ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК. - презентация

1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК.

2 ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРИТЫ (ТИН). ТИН – полиэтиологическая группа заболеваний с преимущественным первичным острым или хроническим интерстициальным воспалением и дистрофическими или атрофическими изменениями канальцев, проявляющихся тубулярной дисфункцией.

3 На протяжении десятков лет термин тубулоинтерстици-альный нефрит (ТИН) заменял термин гломерулонефрит (ГН), и сейчас, плохо известен терапевтам, что связано : Во-первых – с относительной редкостью заболевания; Во-вторых – с неспецифичностью большинства симптомов; В-третьих – с тем, что в значительной части случаев ТИН отождествляют с ОПН. На протяжении десятков лет термин тубулоинтерстици-альный нефрит (ТИН) заменял термин гломерулонефрит (ГН), и сейчас, плохо известен терапевтам, что связано : Во-первых – с относительной редкостью заболевания; Во-вторых – с неспецифичностью большинства симптомов; В-третьих – с тем, что в значительной части случаев ТИН отождествляют с ОПН.

4 ЭТИОЛОГИЯ ТИН В ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ 1840г. Рэйер предложил термин интерстициальный нефрит. 1852г. Из общих рамок нефрита выделен ТИН г. Байемер первым определил ТИН при скарлатине. 1953г. Зоулингер описал ХТИН при применении фенацетина. Конец 70-х – начало 80-х XX столетия активное изучение ТИН, обусловленное антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками 1840г. Рэйер предложил термин интерстициальный нефрит. 1852г. Из общих рамок нефрита выделен ТИН г. Байемер первым определил ТИН при скарлатине. 1953г. Зоулингер описал ХТИН при применении фенацетина. Конец 70-х – начало 80-х XX столетия активное изучение ТИН, обусловленное антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками

5 ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРИТЫ (ТИН) Выделяют острый ТИН (ОТИН) и хронический ТИН (ХТИН). Это разные заболевания!!! ОТИН – неолигурическая обратимая ОПН аллергической природы ятрогенного происхождения. ОТИН – сфокусированная лекарственная болезнь. Частота – 21-36% всех случаев ОПН. Морфологическая характеристика ОТИН. Лимфоидная или макрофагальная инфильтрация межуточной ткани почек. Выраженная дистрофия и атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев, пролиферация эндотелия почечных сосудов и утолщение их стенки. Некроза в клубочках при ОТИН не бывает. Характерны отек и гранулематозная инфильтрация интерстиция. Выделяют острый ТИН (ОТИН) и хронический ТИН (ХТИН). Это разные заболевания!!! ОТИН – неолигурическая обратимая ОПН аллергической природы ятрогенного происхождения. ОТИН – сфокусированная лекарственная болезнь. Частота – 21-36% всех случаев ОПН. Морфологическая характеристика ОТИН. Лимфоидная или макрофагальная инфильтрация межуточной ткани почек. Выраженная дистрофия и атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев, пролиферация эндотелия почечных сосудов и утолщение их стенки. Некроза в клубочках при ОТИН не бывает. Характерны отек и гранулематозная инфильтрация интерстиция.

6 ПРИЧИНЫ УЯЗВИМОСТИ ПОЧЕК очень высокий почечный кровоток (около 25% сердечного выброса), 90% почечного кровотока – корковое вещество почки, большая скорость метаболических и транспортных процессов, большая поверхность эндотелия, большинство лекарств выводится из организма через почки путем фильтрации и канальцевой секреции. очень высокий почечный кровоток (около 25% сердечного выброса), 90% почечного кровотока – корковое вещество почки, большая скорость метаболических и транспортных процессов, большая поверхность эндотелия, большинство лекарств выводится из организма через почки путем фильтрации и канальцевой секреции.

7 ЛЕКАРСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОТИН. АнтибактериальныеНПВПДиуретикиАнальгетикиДругие лекарст- венные средства Пенициллин, полусинтетические пенициллины, гентамицин,рифампи цин, тетрациклины, цефалоспорины, фторхинолоны, сульфаниламиды. Индометаци, диклофенак, ибупрофен, вольтарен, пироксикам, аспирин Тиазидные, фуросемид, хлорталиди н Анальгин, парацетамол, фенацетин Циметидин, аллопуринол, каптоприл,азотиапр ин, циклоспорин,Д- пеницилламин, барбитураты.

