www. Reancenter.ru Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. 3-е изд. Царенко С.В., Карзин А.В. Нейрореаниматология. - презентация

1

2 www. Reancenter.ru Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. 3-е изд. Царенко С.В., Карзин А.В. Нейрореаниматология. Протоколы и алгоритмы лечения повреждений мозга

3 ЧМТ Инсульты и аневризмы мозга Опухоли мозга Спинальную травму Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Нейромышечные заболевания (БАС, миопатии)

4 Концепция ГЭБ Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли

5 Периферический капилляр 65 А Просвет сосуда Интерстициальное пространство Na + Белок Н2ОН2ОН2ОН2О Na + Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка», а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса

6 7 А Церебральный капилляр Интерстициальное пространство Просвет сосуда Белок Н2ОН2ОН2ОН2О Na +

7 Повреждения мозга ПервичныеВторичные Гипоксемия Гипотония Гипер-и гипогликемия Гипертермия Механические факторы Сосудистые факторы Гипер-и гипокапния Внутричерепная гипертензия

8 Летальность Параметр (АД, гликемия, СО2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

9 рО2 : optimum мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum мм рт ст (АД сист ) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при «плохих» сосудах и сердце Высокое АД может быть важным для обеспечения ЦПД (АД ср – ВЧД = ЦПД) ВЧД : optimum мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО2)

10 Температура: optimum С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО2: optimum мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4,4 -6,6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

11 Натриемия: optimum мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum ммоль/л Калиемия: optimum – 3,8 -4,8 мэкв/л

12 Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0-15 mmHg

13 Неврологический мониторинг

14 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежу- точный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

15 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

16 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика

17 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

18 Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители Изолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки

19 Средний мозг - мост IV-VIII пара (окулоцефа- лические и окуловестибу лярные реакции)

20 Продолго- ватый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД («бради»)

21 Оценка КТ Измерение ВЧД

22 Оценка КТ с точки зрения реаниматолога : зоны ишемии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях»)

23 Локализация, величина и характер патологических очагов: ишемия, гематома, перифокальный отек Острый инсульт Субдуральная гематома Опухоль с перифокальным отеком

24 Количественная оценка поперечной и аксиальной дислокации Субдуральная гематома Астроцитома с отеком

25 Количественная оценка гидроцефалии

26 Характер повреждений мозгового и лицевого скелета

27 Состояние придаточных пазух носа и слухового аппарата Перелом и кровоизлияние в ячейки Перелом черепа Кровоизлияние в сосцевидном отростке Жидкость в сосцевидных отростках КТ МРТ

28 Измерение ВЧД

29 ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / = ( ) / 3 (mmHg)

30 Нормальная оксигенация артериальной крови недостаточна для пораженного мозга Цель (pO 2 арт mmHg) достижима только при ИВЛ и ГБО SjO 2 = 55-75% rSO 2 = 55-75%

31 Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома??? Нейровегетативная блокада по Лабори??? Анестетики??? Гипотермия (при 5-8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

32 Только при условии коррекции воздействия всех вторичных повреждающих факторов Только при купировании септических проблем Только на основе индивидуальной оценки эффективности Частота ятрогении: До 7 препаратов – 0% Более 17 препаратов – до 100%

33 Холиномиметики Дофаминомиметики ГАМК- эргические препараты Полипептиды Бензодиазепины Нейролептики При наличии признаков угнетения медиаторной системы При точной диагностике уровня поражения: стволовой, подкорковый, полушарный С учетом «знака» симптоматики

34 Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Практические рекомендации: Не использовать 5% глюкозу Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности Негликолизированные растворы: Нет опасности гипергликемииНет опасности гипергликемии Поддержание нормоосмоляльностиПоддержание нормоосмоляльности

35 1. Нейропротекция толерантность к гипоксемии, переносимость ишемии, блокада медиаторных каскадов, блокада ползучей деполяризации, расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии

