Современные направления в лечении колоректального рака. Вся история развития хирургии колоректальной области свидетельствует о том, что хирург должен проявлять. - презентация

1 Современные направления в лечении колоректального рака. Вся история развития хирургии колоректальной области свидетельствует о том, что хирург должен проявлять определенную степень объективного цинизма при оценке новой оперативной техники (Морис Аррегви, член Американской коллегии хирургов).

2 Современное состояние проблемы лечения колоректального рака. На сегодняшний день существуют четко выработанные рекомендации ESMO (европейское общество по изучению рака), медико-технологические стандарты. Рак ободочной кишки. Первый этап проводится оперативное лечение. Второй этап химиотерапия при 2-3 стадии заболевания (Т1-4N1- 2M0) Высокий риск рецидива: Т4, низкодифференцированная аденокарцинома, инвазия опухоли в кровеносные или лимфатические сосуды, кишечная непроходимость, перфорация опухоли, высокий уровень РЭА, отсутствие лимфаденэктомии- менее 12 лимфоузлов.

3 Рак прямой кишки. При небольших опухолях (Т1-2N0M0) 1 стадия – хирургическое лечение как первый и завершающий этап. Возможна Э. резекция При распространенных опухолях Т1-4N1-2M0 (2-3 стадии по данным МРТ, внутриполостное УЗИ ) I этапом как правило проводится лучевое лечение или химиолучевое лечения направленной на уменьшение опухоли в размерах, воздействие на потенциальные регионарные mts. Лучевое лечение проводится в течение 4-5 дней с последующей операцией (не позже 3 суток). Также проведение лучевой терапии дает возможность выполнить сфинктерсохраняющие оперативные вмешательства. II этапом оперативное вмешательство. III этапом курс химиолучевой терапии. Показания: наличие опухолевых клеток в крае резекции (резидуальная опухоль R1-2), перфорация опухоли.

4 Осложненные формы течения колоректального рака % больных имеют осложненное течение опухолевого процесса: перифокальное воспаление, абсцедирование, распад опухоли, кровотечение и анемия, кишечная непроходимость, перфорация и так далее. Кишечная непроходимость При правосторонней локализации обтурирующей опухоли показано оперативное вмешательство – правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной декомпрессией кишечника. Для выполнения такого рода вмешательств необходимо два условия: 1.наличие резектабельной опухоли; 2.отсутствие перитонита. В случае перитонита необходимо проводить оперативное вмешательство в два этапа: сначала обструктивная гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем восстановительный этап. У крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы.

5 При обтурирующей опухоли левой половины ободочной кишки: - первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведение двуствольной колостомы; - первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание дистального сегмента: - первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной колостомы или илеостомы; - многоэтапные операции с формированием колостом. Нужно отметить, что первичный анастомоз при этой локализации, имеет плохие прогнозы. В настоящее время количество выполненных обструктивных операций является одним из показателей качества работы онкохирургической службы, наряду с 5 летней и безрецидивной выживаемостью. В мире количество таких операций с каждым годом снижается, благодаря внедрению новых, в том числе малоинвазивных технологий, позволяющих выполнить первично- восстановительное вмешательство, тем самым значительно улучшить качество жизни больного.

6 Одним из методов малоинвазивной хирургии является - 1.эндоскопическая реканализация просвета, стентирование при раке прямой кишки и ректосигмоидного отдела. 2.Лапароскопическая колостомия. Метод эндоскопической реканализации просвета используем около 2 лет. Пролечено 54 больных. Все получили неоадъювантное лечение (предоперационное химиолучевое) с последующим оперативным вмешательством в полном объеме.

7 Перфорация ободочной кишки Частота этого осложнения колеблется в пределах 2,1- 27%,послеоперационная летальность достигает %. Различают два вида перфорации: перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли. Возможные варианты лечения, предлагаемые разными авторами: - резекция сегмента кишки с опухолью и наложением первичного анастомоза (риск несостоятельности анастомоза до 98%); - резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного кишечного пассажа (этой тактики придерживаются большинство хирургов); - ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и формированием декомпрессионной колостомы.

