Бивалирудин или гепарин? Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Москвa 13 ноября 2009 г. Москвa 13 ноября 2009 г. - презентация

1 Бивалирудин или гепарин? Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Москвa 13 ноября 2009 г. Москвa 13 ноября 2009 г.

2 Нефракционированный гепарин Достоинства –Многолетний опыт применения Достоинства –Многолетний опыт применения Недостатки –Опасность тромбоцитопении –Активация тромбоцитов –Активация лейкоцитов –Зависимость от АТ-III –Действует только на растворимый тромбин –Необходимость лабораторного контроля Недостатки –Опасность тромбоцитопении –Активация тромбоцитов –Активация лейкоцитов –Зависимость от АТ-III –Действует только на растворимый тромбин –Необходимость лабораторного контроля

3 Days Mortality,% 12.8% 2.5% Значимое кровотечение(2.3%) Массивное кровотечение в течение 9 дней Нет значимых кровотечений в течение 9 дня Кровотечение у больных с ОКС пациентов с ОКС в исследованиях OASIS P

4 Лечение императора Галерия пиявками

5

6 Внешний путь Внутренний путь IX ТФ VIIa VIIIaVIIIa IXaIXa XIaXIa ХХ XIIaXIIa VaVa Х IIaIIa фибрин IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa гепарин+АТIII Механизм действия гепарина

7 Внешний путь Внутренний путь IX ТФ VIIa VIIIaVIIIa IXaIXa XIaXIa ХХ XIIaXIIa Х фибрин бивалирудинбивалирудин VaVa IIaIIa IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa Механизм действия бивалирудина

8 GPIa/IIa GPIb/IХ P2Y12 PAR4 PAR1 GPIIb/IIIa гепарин+АТIII Механизм действия гепарина на тромбоциты 4ПФ4ПФ

9 GPIa/IIa GPIb/IХ P2Y12 GPIIb/IIIa PAR1 PAR4 IIaIIa IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa Механизм действия тромбина на тромбоциты

10 GPIa/IIa GPIb/IХ P2Y12 GPIIb/IIIa PAR1 PAR4 IIaIIa IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa бивалирудинбивалирудин Механизм действия бивалирудина на тромбоциты

11

12 Дизайн исследования REPLACE-2 гепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА рекомендуемое применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) гепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА рекомендуемое применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) бивалирудин 0.75мг/кг б олюс+1.75мг/кг/час во время ЧТКА возможное применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) бивалирудин 0.75мг/кг б олюс+1.75мг/кг/час во время ЧТКА возможное применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, мкг/кг/мин × 12часов эптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, мкг/кг/мин × 12часов эптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа Целевое АВС>225сек 6,012 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА Рандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием 6,012 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА Рандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием

13 СуммарноСмерть ИМ Экстр реваскуляризация Массивное кровотечение Тройная ишемическая конечная точка REPLACE-2: 30-дневная конечная точка 6012 пациентам выполнена коронарография Lincoff A.M. et al. JAMA 2003; 289; P=0.32 P=0.26 P=0.23 P=0.44 P

14 средний и высокий риск развития ОКС(n=13,819)средний и высокий риск развития ОКС(n=13,819) КонсервативнаятактикаКонсервативнаятактика АнгиопластикаАнгиопластика АКШАКШ Ангиография в течение 72 ч Бивалирудин +GP llb/lla (n=4,604)Бивалирудин (n=4,604) НФГ/Энокс (n=4,603)НФГ/Энокс (n=4,603) Бивалирудин(n=4,612)Бивалирудин(n=4,612) R*R* ACUTY- первичная рандомизация Пациенты со средним и высоким риском нестабильной стенокардии или ОКС без подъема ST,подвергнутые инвазивному вмешательству (N=13810) G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p

15 Клинически значимые кровотечения и ишемические события в ACUITY -PCI бивалирудин = бивалирудин + IIb/IIIa ишемические события бивалирудин + IIb/IIIa = гепарин +IIb/IIIa кровотечения бивалирудин + IIb/IIIa > бивалирудин G.W. Stone N. Engl J Med 355 (2006) p

16 Ишемические события в исследовании ACUTY ACUTY Estimate P Estimate P НФГ/Эноксапарин +GPI 7.4% (log rank) Бивалирудин + GPI 7.9% 0.37 Бивалирудин 8.0% 0.30 Estimate P Estimate P НФГ/Эноксапарин +GPI 7.4% (log rank) Бивалирудин + GPI 7.9% 0.37 Бивалирудин 8.0% 0.30 Days from randomization Cumulative Events (%) НФГ/Эноксапарин + GPI vs. Бивалирудин + GPI vs. Бивалирудин G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p

17 приём клопидогреля безклопидогреляр1-2 до ЧТКА 1 после ЧТКА 2 IIb/IIIa + бивалирудин 8% (145/1789) 8% (145/1722) 9%(4/45)NS бивалирудин7%(57/766)10%(73/762)24% (10/42) NS рNSNSNS G.Stone et al, Lancet, 2007, p Ишемические события в ACUITY-PCI

18 Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI 3400* pts with STEMI with symptom onset 12 hours Emergent angiography, followed by triage to… Primary PCI CABG– Medical Rx – UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) Aspirin, thienopyridine R 1: pts eligible for stent randomization R 1:3 Bare metal stent TAXUS paclitaxel-eluting stent *To rand 3000 stent pts Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years HORIZONS-AMI

19 HORIZONS-AMI Риск возникновения события Конечная точка Тест НФГ + ГП IIb/IIIa Бивалирудин Стат. мощность Нежелательные клинические события Noninferiority12%12%3.2%80% Большие кровотечения Noninferiority9%6%1%99% Superiority9%6%-90% Нежелательные клинические события Superiority12%9%-80% N=3,332

20 ВЫВОДЫВЫВОДЫ 1.Бивалирудин может использоваться при ангиопластике у больных ОКС в сочетании с клопидогрелем 2.Бивалирудин предпочтительнее гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIa у больных с высоким риском кровотечения 3.Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной антикоагулянтной тактики при ЧКВ у больных ОКС 1.Бивалирудин может использоваться при ангиопластике у больных ОКС в сочетании с клопидогрелем 2.Бивалирудин предпочтительнее гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIa у больных с высоким риском кровотечения 3.Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной антикоагулянтной тактики при ЧКВ у больных ОКС

21 Благодарю за внимание!

22

23 Рекомендации по применению антитромботических препаратов 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения JP Bassand et al, 2006

24 БивалирудинилиФондапаринукс(?)БивалирудинилиФондапаринукс(?) АспиринАспирин Клопидогрелили Конгрелор Конгрелор или илиПрасугрельили AZD6140 AZD6140Клопидогрелили Конгрелор Конгрелор или илиПрасугрельили AZD6140 AZD6140 ОПТИМАЛЬНАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Блокаторы PAR- рецепторов ??

25 БИВАЛИРУДИН Достоинства –При ОКС в сочетании с клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений –Подавляет активность тромбоцитов –Подавляет активность лейкоцитов –Действует и на свободный, и на связанный тромбин Достоинства –При ОКС в сочетании с клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений –Подавляет активность тромбоцитов –Подавляет активность лейкоцитов –Действует и на свободный, и на связанный тромбин Недостатки высокая стоимость Пожелания Большая антитромбоцитарная активность Недостатки высокая стоимость Пожелания Большая антитромбоцитарная активность

26 Новая концепция 1.Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта 2. Частота массивных кровотечений коррелирует со смертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента ST. 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. 1.Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта 2. Частота массивных кровотечений коррелирует со смертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента ST. 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. J. P.Bassand and Ch Hamm,2006