CELL-SAVERS Доц. В.А. Мазурок. Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный. - презентация

1 CELL-SAVERS Доц. В.А. Мазурок

2 Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Восполнение состава Восполнение состава Кислородно-транспортная функция крови; Кислородно-транспортная функция крови; Коагуляционный потенциал; Коагуляционный потенциал; Коллоидно-осмотическое давление. Коллоидно-осмотическое давление.

3 Восполнение состава Кровь Эритроциты Консервация ? Плазма Консервация ОК

4 Современная эра ИРК Начинается с 1968 г. Начинается с 1968 г. Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови. Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови г г. «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; Только фильтрация. Только фильтрация. Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994 Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994

5 Современная эра ИРК 1968 г г. J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК Металлическая центрифуга Latham; Металлическая центрифуга Latham; Стало возможно отмывание клеточных компонентов. Стало возможно отмывание клеточных компонентов г г. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови г г. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов.

6 Центрифуга Основная часть аппарата Основная часть аппарата От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Новый этап развития метода ИРК Новый этап развития метода ИРК Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Jimenez D.F. et al., 1995

7 Отличие методов реинфузии

8 Относительная плотность форменных элементов крови Элементы кровиОтносительная плотность Плазма Тромбоциты1.040 Лимфоциты Бласты. Промиелоциты Моноциты Миелоциты. Базофилы1.070 Ретикулоциты1.078 Метамиелоциты1.080 Нейтрофилы Эритроциты1.078

9 Общие недостатки Дискретный технологический процесс Дискретный технологический процесс Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.). Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.).

10 Современная эра ИРК В 90-х годах В 90-х годах Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии.

11 Недостатки аппаратной реинфузии Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Факторы свёртывания; Факторы свёртывания; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Альбумин и другие белки; Альбумин и другие белки; Гемолиз Гемолиз

12 Гемолиз – причины Техника аспирации раневой крови Техника аспирации раневой крови Слишком сильное разрежение отсоса; Слишком сильное разрежение отсоса; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Контакт с инородными материалами и воздухом; Контакт с инородными материалами и воздухом; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Коагуляция; Коагуляция; Недостаточное отмывание эритромассы; Недостаточное отмывание эритромассы; Интенсивная работа роликовых насосов; Интенсивная работа роликовых насосов; Недостаток глюкозы для питания эритроцитов. Недостаток глюкозы для питания эритроцитов.

13 Только около 30-50% собранных эритроцитов может быть введено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Лисандер Б., 1999 Лисандер Б., 1999 В итоге

14 Недостатки аппаратной реинфузии Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Ткани и жидкости организма; Ткани и жидкости организма; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Обычные фильтры для переливания крови ( мкм) их не задерживают. Обычные фильтры для переливания крови ( мкм) их не задерживают.

15 Осложнения аппаратной реинфузии Коагулопатии Коагулопатии Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Гемолиз Гемолиз Роликовые насосы и длинные магистрали. Роликовые насосы и длинные магистрали.

16 Типы аппаратов для ИАРЭ CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Bloodstream – Harvest; Bloodstream – Harvest; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Autovac BP – Boehringer. Autovac BP – Boehringer.

17 Типы аппаратов для ИАРЭ С прерывистым циклом обработки крови С прерывистым циклом обработки крови Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; STAT – Dideco/Shiley/Sorin. STAT – Dideco/Shiley/Sorin. Непрерывного действия Непрерывного действия CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; CATS CATS-2.02.

18 Схема работы

19 Cell Saver ® – Haemonetics (по Е.С. Горобцу 1995 г.)

20

21 Cell Saver ® – Режимы Ручной (Manual); Ручной (Manual); Управляется оператором. Управляется оператором. Автоматический (Auto); Автоматический (Auto); Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола. Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола.

22 Дискретная обработка Преимущества Преимущества Контролирование процесса оператором; Контролирование процесса оператором; Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Недостатки Недостатки Более медленное функционирование системы; Более медленное функционирование системы; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. M.O. Columb, 1991 M.O. Columb, 1991

23 "Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов ; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов ; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius

24 "Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius

25 C.A.T.S. (Fresenius)

26 Противопоказания к реинфузии эритроцитов Абсолютные Абсолютные Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Относительные Относительные Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач. Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач.

27

28

29 n=56 n=13 n=41

30 Летальность от ОМК Собственные данные, 1999

31 Пример восполнения ОМК. (Б-ая П. 23 лет, и/б 99/5493). Кровопотеря 850 % ОЦК. (23 литра)