Динамика клинической картины дифтерийной полиневропатии в течении нескольких лет. - презентация

1 Динамика клинической картины дифтерийной полиневропатии в течении нескольких лет

2 Актуальность: Заболеваемость дифтерией в Украине возросла с конца 90-х годов и в начале 2000-х годов, особенностью которой является преобладание взрослого населения над детским. Заболеваемость дифтерией в Украине возросла с конца 90-х годов и в начале 2000-х годов, особенностью которой является преобладание взрослого населения над детским. Причины создавшейся ситуации: Причины создавшейся ситуации: нарушение графика вакцинации и ревакцинации; нарушение графика вакцинации и ревакцинации; социально-экономическая ситуация в стране. социально-экономическая ситуация в стране.

3 Возбудитель дифтерии- Corynebacteriua diphteriae

4 На дифтерийных пленках активируется вторичная бактериальная микрофлора, что ведет к таким осложнениям, как: На дифтерийных пленках активируется вторичная бактериальная микрофлора, что ведет к таким осложнениям, как: паратонзиллярные абсцессы; паратонзиллярные абсцессы; отиты; отиты; пневмонии. пневмонии.

5 Антитоксический иммунитет кратковременный после перенесенного заболевания; кратковременный после перенесенного заболевания; через 1-1,5 года можно снова заболеть. через 1-1,5 года можно снова заболеть.

6 Невропатии Ранняя фаза – через 1 неделю - изолированный бульбарный синдром; Ранняя фаза – через 1 неделю - изолированный бульбарный синдром; Поздняя фаза – спустя 4-9 недель после исчезновения катаральных явлений в миндалинах и носоглотке - генерализованная полиневропатия Поздняя фаза – спустя 4-9 недель после исчезновения катаральных явлений в миндалинах и носоглотке - генерализованная полиневропатия

7 Динамика симптоматики у наблюдаемой больной Х. конец мая 2001 года - ангина, лечилась на дому, к врачам не обращалась; конец мая 2001 года - ангина, лечилась на дому, к врачам не обращалась; через 2 недели – паратонзиллярный абсцесс; через 2 недели – паратонзиллярный абсцесс; через 1 неделю - затруднение и нечёткость речи, попёрхивание во время еды; через 1 неделю - затруднение и нечёткость речи, попёрхивание во время еды; через 2 недели - онемение пальцев левой руки и ноги, слабость левой кисти и стопы; через 2 недели - онемение пальцев левой руки и ноги, слабость левой кисти и стопы; через 2 недели – слабость и онемение правой руки и ноги. через 2 недели – слабость и онемение правой руки и ноги.

8 Неврологический статус на Небольшая разница глазных щелей за счёт экзофтальма слева; Небольшая разница глазных щелей за счёт экзофтальма слева; Девиация языка влево; Девиация язычка мягкого нёба вправо; Девиация языка влево; Девиация язычка мягкого нёба вправо; Дизартрия; Дизартрия; Дисфагия. Дисфагия.

9 Парез мышц мягкого неба при дифтерийной полиневропатии

10 Неврологический статус на Сила мышц кистей снижена до 2 баллов, мышц предплечий, плеча – до 3 баллов, стоп – 2 балла, бёдер, голеней - 3 балла. Сила мышц кистей снижена до 2 баллов, мышц предплечий, плеча – до 3 баллов, стоп – 2 балла, бёдер, голеней - 3 балла. Сухожильные рефлексы с рук, коленные, ахилловы – не вызываются. Сухожильные рефлексы с рук, коленные, ахилловы – не вызываются. Тонус мышц конечностей снижен. Тонус мышц конечностей снижен. Гиперестезия кистей и стоп по полиневритическому типу (по типу «перчаток» и «носков»). Гиперестезия кистей и стоп по полиневритическому типу (по типу «перчаток» и «носков»). Суставно-мышечное чувство снижено на пальцах кистей и стоп. Суставно-мышечное чувство снижено на пальцах кистей и стоп.

11 Периферический парез мышц стоп

12 Глазное дно ДЗН – бледно- розовые, границы чёткие, артерии умеренно сужены. ДЗН – бледно- розовые, границы чёткие, артерии умеренно сужены.

13 Акт головного мозга желудочки мозга не расширены, не деформированы, очаговых изменений не выявлено. желудочки мозга не расширены, не деформированы, очаговых изменений не выявлено.

