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2008 Двойная антиагрегантная терапия

33 Двойная антиагрегантная терапия – аспирин + клопидогрель - в течение не менее чем 12 месяцев показана При всех формах острого коронарного синдрома (ОКС) - класс рекомендаций I, уровень доказательства В (I B). При всех формах острого коронарного синдрома (ОКС) - класс рекомендаций I, уровень доказательства В (I B). – ОКС-ИМ без подъема ST (CURE) – I В – ОКС-ИМ с подъемом ST - клинические рекомендации – I С. После любой ангиопластики с установкой любого стента - I В После любой ангиопластики с установкой любого стента - I В – После установки стента с лекарственным покрытием продолжительность такой терапии должна продолжаться более 15 месяцев (IIb, С). Современные клинические рекомендации

34 Проблемы при терапии клопидогрелем Как показали многочисленные исследования, часть больных не реагирует на его прием, т.е. невосприимчивы к клопидогрелю.Как показали многочисленные исследования, часть больных не реагирует на его прием, т.е. невосприимчивы к клопидогрелю. Причины невосприимчивости :Причины невосприимчивости : –Плохая приверженность к терапии; –Взаимодействие с другими лекарствами; –Пожилой возраст; –Повышенная масса тела; –Сердечная недостаточность; –Генетически обусловленная невосприимчивость.

35 Динамика частоты назначения двойной антиагрегантной терапии при остром инфаркте миокарда Uppsala Clinical Research Centre 2009

36 Данные независимых источников По данным аналитической компании Комкон-фарма в 2009 году не более 5% больных ОИМ в России получили комбинированную антиагрегантную терапию АСК и клопидогрелем PrIndex

37 Назначение двойной антиагрегантной терапии в реальной практике после перенесенного инфаркта миокарда 98 человек - все больные, лечившихся по поводу ОИМ в районной больнице г. Люберцы, Московской области, за 4 месяца (январь- апрель) 2009 г. 98 человек - все больные, лечившихся по поводу ОИМ в районной больнице г. Люберцы, Московской области, за 4 месяца (январь- апрель) 2009 г. Установлен контакт по телефону с 60 больными (или их родственниками), 37 человек не найдены. Установлен контакт по телефону с 60 больными (или их родственниками), 37 человек не найдены. – Живы – 54 человек – Умерли – 6 человек Среди тех, кто жив (n=54) Среди тех, кто жив (n=54) – Принимали клопидогрель длительно – 7 человек (13%); – Прекратили досрочно – 5 человек (9%); – Не принимали – 40 человек - 74% (38 – не рекомендовал врач). – Неизвестно – 2 человека (4%). М.Л.Гинзбург, А.М.Малышева, 2010

38 Назначение двойной антиагрегантной терапии в реальной практике после перенесенного инфаркта миокарда (54 больных, перенесших ИМ в 2009 г.) М.Л.Гинзбург, А.М.Малышева, 2010

39 Как обеспечить эффективность и безопасность длительной лекарственной терапии ? В крупных исследованиях использовались оригинальные препараты – их стоимость неприемлема для большинства населения.В крупных исследованиях использовались оригинальные препараты – их стоимость неприемлема для большинства населения. Выход – использование скопированных (воспроизведенных) препаратов – дженериков.Выход – использование скопированных (воспроизведенных) препаратов – дженериков.

40 Оригинальный препарат или скопированный (дженерик) ? Преимущество оригинального препарата – доказанность действия (если есть такие данные). Преимущество оригинального препарата – доказанность действия (если есть такие данные). Недостаток оригинального препарата – высокая стоимость. Недостаток оригинального препарата – высокая стоимость. Преимущество дженерика – доступность (правда, у разных дженериков она разная). Преимущество дженерика – доступность (правда, у разных дженериков она разная). Недостаток дженерика – есть основания сомневаться, всегда ли он полностью копирует свойства оригинального препарата. Недостаток дженерика – есть основания сомневаться, всегда ли он полностью копирует свойства оригинального препарата.

