1 Механическая респираторная поддержка Доцент В.А. Мазурок. - презентация

1 1 Механическая респираторная поддержка Доцент В.А. Мазурок

2 2 Р = Р дин + Р стат = F*R + V/C = R*dV/dt + V/C C = 50 – 80 мл/см Н 2 О R = 0.02 – 0.03 см Н 2 О*мин/л БИОФИЗИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ)

3 3 Дыхательный цикл P plat = Vt/C С = Vt/(P plat – PEEP) P peak – P plat = R*F R = (P peak – P plat )/F F = Vt/T i R = (P peak – P plat ) * T i /Vt

4 4Compliance Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice of Intensive Care Monitoring

5 5 C=C= V P R = P F Растяжимость и сопротивление N = мл/см н 2 о

6 6 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 1. Изменение регионарного распределения легочной вентиляции максимум вентиляции смещается к прикорневой зоне максимум вентиляции смещается к прикорневой зоне "стереотипность" дыхательных актов грозит ателектазами "стереотипность" дыхательных актов грозит ателектазами 2. Нарушения дренажа мокроты увеличение вязкости из-за высушивания слизистой увеличение вязкости из-за высушивания слизистой отсутствие кашля отсутствие кашля 3. Гипероксическое повреждение альвеол

7 7 Cough Assist Emerson Co. USA

8 8 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 4. Нарушение центральной регуляции дыхания РаСО 2 «инспираторного драйва» РаСО 2 «инспираторного драйва» возбуждение рецепторов растяжения легких возбуждение рецепторов растяжения легких 5. Препятствие венозному возврату сердечного выброса сердечного выброса нарушение оттока крови по яремным и печеночным венам нарушение оттока крови по яремным и печеночным венам нарушение лимфатического дренажа нарушение лимфатического дренажа 6. Задержка воды в организме высокое ЦВД отеки высокое ЦВД отеки стимуляции волюморецепторов выброс АДГ стимуляции волюморецепторов выброс АДГ

9 9 Физиологические проблемы МРП Травмы: Волюмотравма Волюмотравма Баротравма Баротравма Ателектотравма Ателектотравма Биотравма Биотравма ?

10 10 Нормальная кривая давление/объем ё

11 11 Перераздувание

12 12 Ателектотравма

13 13 Повышенное сопротивление

14 14 ОСЛОЖНЕНИЯ МРП 1.Инфекции на любом уровне системы внешнего дыхания 2. Обусловленные выбором параметров вентиляции: отклонения ГАК, чаще респираторный алкалоз гиповентиляция и ателектазирование внеальвеолярный газ в грудной клетке падение МОК и/или ОПСС 3. Обусловленные аппаратурой

15 15 ПАРАМЕТРЫ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА ДО (Vt) ЧД (f, BR, Rate) МОД (МОВ, МВЛ, Vi, Ve) МАВ (Va) МВМП (Vd) Поток (, Flowrate)

16 16Терминология Давление в дыхательных путях Давление в дыхательных путях –Пиковое давление вдоха (PIP) –ПДКВ (PEEP) –Давление выше ПДКВ (PAP или ΔP) –Среднее давление (MAP) –Постоянно повышенное давление (CPAP) Время вдоха или I:E отношение Время вдоха или I:E отношение Объем вдоха: количество газа, доставляемого за каждый вдох Объем вдоха: количество газа, доставляемого за каждый вдох

