Диффузные болезни соединительной ткани. Дифференциальная диагностика. Тактика ВОП Профессор Рустамова М.Т. www.tma.uz. - презентация

1 Диффузные болезни соединительной ткани. Дифференциальная диагностика. Тактика ВОП Профессор Рустамова М.Т.

2 Диффузные болезни соединительной ткани ДБСТ- это группа нозологических форм, характеризующихся ДБСТ- это группа нозологических форм, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, и избыточным фибрoзообразованием. и избыточным фибрoзообразованием.

3 Особенностью ДБСТ Является: Является: Мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой Мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой

4 Диффузные болезни соединительной ткани Системная красная волчанка Системная красная волчанка Системная склеродермия Системная склеродермия Идиопатические воспалительные заболевания (дерматомиозит,полимиозит) Идиопатические воспалительные заболевания (дерматомиозит,полимиозит) Диффузный фасциит Диффузный фасциит Ревматическая полимиалгия Ревматическая полимиалгия Смешанное заболевание соединительной ткани Смешанное заболевание соединительной ткани

5

6 Обоснования для объединения в группу ДБСТ Схожесть отдельных клинических проявлений в ранней стадии болезни и необходимость проведения диф.диагностики Схожесть отдельных клинических проявлений в ранней стадии болезни и необходимость проведения диф.диагностики Общие лабораторные показатели воспалительной активности Общие лабораторные показатели воспалительной активности

7 Обоснования для объединения в группу ДБСТ Общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры Общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры Близкие принципы противовоспалительного иммуносупрессивного лечения Близкие принципы противовоспалительного иммуносупрессивного лечения Применение экстакорпоральных методов при кризах Применение экстакорпоральных методов при кризах

8 Соединительная ткань Соединительная ткань (СТ) представляет собой единую систему независимо от локализации и специализации Соединительная ткань (СТ) представляет собой единую систему независимо от локализации и специализации

9 Соединительная ткань состоит Из клеточных элементов Из клеточных элементов Межклеточного матрикса Межклеточного матрикса

10 Наиболее важные клетки СТ Фибробласты Фибробласты Хондробласты Хондробласты Остеобласты Остеобласты Синовиоциты Синовиоциты Тучные клетки (лаброциты) Тучные клетки (лаброциты)

11 Межклеточный матрикс включает Коллагеновые волокна( опорная и обменная функция) Коллагеновые волокна( опорная и обменная функция) Ретикулярные волокна Ретикулярные волокна Эластические волокна Эластические волокна Основное вещество, состоящее из различных протеогликанов Основное вещество, состоящее из различных протеогликанов

12 Функции СТ 1.Опорная функция благодаря тому, что : СТ составляет скелет, скелет, наружные покровы(кожу) наружные покровы(кожу) интерстиции (каркас) всех органов и тканей интерстиции (каркас) всех органов и тканей

13 2.Механическая функция За счет: Прочных коллагеновых волокон, Прочных коллагеновых волокон, Концентрации, Концентрации, Плотности упаковки Плотности упаковки Архитектоники, которая обеспечивает устойчивость к напряжению Архитектоники, которая обеспечивает устойчивость к напряжению

14 3.Трофическая (метаболическая) функция За счет: Клеточных элементов Клеточных элементов Протеогликанов Протеогликанов

15 4.Защитная (барьерная) функция За счет: Кожных покровов Кожных покровов Серозных оболочек Серозных оболочек Капсул внутренних органов Капсул внутренних органов Макрофагов Макрофагов «Пришлых» клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) «Пришлых» клеток (лимфоцитов, плазмоцитов)

16 5.Репаративная функция Состоит в ликвидации дефектов ткани, возникающих в результате Состоит в ликвидации дефектов ткани, возникающих в результате Травмы Травмы Воспаления Воспаления Нарушения циркуляции Нарушения циркуляции

17 Определение СКВ СКВ-заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, СКВ-заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, с образованием множества антител к собственным клеткам с образованием множества антител к собственным клеткам возникновением иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем возникновением иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем

18 Этиология Этиология СКВ остается неясной Этиология СКВ остается неясной Более 70% заболевают в возрасте лет, а пик заболеваемости приходится на лет Более 70% заболевают в возрасте лет, а пик заболеваемости приходится на лет Соотношение мужчин и женщин, заболевших СКВ, составляет от 1:8 до 1:10 Соотношение мужчин и женщин, заболевших СКВ, составляет от 1:8 до 1:10