41 Условия, необходимые для длительного применения дженерика с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ?

42 Условия, необходимые для длительного применения дженерика с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ?

43 Вариант 1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) За более чем 100-летний период существования своей значимости не утратил, является обязательным компонентом (за исключением случаев непереносимости) любой антиагрегантной терапии. За более чем 100-летний период существования своей значимости не утратил, является обязательным компонентом (за исключением случаев непереносимости) любой антиагрегантной терапии.

44 Вариант 2. Тиклопидин Относительно новый препарат, имеющий четкие доказательства эффекта на жесткие конечные точки, однако морально устаревший: Относительно новый препарат, имеющий четкие доказательства эффекта на жесткие конечные точки, однако морально устаревший: – Большое число побочных действий. – Есть более эффективный и безопасный препарат – клопидогрель Есть дженерики тиклопидина, но какой в них смысл ? Есть дженерики тиклопидина, но какой в них смысл ?

45 Проблема качества дженериков Существует ли она ? Существует ли она ? 45

46 Условия, необходимые для длительного применения дженерика с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 1. Не потерял ли дженерик за время, прошедшее после внедрения оригинального препарата, свою новизну, не появились ли за это время более эффективные и безопасные препараты ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ? 2. Есть ли уверенность в полной эквивалентности дженерика оригинальному препарату ?

47 Точка зрения FDA Если дженерик зарегистрирован, т.е. имеются данныеЕсли дженерик зарегистрирован, т.е. имеются данные –фармацевтической эквивалентности –фармакокинетической эквивалентности –а также строго контролируется процесс его производства, то он терапевтически эквивалентен оригинальному препарату.то он терапевтически эквивалентен оригинальному препарату. Таким дженерикам в США присваивается категория «А»Таким дженерикам в США присваивается категория «А»

48 Контроль качества дженериков в США Один из крупных производителей дженериков ETHEX в феврале 2009 года отозвал более 100 препаратов (почти все свои дженерики, включая амлодипин, дилтиазем, изосорбида динитрат, нитроглицерин и пропафенон) Один из крупных производителей дженериков ETHEX в феврале 2009 года отозвал более 100 препаратов (почти все свои дженерики, включая амлодипин, дилтиазем, изосорбида динитрат, нитроглицерин и пропафенон) Причина – выявленные при проверке несоответствия требованиям FDA Причина – выявленные при проверке несоответствия требованиям FDA Пациентам, принимающим препараты этого производителя, рекомендовано не отменять лечение сразу, а обратиться для адекватной замены препарата к лечащему врачу Пациентам, принимающим препараты этого производителя, рекомендовано не отменять лечение сразу, а обратиться для адекватной замены препарата к лечащему врачу Источник:

49 Проблема дженериков 1. Не более 10% лекарств в РФ выпускается с использованием GMP. 1. Не более 10% лекарств в РФ выпускается с использованием GMP. 2. Менее 40% дженериков, продаваемых в РФ, имеют данные биоэквивалентности. 2. Менее 40% дженериков, продаваемых в РФ, имеют данные биоэквивалентности. 3. Далеко не все дженерики демонстрируют биоэквивалетность…. 3. Далеко не все дженерики демонстрируют биоэквивалетность…. 4. Имеющимся данным биоэквивалентности не всегда можно доверять…. (Ю.Б.Белоусов). 4. Имеющимся данным биоэквивалентности не всегда можно доверять…. (Ю.Б.Белоусов). Данные приведены на Круглом столе в Росздравнадзоре, 27 апреля 2009 г.

50 Когда можно быть уверенным в качестве дженерика Когда он производится в соответствии со стандартом GMP.Когда он производится в соответствии со стандартом GMP. Когда есть данные о том, что он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США или Евросоюза).Когда есть данные о том, что он зарегистрирован в странах Запада (в первую очередь в США или Евросоюза). Когда компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату.Когда компания-производитель предоставляет данные его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату. Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания.Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания.