14 Диагностика дифтерии: Типичная клиническая картина; Типичная клиническая картина; Подтверждение диагноза - специальные методы диагностики; Подтверждение диагноза - специальные методы диагностики; Результат бактериологического исследования имеет большое значение в обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии, при классическом течении существенной роли не играет. Результат бактериологического исследования имеет большое значение в обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии, при классическом течении существенной роли не играет.

15 Ошибки диагностики дифтерии: Лакунарная ангина; Лакунарная ангина; Обострение хронического тонзиллита; Обострение хронического тонзиллита; ОРВИ; ОРВИ; Парагрипп. Парагрипп.

16 NB! в условиях роста заболеваемости любая ангина должна рассматриваться как вероятная дифтерия, особенно в очаге дифтерии. в условиях роста заболеваемости любая ангина должна рассматриваться как вероятная дифтерия, особенно в очаге дифтерии.

17 Диагностика дифтерийной полиневропатии больной Х. Ретроспективно; Ретроспективно; с учётом данных анамнеза и специфических неврологических осложнений – симптоматики бульбарного синдрома и периферического пареза конечностей с учётом данных анамнеза и специфических неврологических осложнений – симптоматики бульбарного синдрома и периферического пареза конечностей

18 Патогенез ранней дифтерийной полиневропатии прямое воздействие токсина на нервные волокна; прямое воздействие токсина на нервные волокна; доказан ретроградный транспорт токсина по аксону с последующим нарушением белкового синтеза в нейроне, что усугубляет поражение леммоцитов; доказан ретроградный транспорт токсина по аксону с последующим нарушением белкового синтеза в нейроне, что усугубляет поражение леммоцитов; Степень тяжести и вероятность развития осложнений зависит от массивности и темпов токсинообразования в очаге дифтерического воспаления. Степень тяжести и вероятность развития осложнений зависит от массивности и темпов токсинообразования в очаге дифтерического воспаления.

19 Патогенез поздней дифтерийной полиневропатии Развитие аутоиммунных реакций в организме; Развитие аутоиммунных реакций в организме; нарушение синтеза миелина под действием дифтерийного экзотоксина. нарушение синтеза миелина под действием дифтерийного экзотоксина.

20 Микроскопически: Дегенерация осевых цилиндров Дегенерация осевых цилиндров Демиелинизация нервных волокон

21 Терапия больной Х. - дезинтоксикационная терапия – неогемодез, - дезинтоксикационная терапия – неогемодез, - препараты, улучшающие микроциркуляцию – реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, - препараты, улучшающие микроциркуляцию – реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, - глюкокортикостероиды – преднизолон из расчёта 1,0 мг на 1 кг массы тела больной, - глюкокортикостероиды – преднизолон из расчёта 1,0 мг на 1 кг массы тела больной, - витамины группы В, - витамины группы В, - антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол), - антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол), - нейропротекторы (актовегин, пирацетам), - нейропротекторы (актовегин, пирацетам), - иммунокорректоры (циклоферон, тималин), - иммунокорректоры (циклоферон, тималин), - симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, натрия диклофенак), анальгетики (реналган) – при болях, - симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, натрия диклофенак), анальгетики (реналган) – при болях, - массаж конечностей, ЛФК. - массаж конечностей, ЛФК.

22 Лечение преднизолоном малые дозы преднизолона (0,5 – 1 мг/кг) оказывают иммуностимулирующий, а не иммуносупрессирующий эффект малые дозы преднизолона (0,5 – 1 мг/кг) оказывают иммуностимулирующий, а не иммуносупрессирующий эффект

23 Неврологический статус спустя 31 день стационарного лечения Исчезла бульбарная симптоматика – речь ясная, чёткая, явлений дисфагии нет. Язык – по средней линии. Язычок мягкого нёба – по средней линии. Рефлексы с мягкого нёба симметричные, живые. Сила мышц конечностей увеличилась: сила мышц кистей – 3 балла, предплечий, плеча – 4 балла, сила мышц стоп – 4 балла. Восстановилась глубокая чувствительность на стопах. Больная ходит с посторонней помощью. Исчезла бульбарная симптоматика – речь ясная, чёткая, явлений дисфагии нет. Язык – по средней линии. Язычок мягкого нёба – по средней линии. Рефлексы с мягкого нёба симметричные, живые. Сила мышц конечностей увеличилась: сила мышц кистей – 3 балла, предплечий, плеча – 4 балла, сила мышц стоп – 4 балла. Восстановилась глубокая чувствительность на стопах. Больная ходит с посторонней помощью.