17 17 ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

18 18 РЕЖИМЫ МРП

19 19 Кривая поток/время

20 20 МОДУЛЬНАЯ РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МРП (КМЛ, 1991) 1. Запуск аппаратного вдоха: - Автоматический, независимый от больного; - по дыхательной попытке Больного: - по разрежению от ПДКВ; - по объему (интеграл потока); - по объему (интеграл потока); - по потоку в линии вдоха (Flow-by). - по потоку в линии вдоха (Flow-by). 2. Исполнитель работы вдоха: - Аппарат: путем подачи в контур заданного Объема; - путем создания в контуре заданного Давления; - Больной (самостоятельное дыхание через контур). 3. Критерий завершения вдоха (циклирующая переменная): - подача заданного дыхательного Объема (объемная); - достижение заданного Давления (прессоциклическая); - окончание заданного Времени вдоха (таймциклическая); - падение Потока на вдохе ниже заданной величины. 4. Форма кривой потока на вдохе: - синусоидальная, прямоугольная, трапециевидная или 5. Давление в конце выдоха (ДКВ): - нулевое (ZEEP, IPPV); - положительное (PEEP, ПДКВ): управляемое, спонтанное; спонтанное; - отрицательное (NEEP) ?

21 21 Варианты кривой потока

22 22 Показания к МРП 1. Клинические показания: Апноэ Апноэ Брадипноэ < 8 /мин Брадипноэ < 8 /мин Тахипноэ > 35 /мин Тахипноэ > 35 /мин Остро развившийся аномальный ритм дыхания Остро развившийся аномальный ритм дыхания Клиника нарастающей ОДН, не купирующейся FiO 2 =l Клиника нарастающей ОДН, не купирующейся FiO 2 =l 2. Инструментальные данные: ЖЕЛ

23 23 Начало МРП Перевод на МРП технически идентичен вводному наркозу, т.к. должно быть выключено сознание и обеспечены условия для интубации трахеи. Выбор анестетиков (можно - чистых гипнотиков) и релаксантов подчиняется общей клинической ситуации, главным образом состоянию гемодинамики. Одна из самых безопасных схем: если ЧСС < 80 в мин атропин 0,01 мг/кг в/в; если ЧСС < 80 в мин атропин 0,01 мг/кг в/в; после появления тахикардии диазепам 0,3 мг/кг в/в медленно; после появления тахикардии диазепам 0,3 мг/кг в/в медленно; после выключения сознания масочная вентиляция; после выключения сознания масочная вентиляция; убедившись в эффективности ВИВЛ ардуан 0,06 - 0,08 мг/кг в/в; убедившись в эффективности ВИВЛ ардуан 0,06 - 0,08 мг/кг в/в; после наступления релаксации интубация трахеи. после наступления релаксации интубация трахеи.

24 24 Перевод на самостоятельное дыхание Четкая положительная динамика по основному заболеванию Четкая положительная динамика по основному заболеванию Отсутствие массивной инфильтрации в легких, септических осложнений, гиперкоагуляции, гипертермии Отсутствие массивной инфильтрации в легких, септических осложнений, гиперкоагуляции, гипертермии Ясное сознание и словесный контакт (если были исходно!) Ясное сознание и словесный контакт (если были исходно!) Появление спонтанной дыхательной активности Появление спонтанной дыхательной активности Восстановление гортанных и глоточных рефлексов (реакция на трубку) Восстановление гортанных и глоточных рефлексов (реакция на трубку) РаО 2 >80 мм рт. ст. при FiO 2 80 мм рт. ст. при FiO 2

25 25 ПРОЦЕСС ПЕРЕВОДА Но если доступны все режимы: ?

26 26 Процедура экстубации Лучше утром Лучше утром Объяснить, что собираешься делать Объяснить, что собираешься делать Поднять изголовье на 20-30° Поднять изголовье на 20-30° Зафиксировать все показатели Зафиксировать все показатели Приготовить систему подачи О 2 через маску Приготовить систему подачи О 2 через маску Приготовить все для реинтубации Приготовить все для реинтубации Тщательно санировать глотку, потом - другим катетером! - трахею Тщательно санировать глотку, потом - другим катетером! - трахею Распустив манжетку, на кашлевом толчке извлечь трубку Распустив манжетку, на кашлевом толчке извлечь трубку Контролировать показатели в динамике минимум 3-4 ч Контролировать показатели в динамике минимум 3-4 ч Допустимые сдвиги: подъем АД на мм рт. ст., пропорциональный рост ЧСС, снижение РаСО 2 не более чем на 5 мм рт. ст. - все транзиторные, с последующим возвратом к исходным цифрам в течение нескольких ближайших минут или часов. Не должно быть: падения гемодинамики, снижения темпа диуреза, падения сатурации, роста РаСО 2.