19 Классификация СКВ (разработана В.А. Насоновой 1986г.) В зависимости от характера начала: В зависимости от характера начала: При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем

20 Классификация СКВ (разработана В.А. Насоновой 1986г.) Подострое течение характеризуется волнообразностью таких симптомов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на протяжении ½-1года проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и (или) ЦНС. Подострое течение характеризуется волнообразностью таких симптомов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на протяжении ½-1года проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и (или) ЦНС.

21 Классификация СКВ (разработана В.А. Насоновой 1986г.) При хроническом течении на протяжении многих лет заболевание протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, нерезко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки При хроническом течении на протяжении многих лет заболевание протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, нерезко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки

22 Классификация СКВ (разработана В.А. Насоновой 1986г.) По степени активности болезни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей По степени активности болезни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей Активная: I – минимальная, II – умеренная, III - высокая Активная: I – минимальная, II – умеренная, III - высокая Неактивная: ремиссия Неактивная: ремиссия

23 Критерии Американской Ревматологической Ассоциации (1982) 1. Эритема на щеках, над скуловыми выступами 2. Дискоидные очаги волчанки 3. Фотосенсибилизация 4. Язвы в полости рта или носа 5. Неэрозивный артрит 6. Плеврит или перикардит

24 Критерии Американской Ревматологической Ассоциации (1982) 7. Персистирующая протеинурия более 0,5г за сутки или изменения мочевого осадка 8. Судороги или психозы 9. Гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения 10.Наличие LE-клеток или антител к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана 11. аличие АНФ Наличие 4 признаков делает диагноз достоверным

25 Диагностика СКВ Для диагноза СКВ, помимо перичисленных клинических и лабораторных признаков, большое значение имеют Для диагноза СКВ, помимо перичисленных клинических и лабораторных признаков, большое значение имеют молодой возраст, молодой возраст, женский пол, женский пол, упорная лихорадка, упорная лихорадка, значительная и быстрая потеря массы тела, значительная и быстрая потеря массы тела, усиленное выпадение волос усиленное выпадение волос

26

27

28

29

30 ЛЕЧЕНИЕ ГКС (преднизолон мг\сут) до нед ГКС (преднизолон мг\сут) до нед Цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат 2-2,5 мг\кг в сутки) Цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат 2-2,5 мг\кг в сутки) 4-аминохинолиновые (делагил 0,25-0,5 г\сутки или плаквенил 0,2-0,4 г\сутки) 4-аминохинолиновые (делагил 0,25-0,5 г\сутки или плаквенил 0,2-0,4 г\сутки) Плазмоферез Плазмоферез Лимфоцитоферез Лимфоцитоферез Гемосорбция Гемосорбция Длительный прием аспирина (100 мг\сутки) Длительный прием аспирина (100 мг\сутки)

31 Системная склеродермия. Определение ССД-прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов внутренних органов с распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита

32 Этиология ССД Этиология и патогенез ССД недостаточно изучены Этиология и патогенез ССД недостаточно изучены Женщины болеют в среднем 7 раз чаще, чем мужчины Женщины болеют в среднем 7 раз чаще, чем мужчины Заболевание чаще выявляется в возрасте лет. Заболевание чаще выявляется в возрасте лет.

33 Классификация ССД В зависимости от распространенности кожного синдрома выделяют 3 клинические формы ССД: В зависимости от распространенности кожного синдрома выделяют 3 клинические формы ССД: Диффузную склеродермию- характеризующуюся генерализованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки) Диффузную склеродермию- характеризующуюся генерализованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки)

34 Классификация ССД Лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеагиэктазии Лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеагиэктазии

35 Классификация ССД Overlap или перекрестный синдром – сочетание ССД с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки Overlap или перекрестный синдром – сочетание ССД с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки

