Организация эндоскопической лечебно-диагностической помощи при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в работе БСМП им. Н.А. Семашко. - презентация

1 Организация эндоскопической лечебно-диагностической помощи при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в работе БСМП им. Н.А. Семашко

2 Частота этиологии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Этиология% Пептическая язва 48 В том числе: дуоденальная язва дуоденальная язва25 язва желудка язва желудка21 язва анастомоза язва анастомоза2 Эрозивный гастрит 23 Варикозное расширение вен пищевода 10 Синдром Маллори-Вейсса 7 Эрозивный дуоденит 6 Опухоли желудка 3 Эрозии и язвы пищевода 2 Сосудистые мальформации 0,5 Болезни тонкой кишки 0,2 В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7-5% населения. В структуре ее осложненной синдромом желудочно-кишечного кровотечения составляет 42-67,5%. На язвенные гастродуоденальные кровотечения приходится около 160 случаев на Большинство ЯГДК развивается у пожилых людей – 68%. Смертность от кровотечений продолжает оставаться высокой, достигая 14%.

3 Редкие (менее 1%) причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др. Гемобилия Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис Саркоидоз Васкулиты Диверитикулы Заворот, инвагинация Аортокишечная фистула Ишемия Радиационный гастрит (энтерит) Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др. Амилоидоз Множественная миелома Болезни крови Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная) Эндометриоз Гетеротопия железистой ткакни Болезнь Крона Простые язвы тонкой кишки Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др. Гемобилия Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис Саркоидоз Васкулиты Диверитикулы Заворот, инвагинация Аортокишечная фистула Ишемия Радиационный гастрит (энтерит) Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др. Амилоидоз Множественная миелома Болезни крови Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная) Эндометриоз Гетеротопия железистой ткакни Болезнь Крона Простые язвы тонкой кишки

4 Структура желудочно-кишечных кровотечений за г. (БСМП им. Семашко г. Орел) Этиология Всего 2010 г г г. поупоупоупоу Язвенные кровотечения язва желудка язва ЛДПК язва анастомоза 45%8%6% Неязвенные кровотечения геморрагический гастрит % 3,8 % 0,5 % синдром Маллори-Вейсса % 7,8 % 2,3 % кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка % 1,1 % 67% П – поступило, О – оперировано, У - умерло

5 Цель эндоскопии Определить уровень кровотечения Определить уровень кровотечения Локализовать источник кровотечения Локализовать источник кровотечения Определить характер и стадию кровотечения Определить характер и стадию кровотечения Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения

6 Эндоскопические признаки кровотечения Продолжающееся кровотечение (артериальное, венозное) Продолжающееся кровотечение (артериальное, венозное) Сгустки (до 2-х часов) после кровотечения Сгустки (до 2-х часов) после кровотечения «Красный тромб» (2-4 часа) «Красный тромб» (2-4 часа) Тромбированный сосуд (12-24 часа) Тромбированный сосуд (12-24 часа) Ретракция тромба (6-12 часов) Ретракция тромба (6-12 часов)

7 Используемые нами способы эндоскопического гемостаза (кроме кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой кислоты Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой кислоты Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами 12,5% раствор этамзилата 8 – 10 мл) Диатермокоагуляция Диатермокоагуляция Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт», представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический эффект) Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт», представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический эффект) При всех видах язвенных и неязвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка) всегда используем комбинации методов гемостаза (орошение + инъекционный метод и/или диатермокоагуляция + аппликация)

8 Условия рекомендательного характера врачам эндоскопистам Учитывать клинико-лабораторные данные Учитывать клинико-лабораторные данные Обязательное присутствие при промывании желудка пациенту Обязательное присутствие при промывании желудка пациенту УЗИ органов брюшной полости перед проведением исследования УЗИ органов брюшной полости перед проведением исследования

9 Алгоритм действия применения эндоскопического гемостаза Продолжающееся кровотечение Forrest I a нет эффекта эндоскопического гемостаза (5-7 мин.) операция остановка кровотечения (учитывать к/л данные) нестойкий гемостаз операция рецидив кровотечения операция стойкий рецидив операция окончательный Forrest I b эндоскопическая остановка кровотечения окончательный гемостаз рецидив (с учетом сроков, к/л данных) операция эндоскопический гемостаз рецидив операция

10 Остановившееся кровотечение Forrest II a Эндоскопический гемостаз (коагуляция и/или инъекционный метод + аппликация) Учитывать к/л данные стойкий гемостаз окончательный Рецидив кровотечения (с учетом сроков, к/л данных) эндоскопический гемостаз рецидив кровотечения операция окончательный Forrest II b стойкий гемостаз окончательный

11 Выводы 1. Обеспеченность эндоскопическим оборудованием и инструментарием ЛПУ должна быть регламентирована стандартом утвержденным Минздравом РФ. Минимальный уровень оказания экстренной эндоскопической помощи – иметь в арсенале минимум 2 способа остановки кровотечения (клипирование и диатермо- аргоноплазменная коагуляция или инъекционный, склерозирующая терапия и т.д.) 2. У каждого врача эндоскописта должен быть взвешенный подход к применению тех или иных способов остановки желудочно-кишечного кровотечения и их комбинации, с учетом их технических возможностей и состояния пациента.

12 Благодарим за внимание