27 27 Настройка дыхательного цикла на современных аппаратах ИВЛ

28 28 Цикл PCV/PC/BiLevel A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху Давление Время A B C D

29 29 Цикл PCV/PC/BiLevel A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху Давление время A B C D

30 30 Цикл PCV/PC/BiLevel A - триггерная работа B - ускорение потока /flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху Давление Время A B C D

31 31 Ускорение Потока % (Flow Acceleration) Обычно обозначается как % нарастания, или как время нарастания (давления до заданного значения) Обычно обозначается как % нарастания, или как время нарастания (давления до заданного значения) Действует во всех режимах по давлению (PC, PS, и спонтанный) Действует во всех режимах по давлению (PC, PS, и спонтанный) Изменяет нарастание вдоха в соответствии с потребностями пациента Изменяет нарастание вдоха в соответствии с потребностями пациента

32 32 Ускорение Потока % Временное превышение FAP = 1 FAP = 50 FAP = 100 F Р

33 33 Flow Acceleration Percent (FAP) FAP PEEP P T Pressure Support FAP PEEP High F T

34 34 Цикл PCV/PC/BiLevel A - триггерная работа B - flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления и поддержка дыхания D - переход к выдоху Давление Время A B C D

35 35 Активный клапан выдоха Позволяет больному спонтанно дышать в фазу заданного вдоха Позволяет больному спонтанно дышать в фазу заданного вдоха Сбрасывает избыточноое давление при превышении заданного значения в PCV Сбрасывает избыточноое давление при превышении заданного значения в PCV Сбрасывает избыточноое давление при кашле Сбрасывает избыточноое давление при кашле Пациент больше контролирует вентиляцию, реже нужны седативные и релаксанты Пациент больше контролирует вентиляцию, реже нужны седативные и релаксанты

36 36 Активный клапан выдоха P T

37 37 Цикл PCV/PC/BiLevel A - триггерная работа B - Ускорение потока- flow acceleration percent (rise time) C - защита от чрезмерного повышения давления поддержка дыхания D - переход к выдоху Давление Время A B C D

38 38 Циклирующий механизм Время (Time) Время (Time) –Общепринято в респираторах для новорожденных Объем (Volume) Объем (Volume) –Взрослые/Детские респираторы Давление (Pressure) Давление (Pressure) –Респираторы серии Bird Mark Поток (Flow) Поток (Flow) –Pressure Support –Современные респираторы для новорожденных (FSV)

39 39 Чувствительность выдоха % пикового потока, достигнув который респиратор переключается на выдох Устанавливается так, чтобы соответствовать потребностям пациента или компенсировать утечки Улучшает синхронизацию

40 40 Чувствительность выдоха % 20% (Задано) 40% (Задано) 35% (Реально)

41 41 Чувствительность Выдоха (E Sens ) F T Пиковый Поток 5% 20% 40%

42 42 Циклирование или ограничение Cycled Pressure Time Limited Pressure

43 43 Современная респираторная поддержка: требования цели стратегия

44 44 Цели: Достижение и поддержание адекватного газообмена Достижение и поддержание адекватного газообмена Снижение риска легочного повреждения Снижение риска легочного повреждения Снижение работы дыхания больного Снижение работы дыхания больного Оптимизация комфорта пациента Оптимизация комфорта пациента

45 45 Новые ориентиры: Избегать перерастяжения легких Избегать перерастяжения легких Избегать недостаточного ДО Избегать недостаточного ДО Держать альвеолы открытыми Держать альвеолы открытыми Снизить FiO 2 Снизить FiO 2 Richard Branson: Toronto Critical Care Symposium Oct 31- Nov 2, 2002 Oct 31- Nov 2, 2002

46 46 Стратегии респираторной поддержки ПараметрТрадиционнаяLung-Protective Vt ml/kg 5-10 ml/kg PIP Peak Pr