36 Введение холодных растворов Наружное охлаждение Внутрисосудистое охлаждение

37 www. Reancenter.ru

38 Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений (в т.ч. спинальной травмы

39 Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак - обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Оксигенация Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО

40 Догоспитальный этап Диагностика Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики Диагностика сочетанных повреждений и спинальной травмы

41 Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ Интубация трахеи при нарушениях дыхания массивной аспирации угнетении сознания до комы Догоспитальный этап

42 Протезирование дыхательных путей При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия Догоспитальный этап

43 Фиксация позвоночника Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника –Автотравма –Падение с высоты –Утопление Догоспитальный этап

44 Оксигенация ИВЛ Нарушения дыхания Кома Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5-1,0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Дроперидол Кетамин

45 Седация и обезболивание Pro: лучше синхронность с аппаратом ИВЛ Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД Contra: затруднена оценка неврологического статуса Менее стабильна гемодинамика Догоспитальный этап

46 «Скажите, а как надо держать тарелку, когда заканчивается суп: от себя или к себе?» - «Смотря, что Вы хотите облить: если стол – то от себя, если брюки – то к себе!» Главный вопрос: «Что Вы хотите?» Нейропротекция – нет Снижение ВЧД – да Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации

47 Догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mmHg Коллоиды и кристаллоиды 1,5-2 л/ч Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: норадреналин допамин с мезатоном Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не менее 90/60 mmHg Коррекциягемодинамики ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / = ( ) / 3 (mmHg)

48 Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД Возвышенное положение головы (35-40°) Синхронность с аппаратом ИВЛ Купирование двигательного возбуждения (бензодиазепины, барбитураты, кетамин) Купирование судорог

49 Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5-10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса

50 Поддерживающая терапия – лоразепам (лорафен, мерлит), бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N.В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами

51 Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004)

52 Догоспитальный этап Обязательный –АД –ЧСС Желательный –ЭКГ –SpO 2 –EtCO 2 Мониторинг

53 Первичная госпитализация нейрохирургические отделения отделения общей реанимации Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ

54 Госпитальный этапДиагностика КТ головного мозга Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) – или КТ УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез)- или КТ Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи Анализы крови и мочи на этанол ЭКГ Осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога

55 Госпитальный этап Экстренные мероприятия Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5- 1,0 Коррекция артериальной гипотонии Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

56 Госпитальный этап Хирургическая тактика Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада Остановка кровотечения из раны головы Удаление вдавленного перелома Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит Устранения обструкции ликворных путей Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

57 Госпитальный этапАнестезия Поддержание АД не менее 140/80 mmHg (перфузия) и не более 160 /90 mmHg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры Внимание к «критическим» моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!

58 Госпитальный этапАнестезия ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5-1,0 Комбинированная анестезия: потенциально опасны – галотан (фторотан) из-за церебральной вазодилатации, высокие концентрации ксенона и NO2 – из-за низкого FiO2 Но: ксенон – самый перспективный нейропротектор

59 Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - протезирование дыхательных путей и оксигенация Вспомогательная ИВЛ Нормовентиляция (ДО 8-9 мл/кг при здоровых легких, 5-8 мл/кг при ОПЛ или ОРДС) FiO 2 0,4-0,6 P max 35 cm H 2 O Трахеостомия на 2-3 сутки после поступления Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации

60 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mmHg ) - ЦПД мм рт.ст. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии Попытка использования вазопрессоров для повышения АД при нарастании ишемии Госпитальный этап – срочные мероприятия

61 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики Инфузионные средства – нормо- или гиперосмолярные кристаллоиды, современные крахмалы – 200/0,5 и 130/0,4 ГЭК Дозы: мл/кг в 1-3 сут, далее – мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать Госпитальный этап – срочные мероприятия

62 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики При ЧМТ лучше не применять 5% раствор глюкозы и Дисоль, осторожно 20% альбумин и гелофузин Поддержание нормальной или повышенной осмоляльности и концентрации натрия в плазме крови при помощи 3% р-ра NaCl Коррекция гипернатриемии и гиперосмоляльности только при отсутствии повышения ВЧД Поддержание нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови Госпитальный этап – срочные мероприятия