51 Результаты рандомизированных сравнительных исследований с дженериками МННоригинальныйпрепаратДЖИзуч.показательсоответствие поэффективностипобезопасности эналаприлРенитекЭнамАДнеполн. (колич. отл.)полное амлодининНоваскКардилопинАДпочти полноеполное фозиноприлМоноприлФозикардАДпочти полноеполное индапамид Арифон и Арифон рет ИндапАДполноепочти полное симвастатинЗокорСимвастоллипидынеполное(кач.отлич)неполное карведилолДилатрендВедикардолАДнеполн. (колич. отл)почти полное бисопрололКонкорБисогаммаАДнеполн. (колич. отл)полное ацетилсалици ловая к-та АспиринкардиоАцекардолагрегациятромбоцит полноепочти полное амлодипинНорваскАмлорусАДполноепочти полное эналаприл+ГХТКо-ренитек Рениприл ГТ АДпочти полноенеполное симвастатинЗокорСимвагексаллипидыполное рамиприлТритацеХартилАДпочти полноеПочти полное метопролол Беталок ЗОК Эгилок ретард АДполное Н.П.Кутишенко, 2010

52 Открытое, сравнительное, рандомизированное, перекрестное исследование Изучение клинической эквивалентности оригинального и воспроизведенного препарата ацетилсалициловой кислоты в кишечно- растворимой форме у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (исследование ИКАР)

53 Цель исследования сравнительное изучение дезагрегантной способности препаратов ацетилсалициловой кислоты, в виде таблеток в кишечнорастворимой оболочке, – Тромбопола 75 мг (Польфарма АО, Польша), и Аспирина кардио 100 мг («Bayer AG», Германия), у больных высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. сравнительное изучение дезагрегантной способности препаратов ацетилсалициловой кислоты, в виде таблеток в кишечнорастворимой оболочке, – Тромбопола 75 мг (Польфарма АО, Польша), и Аспирина кардио 100 мг («Bayer AG», Германия), у больных высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

54 Схема исследования ТРОМБОПОЛ АСПИРИН КАРДИО ТРОМБОПОЛ ПЕРИОД ОТМЕНЫ АСК ПЕРИОД ОТМЕНЫ СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 3 НЕДЕЛИ ДНЕЙ 3 НЕДЕЛИ рандомизация Т0Т0 Т -1 Т2Т2 Т 2 Т 0

55 Критерии включения Мужчины и женщины Мужчины и женщины Возраст от 18 лет старше Возраст от 18 лет старше Наличие показаний к применению препаратов АСК (высокий риск ССО (риск по шкале SCORE 5%, ИБС, СД, мерцательная аритмия, перенесенный инсульт, церебральный и периферический атеросклероз и др.); Наличие показаний к применению препаратов АСК (высокий риск ССО (риск по шкале SCORE 5%, ИБС, СД, мерцательная аритмия, перенесенный инсульт, церебральный и периферический атеросклероз и др.); для женщин – отрицательный тест на беременность и согласие придерживаться адекватных методов контрацепции (в случае использования гормональных контрацептивов, они должны быть отменены не менее чем за 2 месяца до начала исследования); для женщин – отрицательный тест на беременность и согласие придерживаться адекватных методов контрацепции (в случае использования гормональных контрацептивов, они должны быть отменены не менее чем за 2 месяца до начала исследования); наличие письменного согласия пациента на включение в исследование. наличие письменного согласия пациента на включение в исследование.