36 Диагностические признаки системной склеродермии Основные признаки: -склеродермическое поражение кожи (склеродерма) -склеродермическое поражение кожи (склеродерма) -синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики -синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики суставно-мышечный синдром (с контрактурой) суставно-мышечный синдром (с контрактурой) остеолиз остеолиз кальциноз кальциноз базальный пневмофиброз базальный пневмофиброз крупноочаговый кардиосклероз крупноочаговый кардиосклероз

37 Диагностические признаки системной склеродермии -склеродермическое поражение пищеварительного тракта -склеродермическое поражение пищеварительного тракта острая склеродермическая нефропатия острая склеродермическая нефропатия наличие специфическихантинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела) наличие специфическихантинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела) капилляроскопическое признаки (по данным широкопольной капилляроскопии) капилляроскопическое признаки (по данным широкопольной капилляроскопии)

38 Диагностические признаки системной склеродермии Дополнительные признаки: Дополнительные признаки: Гиперпигментация кожи Гиперпигментация кожи Телеангиэктазия Телеангиэктазия Трофические нарушения Трофические нарушения Полиартралгии Полиартралгии Полимиалгии, полимиозит Полимиалгии, полимиозит Полисерозит (чаще адгезивный) Полисерозит (чаще адгезивный) Хроническая нефропатия Хроническая нефропатия Полиневрит, тригеминит Полиневрит, тригеминит

39 Диагностические признаки системной склеродермии Потеря массы тела (более 10 кг) Потеря массы тела (более 10 кг) Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) Гиперпротеинемия (более 85 г/л) Гиперпротеинемия (более 85 г/л) Гипергаммаглобулинемия (более 23%) Гипергаммаглобулинемия (более 23%) Наличие антител к ДНК или АНФ Наличие антител к ДНК или АНФ Наличие ревматоидного фактора Наличие ревматоидного фактора Наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных, с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для достоверного диагноза системной склеродермии Наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных, с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для достоверного диагноза системной склеродермии

40 CREST-синдром С Calcinosis (кальциноз); С Calcinosis (кальциноз); R Reynaud's phenomenon (феномен Рейно); R Reynaud's phenomenon (феномен Рейно); Е Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода); Е Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода); S Sclerodactyly (склеродактилия); S Sclerodactyly (склеродактилия); Т Telangiectasias (телеангиэктазии). Т Telangiectasias (телеангиэктазии).

41

42

43 При заполнении барием толстого кишечника у пациента с системной склеродермией выявляются дивертикулы с "широким ртом" (стрелки)

44

45

46

47

48 Лечение Антифиброзные (Д-пенициламин от 150 до 300 мг в сутки в течении 2 недель, затем повышать дозу на 300 мг каждые 2 недели до максимальных (1800мг) продолжительность 2 мес, затем снижают до мг) Антифиброзные (Д-пенициламин от 150 до 300 мг в сутки в течении 2 недель, затем повышать дозу на 300 мг каждые 2 недели до максимальных (1800мг) продолжительность 2 мес, затем снижают до мг) Сосудистые (вазодилятаторы, дезагреганты, антикоагулянты) Сосудистые (вазодилятаторы, дезагреганты, антикоагулянты) Противовоспалительные (ГКС мг) Противовоспалительные (ГКС мг)

49 Дерматомиозит - определение, общие положения Преимущественно поражаются скелетные мышцы и кожа. Если изменения кожи отсутствует, применяют термин 'полимиозит'. Преимущественно поражаются скелетные мышцы и кожа. Если изменения кожи отсутствует, применяют термин 'полимиозит'.

50 Дерматомиозит разделяют на первичный и вторичный Первичный дерматомиозит - заболевание sui generis, Первичный дерматомиозит - заболевание sui generis, Вторичный - является проявлением другого заболевания. Чаще всего это злокачественные опухоли или трихинеллез. Вторичный - является проявлением другого заболевания. Чаще всего это злокачественные опухоли или трихинеллез.

51 Этиологические факторы вирусы Коксаки, вирусы Коксаки, опоясывающего лишая, опоясывающего лишая, краснухи, краснухи, гриппа гриппа комплекс HLA - B8, Drw3. комплекс HLA - B8, Drw3.

52 К факторам риска вторичного дерматомиозита относятся : злокачественные опухоли злокачественные опухоли трихинеллез трихинеллез имеют значение генетические факторы. имеют значение генетические факторы.