47 47

48 48 CMV IPPV SIMV MMV BIPAP CPAP SPONT PCV VCV APRV PLV PS ASB ATC PRVC VAPS PAV Какой режим?? Auto Mode AutoFlow PPS VS

49 49 Volume Ventilation Постоянный поток (Flow rate) Постоянный поток (Flow rate) Гарантированный объем вдоха (Vt) Гарантированный объем вдоха (Vt) Объем вдоха не зависит от C L и R aw Объем вдоха не зависит от C L и R aw Давление изменяется Давление изменяется Pressure Flow

50 50 Volume Control Assist Control

51 51 Pressure Ventilation Изменяемый поток Изменяемый поток Давление не изменяется Давление не изменяется Объем вдоха зависит от C L и R aw Объем вдоха зависит от C L и R aw Объем вдоха не гарантирован Объем вдоха не гарантирован Pressure Flow

52 52 PCV: Assist Control

53 53 PCV: изменение T i

54 54 Volume Flow Rate Time Volume = Flow X Time

55 55 Начальные установки PС PС –FiO 2 –Rate –I-time или I:E –PEEP –PIP or PAP VС VС –FiO 2 –Rate –I-time или I:E –PEEP –Tidal Volume

56 56 PCV: установки Режим, частота, FIO 2 и PEEP Режим, частота, FIO 2 и PEEP –Все тоже, что и для Volume control ventilation Установить P peak

57 57 VC или РС Compliance Compliance Pressure Ventilation : Volume Ventilation Volume Pressure Volume

58 58

59 59 Преимущества Pressure Ventilation Поток устанавливается в соответствие с потребностью больного Поток устанавливается в соответствие с потребностью больного Снижает работу дыхательных мышц Снижает работу дыхательных мышц Ограничивает пиковое давление (PIP) Ограничивает пиковое давление (PIP) Можно установить время вдоха (Ti) Можно установить время вдоха (Ti) Быстрое раскрытие альвеол Быстрое раскрытие альвеол Улучшенное газораспределение, V/Q соответствие и оксигенация Улучшенное газораспределение, V/Q соответствие и оксигенация

60 60 Недостатки Pressure Ventilation Дыхательный объем меняется в зависимости от проходимости дыхательных путей и состояния легочной паренхимы : Дыхательный объем меняется в зависимости от проходимости дыхательных путей и состояния легочной паренхимы : –Airway resistance (R aw ) –Lung compliance (C L )

61 61 Маневр открытия альвеол Оборудование : Респиратор с режимом PC Респиратор с режимом PC Газоанализатор Газоанализатор Графический дисплей Графический дисплей Компьютерный томограф Компьютерный томограф ВТ НТ Р V

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68 Взглянем на типы поддержки: Assist Control (полная) Assist Control (полная) SIMV (частичная) SIMV (частичная) CPAP (самостоятельное) CPAP (самостоятельное)

69 69 Assist/Control (AC)

70 70 AС (volume) Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles of Critical Care

71 71 Assist/Control Ventilation Респиратор и пациент запускают вдох Респиратор и пациент запускают вдох Респиратор обеспечивает минутную вентиляцию с установленными параметрами F и Vt Респиратор обеспечивает минутную вентиляцию с установленными параметрами F и Vt Пациент запускает вдох в выставленными параметрами Vt Пациент запускает вдох в выставленными параметрами Vt

72 72 AC показания: Нормальный дыхательный драйв при слабости дыхательной мускулатуры (в т.ч. после анестезии) Нормальный дыхательный драйв при слабости дыхательной мускулатуры (в т.ч. после анестезии) То же при увеличенной работе дыхания (низкий Сompliance при RDS) То же при увеличенной работе дыхания (низкий Сompliance при RDS) Когда желательно разрешить пациенту дышать с его собственной частотой Когда желательно разрешить пациенту дышать с его собственной частотой

73 73 IMV (volume-limited) Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles of Critical Care

74 74 IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)

75 75 IMV P V Spontaneous Breaths Mechanical Breaths

76 76 SIMV (Synchronized IMV) В течение SIMV, использование триггера позволяет синхронизировать доставку автоматических вдохов со В течение SIMV, использование триггера позволяет синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным спонтанным дыханием. дыханием.