8 В случае разлитого перитонита предпочтение обструктивным резекциям, в том числе с илеостомией (при правосторонней локализации опухоли). В случае отграниченного перитонита оперативное вмешательство в полном объеме; процесс мобилизации и выделения начинают проксимальнее и дистальнее – как чистый этап. Создают условия для наложения первичного анастомоза. Затем удаление макропрепарата и анастомоз. В случае местного неотграниченного перитонита – возможно выполнение первичного анастомозирования. В этом случае, мы рекомендуем интубировать кишечник.

9 Кишечные кровотечения В случае кровотечения при раке прямой кишки -1. эндоскопическая коагуляция сосуда, при невозможности оперативное лечение в радикальном объеме – БАР прямой кишки. При нерезектабельности процесса – операция на отключение – проксимально концевая колостома, дистальный конец ушиваем наглухо. Для рака ободочной кишки кровотечения принимают скрытый характер и проявляются только анемизацией. Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев, многие хирурги придерживаются консервативной тактики. Гемотрансфузии, гемостатическая терапия и оперативное лечение полном объеме на фоне интраоперационной гемотрансфузии.

10 Местно-распространенный колоректальный рак Неосложненный Осложненный (ОКН, свищи, перифокальное воспаление, нарушение функции соседних органов) Неоадьювантный курс лучевой терапии/химиотерапи и Паллиативная операция Комбинированная и расширенная операция с пластикой удаленных органов Адьювантный курс лучевой терапии/химиотерапии Колостомия, как первый этап хирургического лечения (отсроченные первично- восстановительные оперативные вмешательства) Колостомия, как завершающий этап лечения (в случае нерезектабельности процесса) Радикальная обструктивная операция В осстановит ельная операция

11 Больные раком ободочной кишки, получившие хирургическое радикальное лечение в ЛОКОД, других онкоучреждениях Украины и в не онкоучреждениях области (кумулятивный показатель).

12 Больные раком прямой кишки, получившие хирургическое радикальное лечение в ЛОКОД, других онкоучреждениях Украины и в не онкоучреждениях области (кумулятивный показатель)

13 Метастатический колоректальный рак. На современном этапе весь мир пришел к соглашению, что таких больных надо и необходимо лечить. Речь идет об удалении первичной опухоли, с удалением метастазов, даже если они множественные. До 2000 года критерием возможности проведения оперативного лечения было наличие не более 4 метастазов, расположенных в одной доле. Но необходимо оговориться – использование хирургического метода в лечении таких пациентов является малоэффективным. Только использование химиотерапии и оперативного лечения дает хорошие отдаленные результаты, это позволило существенно улучшить отдаленную выживаемость. Так 5-летняя выживаемость составляет в среднем до 58%.

14 Стратегия хирургического лечения метастазов в печень при колоректальном раке: Резекция печени (если метастазы резектабельны) Предоперационная химиотерапия (у первично неоперабельных больных) с последующей резекцией. Химиоэмболизация ветвей v.porta у неоперабельных больных с последующей резекцией печени Внутриартериальная (в печеночную артерию) химиоинфузия Химиоэмболизация или механическая эмболизация печеночной артерии Регионарная гипертермическая перфузия печени Глубокая неинвазивная локо-регионарная интерстициальная гипертермия. Методы локальной абляции (криохирургия, лазерная абляция, радиочастотная абляция, электро-химический лизис опухоли, HiFu-

15 Основные направления деятельности отделения на 2011 год 1 Выполнение гемигепатэктомии после химиоэмболизации ветвей воротной вены, печеночной артерии (как предоперационный этап). 2. Планируем трехзональную лимфаденэктомию при раке средней и верхней трети грудного отдела пищевода. Лимфаденэктомия абдоминальная, в объеме Д2, внутригрудная, и шейная. 3. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия (результаты 5 летней выживаемости до 57% - мировая статистика) 4. Лапароскопические оперативные вмешательства при колоректальном раке. 5. Использование механических швов при низких колоректальных анастомозах. 6.. Потезирование суставов. Использование аутотрансплантотов для замещения дефектов трубчатых костей. Использование микрохиругической техники и инструментария для проведения реконструктивных и пластических операций.