8

9 ПАТОГЕНЕЗ ОТИН Первый механизм. Повреждение интерстициальной ткани и почечных канальцев в результате отложения антител к базальной мембране канальцев. Наличие линейных депозитов вдоль тубулярных базальных мембран. Второй механизм. Отложение иммунных комплексов, содержащих эндогенные почечные или экзогенные антигены, формирующиеся в циркуляторном русле. Третий механизм. Клеточноопосредованные реакции гиперчувствительности замедленного типа. В основе – инфильтрация почечной ткани активированными Т-лимфоцитами. Четвертый механизм. IgG-опосредованная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Иммунные механизмы обуславливают воспалительный отек межуточной ткани почек. Механическое сдавление сосудов и канальцев нефрона. Повышается внутриканальцевое давление уменьшается скорость клубочковой фильтрации, что приводит к повышению концентрации сывороточного креатинина и других азотистых продуктов. Отек интерстиция и поражение канальцев приводит к уменьшению реабсорбции воды и белка, обуславливает полиурию и гипостенурию, несмотря на уменьшение клубочковой фильтрации. Первый механизм. Повреждение интерстициальной ткани и почечных канальцев в результате отложения антител к базальной мембране канальцев. Наличие линейных депозитов вдоль тубулярных базальных мембран. Второй механизм. Отложение иммунных комплексов, содержащих эндогенные почечные или экзогенные антигены, формирующиеся в циркуляторном русле. Третий механизм. Клеточноопосредованные реакции гиперчувствительности замедленного типа. В основе – инфильтрация почечной ткани активированными Т-лимфоцитами. Четвертый механизм. IgG-опосредованная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Иммунные механизмы обуславливают воспалительный отек межуточной ткани почек. Механическое сдавление сосудов и канальцев нефрона. Повышается внутриканальцевое давление уменьшается скорость клубочковой фильтрации, что приводит к повышению концентрации сывороточного креатинина и других азотистых продуктов. Отек интерстиция и поражение канальцев приводит к уменьшению реабсорбции воды и белка, обуславливает полиурию и гипостенурию, несмотря на уменьшение клубочковой фильтрации.

10 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТИН: Острое начало на фоне заболевания (грипп, ОРВИ, ангина), ставшего причиной приема лекарств. Лихорадка! Полиурия! Боль в поясничной области. Мышечная слабость, снижение аппетита, тошнота. Острое начало на фоне заболевания (грипп, ОРВИ, ангина), ставшего причиной приема лекарств. Лихорадка! Полиурия! Боль в поясничной области. Мышечная слабость, снижение аппетита, тошнота.

11 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТИН лейкоцитоз (чаще умеренный), эозинофилия, анемия, ускоренное СОЭ, протеинурия (до 1-2 г/сутки), эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия (эозинофилурия, лимфоцитурия), снижение клубочковой фильтрации, азотемия, гипокалиемия, гипонатриемия, ацидоз. лейкоцитоз (чаще умеренный), эозинофилия, анемия, ускоренное СОЭ, протеинурия (до 1-2 г/сутки), эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия (эозинофилурия, лимфоцитурия), снижение клубочковой фильтрации, азотемия, гипокалиемия, гипонатриемия, ацидоз.

12 ДИАГНОСТИКА ОТИН: обязательна совокупность признаков, связь развития заболевания с приемом лекарств, лихорадка, лекарственная аллергия, мочевой синдром: протеинурия до 1 гр/сутки, микрогематурия, большое количество клеток почечного эпителия, анемия; неолигурическая ОПН различной степени выраженности без гиперкалиемии и АГ, данные биопсии: отек и гранулематозная инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия канальцев. обязательна совокупность признаков, связь развития заболевания с приемом лекарств, лихорадка, лекарственная аллергия, мочевой синдром: протеинурия до 1 гр/сутки, микрогематурия, большое количество клеток почечного эпителия, анемия; неолигурическая ОПН различной степени выраженности без гиперкалиемии и АГ, данные биопсии: отек и гранулематозная инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия канальцев.

13 ЛЕЧЕНИЕ ОТИН отмена всех предшествующих медикаментов, при полиурии – коррекция гипокалиемии и гипонатриемии, при наличии диспептического синдрома – сорбенты, при прогрессировании ПН, лихорадке, затяжном течении – преднизолон мг/сутки. отмена всех предшествующих медикаментов, при полиурии – коррекция гипокалиемии и гипонатриемии, при наличии диспептического синдрома – сорбенты, при прогрессировании ПН, лихорадке, затяжном течении – преднизолон мг/сутки.

14 ПРОГНОЗ ОТИН Большинство больных ОТИН выздоравливает. Сроки временной нетрудоспособности 2-4 месяца. Диспансерное наблюдение 1 год в условиях специализированного нефрологического диспансера.