77 77 SIMV

78 78

79 79 SIMV+PS

80 80 A/C 5 bpm SIMV 5 bpm 12 sec SIMV цикл SIMV+PS против A/C Р Р Time PS

81 81 SIMV показания: Нормальный респираторный драйв при слабой дыхательной мускулатуре – – в т.ч. недоношенные дети Нормальный респираторный драйв и повышенная работа дыхания – – в т.ч. «жесткие» легкие (RDS) Поддержание самостоятельного драйва больного Отучение от респиратора

82 82 Pressure Support (PS) Дыхание запускает пациент (Patient-triggered) Дыхание запускает пациент (Patient-triggered) Вдох ограничен по давлению (Pressure-limited) Вдох ограничен по давлению (Pressure-limited) Вдох циклируется по потоку (Flow-cycled) Вдох циклируется по потоку (Flow-cycled)

83 83 PS

84 84 CPAP Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении P

85 85 CPAP + PS

86 86 Режим ПДКВ Цели: повышение среднего эффективного РАО 2 ; повышение среднего эффективного РАО 2 ; увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов. увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов.Показания: любая стойкая изолированная гипоксемия; любая стойкая изолированная гипоксемия; все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; избыток внесосудистой воды в легких; избыток внесосудистой воды в легких; экспираторная обструкция. экспираторная обструкция. А именно: тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких (наиболее часто - некардиогенный, т.е. не сочетающийся с низким выбросом), РДСВ, астматический статус, состояния после утопления и ингаляции дыма. тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких (наиболее часто - некардиогенный, т.е. не сочетающийся с низким выбросом), РДСВ, астматический статус, состояния после утопления и ингаляции дыма.

87 87 Auto PEEP: воздушная ловушка

88 88 Утечка или воздушная ловушка

89 89 BiLevel Синхронизированные переходы Спонтанные дыхания P T Pressure Support PLPL PHPH

90 90 BiLevel + PS PEEP High Pressure Support P T PEEP L PEEP H Pressure Support

91 91 BiLevel + PS

92 92 BiLevel / APRV Синхронизированные переходы Спонтанные дыхания P T

93 93 Новые режимы респираторной поддержки

94 94 Движение в направлении Pressure-Limited вентиляции Главная особенность – управляемый высокий поток (High Variable Flow)

95 95 Избыточная работа дыхания при VC

96 96 Недостатки Pressure Control Зависимость ДО от изменений легочной механики Зависимость ДО от изменений легочной механики Избыточный ДО вследствие улучшения растяжимости Избыточный ДО вследствие улучшения растяжимости Трудно предсказуемый ДО в ответ Трудно предсказуемый ДО в ответ на изменение PIP или PEEP. на изменение PIP или PEEP.

97 97 Эволюция режимов Volume control Dual control Pressure support Pressure control

98 98 Режимы с двойным контролем

99 99 Независимая переменная

100 100 Режимы с двойным контролем Переключение во время одного дыхательного цикла Переключение во время одного дыхательного цикла – VAPS – PA Переключение между вдохами Переключение между вдохами – Volume Support (VS) – Volume Support (VS) – Pressure-Regulated Volume – Pressure-Regulated Volume Control (PRVC) Control (PRVC)

101 101 Двойной контроль в течение дыхательного цикла: Переключение между PC и VC Volume-Assured Pressure Support Volume-Assured Pressure Support(VAPS) Pressure Augmentation (PA) Pressure Augmentation (PA)

102 102 VAPS Bear 1000 (Pressure Augmentation) – SIMV, AC, PS Bear 1000 (Pressure Augmentation) – SIMV, AC, PS Bird 8400STi Bird 8400STi – VAPS – SIMV – VAPS – SIMV – AC – AC – PS – PS

