Особенности лечения различных клинических вариантов аллергического ринита у детей раннего возраста Воржева И.И. ИГМАПО Кафедра аллергологии и пульмонологии. - презентация

1 Особенности лечения различных клинических вариантов аллергического ринита у детей раннего возраста Воржева И.И. ИГМАПО Кафедра аллергологии и пульмонологии

2 Аллергический ринит Воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, и проявляющееся ринореей, чиханием, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, зачастую, обоняния.

3 Медико-социальное значение аллергического ринита Широкая распространенность (10-20%) Является фактором риска развития и более тяжелого течения БА Способствует развитию других заболеваний (является предрасполагающим фактором гипертрофии миндалин, хронического риносинусита, экссудативного среднего отита и др.) Частая причина хронического кашля (постназальный синдром) Экономические затраты здравоохранения и семьи пациента Одна из частых причин пропусков занятий в учебных заведениях Снижает качество жизни

4 Этиология: основные группы аллергенов при АР Бытовые (клещи домашней пыли) Пыльцевые (пыльца растений) Эпидермальные (шерсть и перхоть животных) Аллергены тараканов Аллергены плесневых грибов

5 ЭТИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Неспецифическими триггерными факторами аллергического ринита у детей раннего возраста являются респираторная инфекция (1 место- риновирусы), а также атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы), табачный дым, другие ирританты, холодный воздух и др.

6 Диагностика аллергического ринита основана на 1.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОМ АНАМНЕЗЕ (личный и семейный анамнез атопии) 2.ТИПИЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ БОЛЕЗНИ, выявляемой при осмотре. 3.ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ (риноцитограмма, гемограмма – эозинофилия) 4.ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ (кожные пробы с аллергенами, определение специфических IgЕ-антител) 5.РЕНТГЕНОГРАФИИ (КТ) носа и придаточных пазух для исключения осложнений АР или другой патологии

7 Что влияет на выбор терапии аллергического ринита? Вариант течения Степень тяжести Особенности клинической картины Осложнения

8 Классификация AP. Варианты течения Сезонный Круглогодичный Интермиттирующий Персистирующий Международный консенсус по аллергическому риниту 2000 г. ВОЗ (ARIA) 2001 г.

9 КЛАССИФИКАЦИЯ АР (ВОЗ, 2001). Варианты течения и степень тяжести Интермиттирующий Симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель в год Персистирующий Симптомы > 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы

10 Клинические варианты «Зудящие чихальщики» «Блокадники»

11 «Аллергический салют»

12

13 На выбор терапии аллергического ринита также влияют сопутствующие «глазные» симптомы

14 Осложнения аллергического ринита у детей Гипертрофия миндалин (чаще глоточной миндалины) Аденоиды III степени Обструктивное апноэ сна Хронический инфекционный риносинусит Полипоз носа и придаточных пазух (дети старшего возраста)

15 Гипертрофия глоточной миндалины: преимущественно педиатрическая проблема Fedeli et al. BMC Health Services Research. 2009, 9:25.

16 Гипертрофия глоточной миндалины и аллергический ринит У пациентов с АР аллергическое воспаление имеет место как в слизистой оболочке носа, так и в находящихся рядом тканях глоточной миндалины и других лимфоидных органах Частота и выраженность ГГМ выше у детей с АР Fokkens et al. Clin Exp Allergy. 1998;28:187. Modrzynski and Zawisza. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71:1017. Закрыто 90% носоглотки

17 ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА обучение пациента и его родителей предупреждение контакта с аллергеном фармакотерапия специфическая иммунотерапия хирургическое лечение

18 Фармакотерапия АР у детей ARIA 2008 ПрепаратЧиханиеРинорея Обструк- ция носа Зуд в носу Глазные симптомы А/гистаминные Кромоны ГКС (интраназ.) А/лейкотриены Деконгестанты

19 Алгоритм лечения сезонного (интермиттирующего) АР Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или Топические антигистаминные (назальные аэрозоли/ капли) или Антилейкотриены (Кромоны) Пероральные и топические антигистаминные препараты или Топические кортикостероиды или Комбинация антигистаминных препаратов и кортикостероидов Течение средней тяжести, тяжелое тяжелое

20 Алгоритм лечения круглогодичной (персистирующей) формы АР ARIA 2008 Легкое течение - Пероральные или топические антигистаминные препараты или - Антилейкотриены или - Топические кортикостероиды в низких дозах - Топические кортикостероиды или - Комбинация антигистаминных и кортикостероидных препаратов Течение средней тяжести, тяжелое тяжелое

21 Показания к применению интраназальных ГКС, зарегистрированных в РФ Название препарата АРНеалл. ринит Полип. РС Острый синусит Возраст Альдецин лет Насобек лет Ринокленил лет Тафен лет Фликсоназе года Назарел года Назонекс *+* 2 года Авамис года * С 12 лет