53 Дерматомиозит Маркерами их при дерматомиозите является семейная предрасположенность, а также антигены гистосовместимости Маркерами их при дерматомиозите является семейная предрасположенность, а также антигены гистосовместимости

54 В патогенезе заболевания придается аутоиммунным нарушениям. При первичном дерматомиозите выявляется сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мышечной ткани. Определенную роль в развитии васкулитов скелетных мышцах отводят ЦИК. придается аутоиммунным нарушениям. При первичном дерматомиозите выявляется сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мышечной ткани. Определенную роль в развитии васкулитов скелетных мышцах отводят ЦИК.

55 Дерматомиозит Вторичный опухолевый дерматомиозит развивается как иммунопатологическая реакция вследствие общности антигенов опухоли и мышечной ткани Вторичный опухолевый дерматомиозит развивается как иммунопатологическая реакция вследствие общности антигенов опухоли и мышечной ткани как аутоиммунная реакция на поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась под влиянием опухолевого роста. как аутоиммунная реакция на поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась под влиянием опухолевого роста.

56 Дерматомиозит Ведущим в клинике является поражение кожи и скелетных мышц Ведущим в клинике является поражение кожи и скелетных мышц

57 Поражения кожи Проявляются эритемой и отеком Проявляются эритемой и отеком Эритема локализуется на лице, Эритема локализуется на лице, груди и шее, груди и шее, разгибательных поверхностях конечностей. разгибательных поверхностях конечностей. Вокруг глаз эритема образует 'очки' Вокруг глаз эритема образует 'очки'

58 Поражения кожи при дерматомиозите Папулы Готтрона. Представлены эритематозными с синюшным оттенком, выступающими над поверхностью кожи элементами сыпи с локализацией на разгиба- тельных поверхностях проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов

59 Поражения кожи при дерматомиозите. V-образная сыпь. Сливающаяся эритематозная сыпь на груди и шее Симптом "шали". Эритематозная сыпь на верхней части спины и верхних отделах рук Руки "мастерового". Трещины на коже подушечек пальцев Поражение ногтевых валиков. Гиперемия ногтевых валиков, гиперкератоз, расширение капиллярных петель

60 Дерматомиозит Могут поражаться мышцы гортани, тогда появляются дисфагия, гнусавость голоса. Могут поражаться мышцы гортани, тогда появляются дисфагия, гнусавость голоса. При поражении мышц лица и глазодвигательных появляется амимичное выражение лица, диплопия. Мышцы болезненны при пальпации, отечны. При поражении мышц лица и глазодвигательных появляется амимичное выражение лица, диплопия. Мышцы болезненны при пальпации, отечны. Часто в них откладывается кальций, кальцинаты очень плотные и еще больше нарушают функцию мышц. Часто в них откладывается кальций, кальцинаты очень плотные и еще больше нарушают функцию мышц.

61 Диагностика Биопсия пораженных участков кожи и мышц, с последующим гистологическим исследованием.

62 ЛЕЧЕНИЕ Преднизолон назначают по 1-1,5 мг/кг/сут в несколько приемов, и эта доза сохраняется до наступления ремиссии заболевания (уменьшения мышечной слабости и возвращения концентрации мышечных ферментов к норме) Затем дозу постепенно снижают под контролем возможного обострения процесса

63 ЛЕЧЕНИЕ К иммунодепрессантам прибегают при угрожающих жизни состояниях и при неэффективности монотерапии стероидами Чаще всего используют метотрексат и азатиоприн Циклофосфамид и циклоспорин применяют редко, хотя по некоторым данным, они достаточно эффективны

64 Лечение Имеются сообщения (из области экспериментальной терапии) о том, что в тяжелых, резистентных к терапии случаях эффективно введение иммуноглобулина внутривенно У небольшого количества пациентов проводили плазмаферез, результаты получились сомнительными.

65 ЛЕЧЕНИЕ Уже на ранних стадиях заболевания, когда процессы воспаления в мышцах и мышечная слабость наиболее выражены, у больного необходимо осуществлять реабилитационные мероприятия, которые сначала включают пассивные/активные движения под руководством инструктора, с уменьшением слабости и выраженности воспалительных процессов в двигательный режим больного постепенно добавляют упражнения на укрепление мышц

66 Эозинофильный фасциит Заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии. Впервые описано в 1974 г.