103 103 VAPS Устанавливаемые параметры: Pressure limit Pressure limit Minimum TV Minimum TV Respiratory rate Respiratory rate Peak flow rate (когда TV < Minimum) Peak flow rate (когда TV < Minimum) PEEP PEEP FiO 2 FiO 2 Trigger sensitivity Trigger sensitivity

104 104 VAPS Снижение растяжимости P F Pressure Support

105 105 VAPS ограничения : Если Pressure limit слишком высокое PS Если Pressure limit слишком высокое PS Если пиковый поток слишком низкий переключение с Pressure на Volume запаздывает увеличивается время вдоха Если пиковый поток слишком низкий переключение с Pressure на Volume запаздывает увеличивается время вдоха

106 106 Переключение между PS и PC Volume Support (Flow Cycled) Volume Support (Flow Cycled) Pressure-Regulated Volume Control PRVC (Time Cycled) Pressure-Regulated Volume Control PRVC (Time Cycled) Двойной контроль между дыхательными циклами:

107 107 Двойной контроль между дыхательными циклами: Минимальное пиковое давление, необходимое для постоянного ДО Минимальное пиковое давление, необходимое для постоянного ДО Относительно постоянный ДО при разных С l и R aw Относительно постоянный ДО при разных С l и R aw Автоматическое снижение давления и скорости потока при постоянной минутной вентиляции Автоматическое снижение давления и скорости потока при постоянной минутной вентиляции

108 108 Siemens Servo-300 Siemens Servo-300 – Volume Support (VS) – PRVC Hamilton Galileo Hamilton Galileo – Adaptive Pressure Ventilation Drager Evita 4 Drager Evita 4 – Autoflow Venturi Cardiopulmonary Corp. Venturi Cardiopulmonary Corp. – Variable Pressure Support Двойной контроль между дыхательными циклами:

109 109 VS Servoventilator - 300A Pressure-limited Pressure-limited Flow cycled Flow cycled Автоматическое снижение давления поддержки при приближении ДО к установленным параметрам Автоматическое снижение давления поддержки при приближении ДО к установленным параметрам

110 110 Что происходит если возрастает импеданс ( R или С)? ДО снижается давление повышается до уровня, который обеспечивает ДО с установленными параметрами ДО снижается давление повышается до уровня, который обеспечивает ДО с установленными параметрами Volume Support

111 111 Pressure-Limited Pressure-Limited Time Cycled Time Cycled – Adaptive Pressure Ventilation (Galileo) – Adaptive Pressure Ventilation (Galileo) – Autoflow (Drager Evita 4) – Autoflow (Drager Evita 4) Автоматически подстраивает уровень давления поддержки для получения постоянного ДО с установленными параметрами Автоматически подстраивает уровень давления поддержки для получения постоянного ДО с установленными параметрами PRVC

112 112 Реакция VS и PRVС на снижение растяжимости P

113 113 Servoventilator - 300A Объединяет VS и PRVC в один режим вентиляции Объединяет VS и PRVC в один режим вентиляции Переключение между Pressure Support и Pressure Control в зависимости от самостоятельного дыхательного драйва пациента Переключение между Pressure Support и Pressure Control в зависимости от самостоятельного дыхательного драйва пациента Automode

114 114 Adaptive Support Ventilation Hamilton Galileo Двойной контроль между вдохами. Постоянная подстройка давления спонтанных и управляемых циклов. Двойной контроль между вдохами. Постоянная подстройка давления спонтанных и управляемых циклов. Основная идея – параметры ДО и потока должны минимизировать эластическую и резистивную нагрузку Основная идея – параметры ДО и потока должны минимизировать эластическую и резистивную нагрузку