56 Критерии исключения Тяжелая АГ (САД 180 мм рт.ст. и/или ДАД 110 мм рт.ст.), не контролируемая приемом гипотензивных препаратов. Тяжелая АГ (САД 180 мм рт.ст. и/или ДАД 110 мм рт.ст.), не контролируемая приемом гипотензивных препаратов. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозного лечения. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозного лечения. Эрозивно - язвенные поражения ЖКТ в анамнезе. Эрозивно - язвенные поражения ЖКТ в анамнезе. Нарушение функций почек и печени. Нарушение функций почек и печени. Аспириновая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма. Геморрагический синдром. Геморрагический синдром. Авитаминоз К. Авитаминоз К. Отягощенный аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость. Отягощенный аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость. Повышенная чувствительность к компонентам изучаемых препаратов. Повышенная чувствительность к компонентам изучаемых препаратов. Прием более чем 10 ед. алкоголя в неделю или анамнестические сведения об алкоголизме, наркомании, злоупотреблении лекарственными препаратами. Прием более чем 10 ед. алкоголя в неделю или анамнестические сведения об алкоголизме, наркомании, злоупотреблении лекарственными препаратами. Участие в любых клинических испытаниях лекарственных препаратов за последние 30 дней. Участие в любых клинических испытаниях лекарственных препаратов за последние 30 дней. Любые другие медицинские или хирургические состояния, которые, по мнению Исследователя, противоречат критериям включения, увеличивают степень риска для больного, могут стать причиной досрочного прекращения его участия в исследовании или затруднят трактовку результатов последнего. Любые другие медицинские или хирургические состояния, которые, по мнению Исследователя, противоречат критериям включения, увеличивают степень риска для больного, могут стать причиной досрочного прекращения его участия в исследовании или затруднят трактовку результатов последнего. Беременность и период лактации. Беременность и период лактации.

57 Клиническая характеристика больных (1) В исследование было включено 30 больных В исследование было включено 30 больных (14 мужчин и 16 женщин) (14 мужчин и 16 женщин) Параметр Возраст, лет Рост, см Вес, кг ЧСС, уд/мин АД, мм рт.ст. M±Std 57,7±11,3170,2±7,491±16,171,5±8,2141,8±19,0/85,7±9,9 50% пациентов страдали ИБС, 10 из них (33%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Все пациенты с ИБС были в стабильном состоянии, двое из них эпизодически принимали сублингвально нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. 50% пациентов страдали ИБС, 10 из них (33%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Все пациенты с ИБС были в стабильном состоянии, двое из них эпизодически принимали сублингвально нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. у 90% пациентов имелась АГ 1-2 ст., у 90% пациентов имелась АГ 1-2 ст., у 40% - сахарный диабет 2 типа у 40% - сахарный диабет 2 типа у 2 больных имелась мерцательная аритмия, у 2 больных имелась мерцательная аритмия, 1 пациент имел в анамнезе перенесенный инсульт. 1 пациент имел в анамнезе перенесенный инсульт. Церебро-васкулярная болезнь имелась у 14 больных. Церебро-васкулярная болезнь имелась у 14 больных.

58 Клиническая характеристика больных (2) Все пациенты на момент включения получали плановую терапию по лечению имеющихся сердечно- сосудистых заболеваний. - Антигипертензивную терапию 90% - Статины – 43% - АСК - 7% - Сахароснижающую – 30% В среднем пациенты принимали 3 препарата для лечения ССЗ.

59 Клиническая характеристика больных 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений среди 30 пациентов 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений среди 30 пациентов Высокий- 6 (20%) ср. (ср. балл 8,3%) Высокий- 6 (20%) ср. (ср. балл 8,3%) Очень высокий (ИБС, СД, МА, ОНМК в анамнезе) – 24 (80%) Очень высокий (ИБС, СД, МА, ОНМК в анамнезе) – 24 (80%)