24 Лечение преднизолоном Проводилось по схеме (приём через день с постепенным снижением дозы на 5 мг каждый 6 приём); Проводилось по схеме (приём через день с постепенным снижением дозы на 5 мг каждый 6 приём); продолжалось в течение 5 месяцев. продолжалось в течение 5 месяцев.

25 Осмотр больной Х. через 6 месяцев полное восстановление мышечной силы в конечностях; полное восстановление мышечной силы в конечностях; при вызывании сухожильных рефлексов наблюдается резкое снижение карпорадиальных и ахилловых рефлексов, снижение сгибательно- и разгибательно-локтевых, коленных рефлексов; при вызывании сухожильных рефлексов наблюдается резкое снижение карпорадиальных и ахилловых рефлексов, снижение сгибательно- и разгибательно-локтевых, коленных рефлексов; сохраняется нерезко выраженная гипестезия кистей и стоп по типу «перчаток» и «носков»; сохраняется нерезко выраженная гипестезия кистей и стоп по типу «перчаток» и «носков»; периодическое появление тянущих болей в руках и ногах периодическое появление тянущих болей в руках и ногах

26 Осмотр больной Х. через 1год и далее ежегодно в течение 7 лет состояние больной расценивается как удовлетворительное; состояние больной расценивается как удовлетворительное; мышечная сила конечностей 5 баллов; мышечная сила конечностей 5 баллов; тонус мышц конечностей не изменён; тонус мышц конечностей не изменён; чётких расстройств чувствительности не наблюдается; чётких расстройств чувствительности не наблюдается; при вызывании сухожильных рефлексов конечностей отмечается выраженное их снижение. при вызывании сухожильных рефлексов конечностей отмечается выраженное их снижение.

27 В весенний и осенний периоды больная Х. отмечала ухудшение состояния - тянущие боли в конечностях Корригирующая терапия ухудшений: Корригирующая терапия ухудшений: нестероидные противовоспалительные средства (олфен, наклофен, диклоберл); нестероидные противовоспалительные средства (олфен, наклофен, диклоберл); комплексные витаминные препараты группы В (нейрорубин,нейровитан, мильгама); комплексные витаминные препараты группы В (нейрорубин,нейровитан, мильгама); антихолинэстеразные препараты (нейромидин); антихолинэстеразные препараты (нейромидин); массаж конечностей. массаж конечностей.

28 Эффект применения витаминов В1, В6, В12: Уменьшения воспалительных процессов в нервных окончаниях; Уменьшения воспалительных процессов в нервных окончаниях; Улучшение передачи замедленного аксонального импульса; производствотормозных нейромедиаторов; Улучшение передачи замедленного аксонального импульса; производствотормозных нейромедиаторов; Сокращение ненормально большой возбудимости нейронов в периферической и Сокращение ненормально большой возбудимости нейронов в периферической и центральной нервной центральной нервной системе. системе.

29 Данные ЭМГ через 1 год после перенесенной дифтерийной полиневропатии снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов (демиелинизация); снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов (демиелинизация); максимальное отношение количества поворотов ЭМГ к средней амплитуде ЭМГ за 1 секунду достоверно ниже нормы (нейрогенный тип нарушений). максимальное отношение количества поворотов ЭМГ к средней амплитуде ЭМГ за 1 секунду достоверно ниже нормы (нейрогенный тип нарушений).

30 Выводы: Тяжесть течения дифтерии, частота и характер осложнений зависят от своевременной диагностики, госпитализации, времени начала специфической терапии; Тяжесть течения дифтерии, частота и характер осложнений зависят от своевременной диагностики, госпитализации, времени начала специфической терапии; Дифтерийная полиневропатия развивается аналогично другим острым воспалительным демиелинизирующим полиневропатиям; Дифтерийная полиневропатия развивается аналогично другим острым воспалительным демиелинизирующим полиневропатиям;

31 Выраженные нарушения функции периферической нервной системы сохраняются на протяжении 1 года после перенесенной дифтерии. В последующем происходит постепенное уменьшение клинических проявлений, однако полного функционального восстановления периферической нервной системы не наблюдается. Выраженные нарушения функции периферической нервной системы сохраняются на протяжении 1 года после перенесенной дифтерии. В последующем происходит постепенное уменьшение клинических проявлений, однако полного функционального восстановления периферической нервной системы не наблюдается.

32 Спасибо за внимание!