115 115 Устанавливаемые параметры: Идеальная масса тела пациента Идеальная масса тела пациента High Pressure alarm High Pressure alarm PEEP, FiO 2 PEEP, FiO 2 Flow cycle (10 – 40%) Flow cycle (10 – 40%) % Volume Control (20% – 200%). % Volume Control (20% – 200%). Аппарат доставляет: Аппарат доставляет: 100 ml/kg/min – для взрослых 100 ml/kg/min – для взрослых 200 ml/kg/min для детей 200 ml/kg/min для детей как физиологическую потребность (100%) как физиологическую потребность (100%) Adaptive Support Ventilation

116 116 ASV P limitP limit PEEPPEEP FiO2FiO2 % MV Масса тела ASV Врач

117 117 Очень многогранный режим вентиляции Очень многогранный режим вентиляции Не только метод отучения от ИВЛ Не только метод отучения от ИВЛ Adaptive Support Ventilation

118 118 Automatic Tube Compensation (ATC) Drager Evita 4 Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ

119 119 Сопротивление эндотрахеальной трубки Изменяется с: – радиусом – длиной – скоростью потока – давлением P 6 ETT 7 ETT F

120 120 Automatic Tube Compensation Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки P тр. = P прокс. - К этт * flow 2 см H 2 O см H 2 O/л/сек л/мин см H 2 O см H 2 O/л/сек л/мин

121 121 ATС – электронное отучение? ATC отвечает (?) на вопрос … ATC отвечает (?) на вопрос … … если ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента? Тест на отучение? Тест на отучение?

122 122 ATC сомнения: Схожесть с PS Схожесть с PS Как изменяется ДО при изменении сопротивления ЭТТ или общего импеданса? Как изменяется ДО при изменении сопротивления ЭТТ или общего импеданса? Режим двойного контроля? Режим двойного контроля? Опасность внутреннего ПДКВ Опасность внутреннего ПДКВ Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации

123 123 ATC/ARC

124 124 Без ATС ATС Самостоятельное дыхание dCPAP insp mbar dCPAP exp mbar dCPAP i nsp -2.0 mbar (!) dCPAP exp mbar (!)

125 125 Proportional Assist Ventilation (FDA ) Drager Evita 4 – Proportional Pressure Support – Proportional Pressure Support Высвобождаемые поток и объем пропорциональны импедансу и потребностям пациента Высвобождаемые поток и объем пропорциональны импедансу и потребностям пациента Выставляемые параметры: PEEP,FiO 2, PEEP,FiO 2, Volume Assist и Flow Assist. Volume Assist и Flow Assist.

126 126 Proportional Assist Ventilation Теоретическое обоснование: Работа дыхания = = (С Norm x V) + (R aw x F) = (С Norm x V) + (R aw x F) + дополнительная нагрузка + дополнительная нагрузка Респиратор компенсирует дополнительную нагрузку Респиратор компенсирует дополнительную нагрузку

127 127 The Goldilocks Principle Dr. MacIntyre N., (Critical Care Medicine 4/2000) Уровень PS должен быть not too low, not too high, but just right

128 128 Proportional Assist Ventilation Цель – сохранять постоянной часть работы дыхания, выполняемую респиратором Цель – сохранять постоянной часть работы дыхания, выполняемую респираторомПример: Volume и Flow assist 80% – – вентилятор сохранит пропорцию при разных паттернах дыхания пациента

129 129 Заключение Современные респираторы могут осуществлять потенциально очень полезные режимы МРП Современные респираторы могут осуществлять потенциально очень полезные режимы МРП Предпочтительны режимы, управляемые по давлению, с гарантией ДО Предпочтительны режимы, управляемые по давлению, с гарантией ДО Комфорт для пациента – основная задача Комфорт для пациента – основная задача Быстрое совершенствование техники Быстрое совершенствование техники

130 130 Схема дыхательного цикла A. Триггер Что запускает вдох? Что запускает вдох? B. Лимитирующие параметры ДО Что регулирует газоток в течение вдоха? Что регулирует газоток в течение вдоха? C. Циклирующий механизм Что завершает вдох? Что завершает вдох? A BC

131 131 ОСНОВНЫЕ РЕЖИМЫ МРП В «МОДУЛЬНОМ» ПРЕДСТАВЛЕНИИ