15 ЭТИОЛОГИЯ ХТИН ЛЕКАРСТВЕННЫЕ (анальгетики, НПВП, циклоспорин и др.) МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ (подагра, гипокалиемия и др.) ТОКСИЧЕСКИЕ (тяжелые металлы – свинец, литий, кадмий) ИММУННЫЕ (СКВ, синдром Шегрена, ХАГ, тиреоидит) ОПУХОЛЕВЫЕ (множественная миелома, лимфолейкоз, злокачественная лимфома) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ (анальгетики, НПВП, циклоспорин и др.) МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ (подагра, гипокалиемия и др.) ТОКСИЧЕСКИЕ (тяжелые металлы – свинец, литий, кадмий) ИММУННЫЕ (СКВ, синдром Шегрена, ХАГ, тиреоидит) ОПУХОЛЕВЫЕ (множественная миелома, лимфолейкоз, злокачественная лимфома)

16 ХТИН, СВЯЗАННЫЙ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ АНАЛЬГЕТИКОВ В Австралии, Швеции и Швейцарии анальгетическая нефропатия самая распространенная причина ХПН. Анальгетическая нефропатия диагностируется у 80% больных в стадии ХПН. 4% больных, находящихся на гемодиализе, составляют больные с анальгетической нефропатией. Наиболее нефротоксично сочетание анальгетиков (анальгин, фенацетин и др.) с аспирином (парацетамолом). Злоупотребление анальгетиками: ЕЖЕДНЕВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА В МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗЕ 1 ТАБЛЕТКА НЕ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ. В Австралии, Швеции и Швейцарии анальгетическая нефропатия самая распространенная причина ХПН. Анальгетическая нефропатия диагностируется у 80% больных в стадии ХПН. 4% больных, находящихся на гемодиализе, составляют больные с анальгетической нефропатией. Наиболее нефротоксично сочетание анальгетиков (анальгин, фенацетин и др.) с аспирином (парацетамолом). Злоупотребление анальгетиками: ЕЖЕДНЕВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА В МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗЕ 1 ТАБЛЕТКА НЕ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ.

17 ПАТОГЕНЕЗ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ НА МОЗГОВОЙ СЛОЙ ПОЧЕК УГНЕТЕНИЕ СИНТЕЗА ПРОСТАГЛАНДИНОВ НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ОКИСЛЕНИЯ В ЭПИТЕЛИИ КАНАЛЬЦЕВ ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ НА МОЗГОВОЙ СЛОЙ ПОЧЕК УГНЕТЕНИЕ СИНТЕЗА ПРОСТАГЛАНДИНОВ НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ОКИСЛЕНИЯ В ЭПИТЕЛИИ КАНАЛЬЦЕВ

18 КЛИНИКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ХТИН женщины старше 40 лет страдают чаще мужчин в 7 раз головная боль, артралгии АГ у 50% больных жажда, полиурия, никтурия, мышечная слабость, ночные судороги ранний признак – гипостенурия у 50% больных некроз папиллярных сосочков с рецидивами макрогематурии Умеренный мочевой синдром, низкая протеинурия, стерильная лейкоцитурия. женщины старше 40 лет страдают чаще мужчин в 7 раз головная боль, артралгии АГ у 50% больных жажда, полиурия, никтурия, мышечная слабость, ночные судороги ранний признак – гипостенурия у 50% больных некроз папиллярных сосочков с рецидивами макрогематурии Умеренный мочевой синдром, низкая протеинурия, стерильная лейкоцитурия.

19 КЛИНИКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ХТИН анемия, не соответствующая тяжести ХПН у 20% вторичная подагра у 10% пациентов рак уротелия характерная пигментация треугольника мочевого пузыря при цистоскопии КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ – ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПАТОГНОМОНИЧНОГО ПРИЗНАКА – кальцификации почечных сосочков, МОРФОЛОГИЯ - лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз интерстиция коркового вещества, дистрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев анемия, не соответствующая тяжести ХПН у 20% вторичная подагра у 10% пациентов рак уротелия характерная пигментация треугольника мочевого пузыря при цистоскопии КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ – ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПАТОГНОМОНИЧНОГО ПРИЗНАКА – кальцификации почечных сосочков, МОРФОЛОГИЯ - лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз интерстиция коркового вещества, дистрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев

20 ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ХТИН прекращение приема анальгетиков, прием большого количества жидкости (2л), коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, коррекция нарушений метаболизма кальция и фосфора, при наличии гипертонии – современная антигипертензивная терапия, постоянный контроль за возможным присоединением инфекции мочевыводящих путей и своевременное проведение антибактериальной терапии. прекращение приема анальгетиков, прием большого количества жидкости (2л), коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, коррекция нарушений метаболизма кальция и фосфора, при наличии гипертонии – современная антигипертензивная терапия, постоянный контроль за возможным присоединением инфекции мочевыводящих путей и своевременное проведение антибактериальной терапии.

21 Множественная миелома. Парапротеинемический гемобластоз, морфологическим субстратом которого являются опухолевые плазмоциты одного клона с гиперпродукцией моноклональных иммуноглобулинов или легких цепей иммуноглобулинов.