67 Эозинофильный фасциит (клиника) Диффузный отек (склеродермоподобное уплотнение кожи) Скованность Болезненность пораженных участков нераспространение уплотнения кожи на пальцы; эозинофилия крови;

68 Эозинофильный фасциит (поражения кожи) Оно рассматривается вместе со склеродермией и склеродермоподобными синдромами, но у большинства пациентов с ЭФ, в отличие от таковых со склеродермией, наблюдаются феномен Рейно и поражение капилляров ногтевого ложа

69 Эозинофильный фасциит (поражения кожи) симметричное поражение конечностей: при этом проксимальные отделы страдают в большей степени, чем дистальные.

70 Эозинофильный фасциит (поражения кожи) В начальном периоде ЭФ нередко происходят тяжелые индуративные изменения кожи и подлежащих тканей пораженных областей, с появлением симптома "апельсиновой корки".

71 Эозинофильный фасциит При ЭФ поражаются фасции, отмечается раннее появление синдрома карпального канала; иногда развиваются сгибательные контрактуры пальцев.

72 ЛЕЧЕНИЕ В основном кортикостероиды

73 Задача Больной, 53 лет отмечает нарастающую слабость, затруднение глотания твердой пище, боли в суставах и мышцах при движении, снижение чувствительности, похолодание и онемение кистей рук и ног, скованность по всему телу, снижение аппетита, бессонницу. В течении последних 2 лет наблюдаются онемение, похолодание рук, кистей особенно на холоде. Температура тела 37,20C, суставы болезненны при движении. Кожа- мраморная, утолщена, не собирается в складки. Пальцы рук и предплечье отёчны, пальцы в полусогнутом положении. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются сухие хрипы. Границы сердца в приделах нормы. Тоны приглушены. АД-120/80 мм.рт.ст. ан крови- эр 4,0 L-9,6 СОЭ-45 мм/ч, общий белок- 60г/л альбулин-45% глобулин-55%. Поставьте диагноз. Обследование Тактика ВОП.

74 Ответ ССД Подострое течение. А/ф. Акт. II ст. полиартрит, миалгии, см Рейно, пневмонит, дерматит, лихорадка. ОАМ, мочевина, креатинин, Рентген гр.клетки и кистей рук, УЗИ почек, биопсия кожи Лечение в ревматологическом отделении

75 Задача Женщина 32 лет, после отдыха на юге отметила эритему на лице, боли в суставах, выпадение волос, сердцебиение, повышение температуры тела до 390С, боли в обл. сердца, отеки на ногах. Об-но: бледность кожных покровов, на щеках высыпание. Над легкими: везикулярное дыхание, в нижних отделах застойные звучные хрипы. Сердце: левая границы на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - по краю грудины, верхняя – 3 ребро, тоны глухие. Пульс и ЧСС – 120 в минуту, малого наполнения, мягкий, ритмичный. АД – 160/120 мм.рт.ст Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. В анализе крови: эр – 2,8 Нb -96 г/л, L-8,2, СОЭ – 38 мм/ч. ПТИ – 109 %, АСТ – 1,8, АЛТ – 0,9 ммоль/л. Диурез снижен. ОАМ: Уд. Вес 1020, белок- 0,66%, лейкоциты 3-4/1, цилиндры восковидные -2-3/1. Ваш предварительный диагноз. Методы исследования. Тактика ВОП.

76 Ответ СКВ. Острое течение. А/ф Акт II ст (дерматит, артрит, аллопеция, пневмонит, кардит, лихорадка, люпс- нефрит, анемия) Биохимический анализ крови, коагулограмма, ЛЕ клетки, биопсия кожи. Лечение в ревматологическом отделении

77 «Клиническая ревматология» В.А.Насонова,М.Г.Астапенко.1990г. Чиркин А.А., Гончарик И.И. Окороков А.Н. Диагностический справочник терапевта.Минск:Беларусь Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.Руководство в 3-х томах.Витебск.Белмедкнига Окороков А.Н.Лечение болезней внутренних органов.Руководство в 3-х томах. Витебск.Белмедкнига.1997 Клинические рекомендации Издательство ГЭОТАР-Медиа 2005 Справочник врача общей практики Дж.Мерта

78 Спасибо за внимание!