63 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики Переливание крови при концентрации Hb менее 100? - 80?? г/л Ограничения на переливания СЗП – профилактика TRALI Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Фраксипарин 0,3 – 0,6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА! Госпитальный этап – срочные мероприятия

64 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции)При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!)При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!) При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!)При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!) Госпитальный этап – срочные мероприятия

65 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg Повысить до 0,6-1,0Повысить FiO 2 до 0,6-1,0 Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, )Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, HyperНЕС ) Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимыПлановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы «12.00 – подвиг!...» Тот самый Мюнхаузен Тот самый Мюнхаузен Госпитальный этап – срочные мероприятия

66 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg Приподнять головной конец кровати до 70-80° (контроль АД!)Приподнять головной конец кровати до 70-80° (контроль АД!) Кортикостероиды и салуретики не применяют Госпитальный этап – срочные мероприятия

67 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация)При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация) Госпитальный этап – срочные мероприятия

68 Интенсивная терапия - лечение внечерепных ГСО Ранняя интубация и ранняя трахеостомияРанняя интубация и ранняя трахеостомия Трубки с надманжеточной аспирациейТрубки с надманжеточной аспирацией Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпиричекая эскалация)Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпиричекая эскалация) Система асептики и антисептикиСистема асептики и антисептики Госпитальный этап – срочные мероприятия

69 Интенсивная терапия - лечение внутричерепных ГСО Парентеральное применение АБПарентеральное применение АБ После КТ:После КТ: Ликворный дренаж Интратекальное применение АБ – проблема: быть честным или умным? Госпитальный этап – срочные мероприятия Юридические аспекты – обычай делового оборота (материалы съездов)

70 Интенсивная терапия - нутритивная поддержка Раннее энтеральное питание (конец 1 сут)Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси Парентеральное питание – при невозможности энтеральногоПарентеральное питание – при невозможности энтерального Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы при признаках кровоточивостиН 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы при признаках кровоточивости Прокинетики – по показаниямПрокинетики – по показаниям Зонд или гастростома – ваш выборЗонд или гастростома – ваш выбор Госпитальный этап – срочные мероприятия

71 Диагностика и лечение бульбарных расстройств Лечение и профилактика спастических нарушений Лечение афатических расстройств Снятие информационного голода – психической депривации «Вертикализация» больного Смешанная нутритивная поддержка Фармакотерапия Нейрореаби- литация

72 www. Reancenter.ru Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. 3-е изд. Царенко С.В., Карзин А.В. Нейрореаниматология. Протоколы и алгоритмы лечения повреждений мозга

73 Купирование всех системных повреждающих факторов Стабилизация внутричерепных повреждающих факторов

74 Продуктивная симптоматика Продуктивная симптоматика МежполушарноевзаимодействиеМежполушарноевзаимодействие Полушарный уровень норма ПодкорковыйуровеньСтволовойуровень

75 Буря Истоще- ние Восстановление Повреждение Ствол Подкорковые структуры Полушария

76 Острейший период - медиаторная буря (нейротропными средствами лечить нельзя!) «Пауза» - медиаторное истощение ( стволовой уровень) Ослабление всех медиаторных систем, в первую очередь холинэргических. Синдромы угнетенного сознания (кома, вегетативный статус) Сниженный мышечный тонус, вялый тетрапарез, угнетение и выпадение сегментарных рефлексов с верхних отделов ствола

77 Постепенное и неравномерное восстановление нейротрансмиттерного церебрального «пейзажа» ( подкорковый уровень) Преимущественное нарушение двух нейромедиаторных систем: чаще - дофаминэргической и реже - холинэргической. Общее для подкорковых поражений: более высокий уровень восстановления сознания - различные виды мутизма.