22 Патогенез миеломной нефропатии ПРОТЕИНУРИЯ "ПЕРЕПОЛНЕНИЯ" – ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ. ПЕРЕГРУЗКА КАНАЛЬЦЕВ, ИХ ОБСТРУКЦИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЕ. РАЗВИТИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО СКЛЕРОЗА

23 Клиника множественной миеломы опухолевая экспансия в костном мозге (плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, миелодепрессия, остеолиз, гиперкальциемия) синдром белковой патологии: гиперпротеинемия. Парапротеины в крови и моче, развитие амилоидоза синдром повышенной вязкости (нарушение микроциркуляции, геморрагический синдром) синдром вторичного иммунодефицита Синдром поражения почек: миеломная нефропатия. опухолевая экспансия в костном мозге (плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, миелодепрессия, остеолиз, гиперкальциемия) синдром белковой патологии: гиперпротеинемия. Парапротеины в крови и моче, развитие амилоидоза синдром повышенной вязкости (нарушение микроциркуляции, геморрагический синдром) синдром вторичного иммунодефицита Синдром поражения почек: миеломная нефропатия.

24 МИЕЛОМНАЯ НЕФРОПАТИЯ высокая протеинурия за счет легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), содержание общего белка нормальное или повышено, содержание альбумина нормальное, не развивается нефротический синдром, мочевой осадок: цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эпителиальные), микрогематурия, нарастающая скорость почечной недостаточности, течение может осложняться ОПН. высокая протеинурия за счет легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), содержание общего белка нормальное или повышено, содержание альбумина нормальное, не развивается нефротический синдром, мочевой осадок: цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эпителиальные), микрогематурия, нарастающая скорость почечной недостаточности, течение может осложняться ОПН.

25 ХТИН – НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВАРИАНТ ПОДАГРИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ постоянная или преходящая протеинурия (до 1 г/л), никтурия, гипостенурия, микрогематурия, эпизоды макрогематурии, эпизоды острой мочекислой блокады, кристаллы уратов, гиперурикемия, повышение концентрации уратов в плазме у мужчин выше 0,42 ммоль/л, у женщин выше 0,34 ммоль\л, гиперурикозурия. Содержание мочевой кислоты в суточном количестве мочи превышает 700 мг, артериальная гипертензия, отложения уратов в почках преимущественно в паренхиме интерстициальной ткани, в собирательных трубочках. постоянная или преходящая протеинурия (до 1 г/л), никтурия, гипостенурия, микрогематурия, эпизоды макрогематурии, эпизоды острой мочекислой блокады, кристаллы уратов, гиперурикемия, повышение концентрации уратов в плазме у мужчин выше 0,42 ммоль/л, у женщин выше 0,34 ммоль\л, гиперурикозурия. Содержание мочевой кислоты в суточном количестве мочи превышает 700 мг, артериальная гипертензия, отложения уратов в почках преимущественно в паренхиме интерстициальной ткани, в собирательных трубочках.

26 ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ. –уменьшение содержания мочевой кислоты в крови – основополагающий фактор базисной терапии, –уменьшение поступлення в организм пуринов, –урикодепрессоры. Аллопуринол мг/сут утром. Милурит (тиопуриннол) в той же дозе. Поддерживающая доза 100 мг в сутки. –терапия проводится длительно (иногда постоянно). Под контролем уровня урикемии, –при повышении уровня креатинина > 200 мкмоль/л дозу урикодепрессантов уменьшают вдвое, при уровне креатинина > 400 мкмоль/л их отменяют, –уратоксидаза ЕД/сутки внутримышечно, –гепатокаталаза ЕД/сутки внутримышечно 2-3 раза в неделю, –оротовая кислота 1,5-3 г/сутки дней курсами, перерыв 2-3 недели, –фитотерапия: настои и отвары полевого хвоща, листьев брусники и золотарника, почек черного тополя, коры ивы, листьев брусники. –уменьшение содержания мочевой кислоты в крови – основополагающий фактор базисной терапии, –уменьшение поступлення в организм пуринов, –урикодепрессоры. Аллопуринол мг/сут утром. Милурит (тиопуриннол) в той же дозе. Поддерживающая доза 100 мг в сутки. –терапия проводится длительно (иногда постоянно). Под контролем уровня урикемии, –при повышении уровня креатинина > 200 мкмоль/л дозу урикодепрессантов уменьшают вдвое, при уровне креатинина > 400 мкмоль/л их отменяют, –уратоксидаза ЕД/сутки внутримышечно, –гепатокаталаза ЕД/сутки внутримышечно 2-3 раза в неделю, –оротовая кислота 1,5-3 г/сутки дней курсами, перерыв 2-3 недели, –фитотерапия: настои и отвары полевого хвоща, листьев брусники и золотарника, почек черного тополя, коры ивы, листьев брусники.