22 до лечения Назонексом после 12-месячной терапии Назонексом (мометазона фуроат) Minshall E, et al Топические кортикостероиды способствуют восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа Фликсоназе (флутиказона пропионат) не вызывает атрофических изменений в слизистой оболочке, не угнетает мукоцилиарную активность эпителия носа при применении в течение года. A.F.Holm et al., 1998

23 Возможности консервативного лечения патологии глоточной миндалины Интраназальные глюкокортикостероиды –Эффективность ИНГКС продемонстрирована для нескольких ИНГКС в ряде исследований 1-6, наибольший опыт накоплен при лечении Назонексом Антибактериальная терапия –У пациентов с аденоидитом 7 Системные стероиды –Противоречивые данные 8,9 1. Berlucchi et al. Pediatrics. 2007;119:e Cengel and Akyol. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70: Nsouli et al. ACAAI, Abstract #P Demain and Goetz. Pediatrics.1995;95: Criscuoli et al. Pediatrics. 2003;111:e Brouillette et al. J Pediatr. 2001;138: Don et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133: Relkin. N Y State J Med. 1960;60: Al-Ghamdi et al. Laryngoscope. 1997;107:1382.

24 Назонекс у детей с ГГМ: выводы Уменьшает размеры аденоидных вегетаций Уменьшает симптомы назальной обструкции Улучшает носовое дыхание Уменьшает частоту апное во сне и храп Уменьшает частоту дыхания через рот Способствует разрешению симптомов сопутствующего среднего секреторного отита Позволяет избежать операции аденэктомии у значительного числа пациентов Хорошо переносится, минимальная частота побочных эффектов Berlucchi et al. Pediatrics. 2007;119:1392. Cengel et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70:639. Nsouli et al. ACAAI, Abstract #P248.

25 terfenadine fexofenadine ebastin Staub Bovet phenbenzamine Антигистаминное действие Aнтихолинергическое действие Седативный эффект chlorpheniramine clemastine astemizole cetirizine loratadine desloratadine hydroxyzine 1954 История создания антигистаминных препаратов levocetirizine 1 поколение 2 поколение

26 Антигистаминные препараты у детей раннего возраста При аллергическом рините назначают внутрь АГ препараты 2 поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин) и/или местно препараты 1 поколения (диметиндена малеат) При обострении АР в первые дни быстрый симптоматический эффект дают комбинированные препараты: деконгестант + антигистаминный

27 Антигистаминные препараты 2 поколения, применяемые у детей раннего возраста Название препарата генерическое торговое Возрастн. огранич. Кратность приема Цетиризин Лоратадин Дезлоратадин Левоцетиризин Зиртек Кларитин Эриус Ксизал 6 мес. 2 года 1 год 2 года

28 Среднее изменение индекса заложенности носа от исходного уровня Дезлоратадин (ЭРИУС) уменьшает индекс заложенности носа в 1,5 раза *P = P = 0.01 P = по сравнению с плацебо 15 Время экспозиции аллергеном (мин.) , * * * * * * * Меньше заложенность ЭРИУС Плацебо Horak F et al. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:

29 Влияние дезлоратадина (Эриуса) на заложенность носа сравнимо с эффектом псевдоэфедрина Schenkel E. et al Combining desloratadine and pseudoephedrine in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Exper Rev. Clin. Immunol. 2 (4), 2006

30 АГ 1 поколения в лечении аллергического ринита Применяются, в основном, в топической форме При этом седативный эффект не значим, а антихолинергические свойства дают дополнительные преимущества в период обострения Основные препараты: диметинден (входит в состав Виброцила – капли с грудного возраста, Санорина- аналлергина – капли с 2 лет), азеластин (Аллергодил – спрей с 6 лет)

31 Виброцил (фенилэфрин + диметиндена малеат) Формы выпуска Капли назальные Спрей назальный Гель назальный

32 Капли в нос Спрей назальный Гель назальный Детям с грудного возраста 1 капля в каждую ноздрю 3-4 раза в день От 1 до 6 лет 1-2 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в день Старше 6 лет 3-4 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в день 1-2 впрыскивания в каждую ноздрю 3-4 раза в день Одно нанесение в каждую ноздрю 3-4 раза в день, максимально глубоко Способ применения

33 Антилейкотриеновые препараты: монотерапия при легком АР, комбинация с назальными КС при среднетяжелом/тяжелом течении АР. Монтелукаст (Сингуляр)

34 Ингибирование стероид-чувствительных медиаторов (напр., цитокинов), полипотентный противовоспалительный эфект Антилейкотриены Антилейкотриеновые препараты, в отличие от кортикостероидов, влияют на раннюю фазу воспаления Ингаляционные стероиды Антагонисты рецепторов лейкотриенов

35 Ринит и астма - рекомендации У больных АР необходимо исключать БА. Больных БА необходимо направленно обследовать в отношении вероятного ринита. При сочетании АР и БА должна проводиться комбинированная терапия, отвечающая требованиям эффективности и безопасности. Ра ннее и адекватное лечение АР может предотвратить развитие БА или уменьшить тяжесть ее проявлений ARIA, 2008

36 Благодарю за внимание! Желаю успехов в лечении аллергического ринита !