60 Оценка эффективности Агрегационная способность тромбоцитов определялась по изменению светопропускающей способности образца крови при образовании агрегатов после 2-х минут экспозиции. В качестве индуктора агрегации использовался раствор АДФ в трех концентрациях (0,5; 1 и 2 мкМ). Агрегационная способность тромбоцитов определялась по изменению светопропускающей способности образца крови при образовании агрегатов после 2-х минут экспозиции. В качестве индуктора агрегации использовался раствор АДФ в трех концентрациях (0,5; 1 и 2 мкМ). Агрегация тромбоцитов определялась турбидометрическим методом Born/O,Brien (Born G.,1962) на автоматическом двуканальном лазерном компьютеризированном агрегометре модели 220LA производства НПФ «Биола» Россия. Агрегация тромбоцитов определялась турбидометрическим методом Born/O,Brien (Born G.,1962) на автоматическом двуканальном лазерном компьютеризированном агрегометре модели 220LA производства НПФ «Биола» Россия. Оценка достаточности антиагрегантного эффекта аспирина проводилась по следующим показателям агрегации тромбоцитов: Оценка достаточности антиагрегантного эффекта аспирина проводилась по следующим показателям агрегации тромбоцитов: - снижению АДФ-индуцированной (0,5, 1 и 2 мкг/мл) агрегации тромбоцитов; - стабильному отсутствию второй фазы (волны) агрегации с малой дозой АДФ 0,5 мкг/мл; возможным признакам дезагрегации. Отсутствие этих признаков свидетельствует о неэффективном действии аспирина. Отсутствие этих признаков свидетельствует о неэффективном действии аспирина.

61 Влияние Тромбопола и Аспирина кардио на агрегацию тромбоцитов, индуцированную 0.5, 1 и 2 мкМ АДФ (n=26) ТРОМБОПОЛ АСПИРИН КАРДИО ** *

62 Влияние Тромбопола и Аспирина кардио на агрегацию тромбоцитов Трехнедельный прием обоих препаратов приводил к высокодостоверному снижению агрегации тромбоцитов, индуцированную как низкими (0,5 и 1,0 мкМ), так и высокими концентрациями АДФ (2,0 мкМ). Трехнедельный прием обоих препаратов приводил к высокодостоверному снижению агрегации тромбоцитов, индуцированную как низкими (0,5 и 1,0 мкМ), так и высокими концентрациями АДФ (2,0 мкМ). Так же достоверно возрастал процент выявления элементов дезагрегации на фоне приема обоих препаратов АСК. Так же достоверно возрастал процент выявления элементов дезагрегации на фоне приема обоих препаратов АСК. При этом достоверных межгрупповых различий не выявлено. При этом достоверных межгрупповых различий не выявлено.

63 Нежелательные явления Во время исследования побочных эффектов, связанных с приемом изучаемого препарата ни при приеме оригинального, ни при приеме дженерика АСК, зарегистрировано не было. Во время исследования побочных эффектов, связанных с приемом изучаемого препарата ни при приеме оригинального, ни при приеме дженерика АСК, зарегистрировано не было. Два пациента за время участия в исследовании перенесли острое респираторное заболевание, легкой степени тяжести, не потребовавшее перерыва в приеме исследуемых препаратов и дополнительной терапии. Два пациента за время участия в исследовании перенесли острое респираторное заболевание, легкой степени тяжести, не потребовавшее перерыва в приеме исследуемых препаратов и дополнительной терапии.

64 Заключение Полученные данные свидетельствуют об эквивалентности дженерика АСК Тромбопол «Польфарма», (Польша) и оригинального препарата Аспирин кардио «Bayer AG» (Германия) по дезагрегантному действию и переносимости, несмотря на различия в дозе АСК. Полученные данные свидетельствуют об эквивалентности дженерика АСК Тромбопол «Польфарма», (Польша) и оригинального препарата Аспирин кардио «Bayer AG» (Германия) по дезагрегантному действию и переносимости, несмотря на различия в дозе АСК.

65 Заключение Поликлинический врач реально может улучшить судьбу больного с высоким риском осложнений ИБС с помощью лекарств с доказанным действием. Поликлинический врач реально может улучшить судьбу больного с высоким риском осложнений ИБС с помощью лекарств с доказанным действием.