78 Подкорковый уровень: Признаки дофаминэргического угнетения : повышенный мышечный тонус, спастика, тризм, ан- или дизартрия, блокада произвольной активности, гиперсаливация, сальность кожи. Реже раздражение дофаминэргических структур - экстрапирамидные гиперкинезы, вегетативные пароксизмы с гипергидрозом, тахикардией, артериальной гипертензией, гипертермией. Еще реже - угнетение холинэргического звена: пониженный мышечный тонус, сухость кожи и слизистых оболочек, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта

79 Постепенное восстановление взаимодействия полушарий головного мозга между собой - полушарный уровень На стволовом уровне поражения взаимодействия полушарий нет. Чем большая часть яблока восстановилась, чем полноценнее межполушарное взаимодействие и тем меньше негативной симптоматики

80 Полушарный уровень: восстановление контакта с пациентом Преимущественное угнетение левого полушария – расстройства речи и памяти (холинэргическая недостаточность). Преимущественное угнетение правого полушария – нарушения «ядра личности» (неспецифичны, иногда ГАМК-эргическая недостаточность)

81 ( + ) продуктивная Возбуждение, судороги ( - ) негативная Выпадение и угнетение

82 Продуктивная симптоматика Продуктивная симптоматика МежполушарноевзаимодействиеМежполушарноевзаимодействие Полушарный уровень норма ПодкорковыйуровеньСтволовойуровень

83 1. Дополнительная диагностика: Некупированная боль Переполненный мочевой пузырь Артериальная гипоксемия Гиперкапния 2. Если соматическая причина не найдена, то исключают: нейромидин, ПК-мерц, наком, фенотропил, энцефабол, ноотропил, высокие дозы церебролизина

84 3. Если лекарств - «провокаторов» нет, то назначают препараты, мягко влияющие на дофаминэргическую передачу: фенибут и бензодиазепины (клоназепам). Дополнительно - диприван (пропофол). 4. При неэффективности - седативные нейролептики: кветиапин (сероквель) и азалептин. 5. Только при неэффективности последних применяют антипсихотические нейролептики: атипичный препарат рисполепт и типичный – галоперидол.

85 6. При ряде видов «полушарного» возбуждения, сопровождающегося выраженной дисфорией пациента («злобное возбуждение») эффективны нестандартные подходы: антиконвульсант депакин, бета-блокаторы (анаприлин, метапролол) и барбитураты (фенобарбитал, тиопентал). При купировании возбуждения важно не торопиться перейти к следующему шагу лечебной стратегии, поскольку для получения эффекта часто нужно не менее 2-3 дней

86 1. Подключение не только антиконвульсантов, но ограничение или отмена многих психостимулирующих средств, особенно холиномиметиков. 2. Антиконвульсанты: вальпроаты для генерализованных и карбамазепины для фокальных припадков

87 1. Учет уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного). 2. Учет «слабого» медиаторного звена. При угнетении нейротрансмиттерной системы проводят замещение ее функций или стимуляцию. При перевозбуждении медиаторной системы назначают средства, «мягко» угнетающие ее функцию.

88 3. Лечение негативной симптоматики путем стимуляции медиаторных систем и межполушарного взаимодействия. 4. Лечение продуктивной симптоматики путем торможения медиаторных систем, по возможности не нарушая межполушарного взаимодействия. 5. Комплексность воздействия. Одновременное использование лекарств и немедикаментозного воздействия (психостимулотерапии)

89 Стволовой уровень: цераксон, глиатилин, нейромидин Подкорковый уровень: Спастика, гиперсаливация: ПК-мерц, наком Сухость кожи, низкий тонус, вялая перистальтика – цераксон, глиатилин, нейромидин Ноотропы (нарастающие дозы), полипептиды (постоянные небольшие дозы)

90 Полушарный уровень «Право» (психика) нейромидин, экселон «Лево» (речь) акатинол-мемантин Дополнительно – полипептиды, ноотропы, антидепрессанты

91 1. Чередование лекарственных курсов 2. Метаболические и ноотропные препараты – в средних и высоких дозах 3. Полипептиды – в малых постоянных дозах 4. Холино- и дофаминомиметики - в постепенно нарастающих дозировках до первых признаков положительного эффекта. 5. Все препараты отменяют при возбуждении и судорогах. Иными словами, больной медленно выходит из комы – врач медленно подбирает дозы препаратов

92 1. Лечение продуктивных расстройств проводят до полного купирования 2. Противосудорожное лечение – это длительная монотонная терапия с осторожными нерезкими изменениями 3. Использование агрессивных нейролептиков, больших доз антиконвульсантов, антидепрессантов и транквилизаторов должно быть резко ограничено из-за отрицательного влияния на процессы восстановления сознания. Предпочтение отдается минимальным терапевтическим дозам этих препаратов, достаточных для купирования продуктивной симптоматики.

93 www. Reancenter.ru

94

95 Осложнения Повторный разрыв АА Ишемия вследствие ангиоспазма Окклюзионная гидроцефалия Неокклюзионная гидроцефалия Сроки возникновения сутки, максимум – 1 сутки и сутки 4-14 сутки, максимум – 7-10 сутки 1-7 сутки Позже 14 суток

96 Антифибринолитики (уменьшение частоты повторных кровотечений, нарастание – ишемических осложнений) Ранние операции – клипирование АА (оптимально на 1-3 сут и после 14 сут, тяжесть состояния больных не более I-II по классификации Hunt- Hess) Эндоваскулярное лечение (спирали, стенты)

97 Ранние операции на аневризмах Шунтирующие операции

98 Антагонисты кальция (нимодипин) опасность артериальной гипотензии (доказана эффективность профилактики, но не лечения пероральными формами препарата)

99 3 Н – терапия : hemodilution, hypervolemia, hypertension – гемодилюция, гиперволемия и гипертензия

100 Классические цели: Ht – 30-33, Hb – не менее 100 г/л, ЦВД – 10 –12 см вод. ст. кристаллоиды+ высокомолекулярные декстраны и ГЭК

101 Современные цели: Снижение вязкости плазмы!!! Купирование явной и скрытой гиповолемии Кристаллоиды + среднемолекулярные коллоиды: Реополиглюкин 200/0,5 и 130/0,4 ГЭК Альбумин

102 Только при выключенной из кровотока аневризме Препарат выбора - норадреналин

103 Артериальная гипертензия при ГИ Перфузия или повторное кровоизлияние? Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80 mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

104 Артериальная гипертензия при ГИ INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mmHg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg Результаты: Рост гематомы более 33% или более 12,5 мл – 13,6% и 36,3%!!!!

105 При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? Нимодипин, нифедипин (адалат), лабеталол (альбетор), эналаприл, клофелин, магнезия сульфат, дроперидол?? Нитраты??

106 Первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний (тяжелый диабет, высокое АД, недавние операции и др.) Тромболитики 2-3 поколения ТАП (актилизе) Улучшение микроциркуляции Реополиглюкин ГЭК 200/0,5 и 130/0,4 Модифицированный раствор желатины (гелофузин) Альбумин

107 Артериальная гипертензия при ИИ Обязательная активная гипотензивная терапия при введении тромболитиков АД сист не более 220 – первая неделя, не более 150 – 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации)

108 Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов

109 Кортикостериоды эффективны Коррекция гипернатриемии чаще всего возможна гипоосмоляльными препаратами Оптимальное АД зависит от пожеланий нейрохирурга

110 Профилактика вторичной ишемии спинного мозга Кортикостероиды не используют (критика NASCISS!!!) Ранняя хирургия – ранняя активизация при усложнении «ведения» острого периода

111 Широкие показания к неинвазивной ИВЛ в раннем и отдаленном периоде

112 Неинвазивная ИВЛ – единственный путь для улучшения неврологического прогноза: больные могут годами жить дома!!!

113 Показания – снижение ФЖЕЛ менее 50% от нормы Первый опыт в России – 32 больных «Клиники БС»

114