Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей Доцент Хруцкая М.С. 1-я кафедра внутренних болезней. - презентация

1 Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей Доцент Хруцкая М.С. 1-я кафедра внутренних болезней

2 Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди Е.Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СФО) Е1.Функциональное расстройство желчного пузыря. Е2.Функциональное билиарное расстройство СФО Е3.Функциональное панкреатическое расстройство СФО

3 Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди Должны включать эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все из нижеследующих: 1.Эпизоды длительностью 30 мин и более. 2.Рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно). 3.Боли достигают постоянного уровня. 4.Боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи. 5.Боли не уменьшаются после стула. 6.Боли не уменьшаются при перемене положения. 7.Боли не уменьшаются после приема антацидов. 8.Исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснять симптомы.

4 Алгоритм диагностического поиска и лечения функциональных расстройств ЖП Клинический анамнез Печеночные тесты/панкреатические ферменты, УЗИ Эзофагогастродуоденоскопия Структурные нарушения Соответствующее исследование и лечение ФВ ЖП < 40% Холецистэктомия Нормальные результаты Холесцинтиграфия ЖП с ХЦК (при недоступности) ФВ ЖП > 40% Пересмотр

5 Диагностические критерии функционального билиарного расстройства сфинктера СФО Должны включать оба из следующих: 1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СФО. 2. Нормальный уровень амилазы/липазы. Подтверждающие критерии: Подъем трансаминаз сыворотки, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанных, по крайней мере, с 2 эпизодами болей

6 Алгоритм анамнеза, диагностических действий и лечения у пациентов с предполагаемым функциональным билиарным расстройством СФО I, II и III типов НормаОтклонения Клинический анамнез Печеночные тесты/панкреатические ферменты, УЗИ Эзофагогастродуоденоскопия, эндосонография, МРХП Структурные нарушения Соответствующее исследование и лечение Отсутствие структурных нарушений Билиарный тип IБилиарный тип IIБилиарный тип III Ответ Фармакотерапия Нет ответа ЭРХПГ с манометрией СФО ПересмотрЭндоскопическая сфинктерометрия ЭС

7 Диагностические критерии функционального панкреатического расстройства СФО Должны включать оба нижеследующих: 1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СФО. 2. Повышенная амилаза/липаза.

8 Лечение функционального расстройства ЖП При гипомоторном расстройстве – холецистокинетики: Сорбит (ксилит) 10% р-р по 50 мл 2 р. в день или сульфат магния 25% по 1-2 ст.ложки 3 р. в день. Из группы прокинетиков – цисаприд (координакс) по 10 мг 3-4 р. в сутки курсами по 2-4 недели. При одномоментном наличии гипомоторной дисфункции ЖП и повышенного тонуса сфинктерной системы внепеченочных желчных путей – одестон по 200 мг 3-4 р. в день. Для профилактики ЖКБ – урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) в дозе мг/кг в сутки на ночь длительно.

9 Лечение функционального расстройства СФО Диета – с низким содержанием жиров. 4-6-кратный прием пищи. Купирование приступов боли: Блокатор кальциевых каналов – нифедипин мг Блокатор кальциевых каналов – нифедипин мг Нитроглицерин 0,5 мг Нитроглицерин 0,5 мг Для курсового лечения применяют антихолинергические и миотропные спазмолитические средства. Антихолинергические: Гиосцин бутилбромид (бускопан) внутрь или ректально в свечах (0,01-0,02) 3-4 р/сут Гиосцин бутилбромид (бускопан) внутрь или ректально в свечах (0,01-0,02) 3-4 р/сут Пирензепин (гастроцепин) 0,05 2р/сут от 4 до 8 недель Пирензепин (гастроцепин) 0,05 2р/сут от 4 до 8 недель

10 Факторы риска развития холелитиаза

11

12 Клиника печеночной колики Внезапное начало, продолжительность часы, реже – сутки; Внезапное начало, продолжительность часы, реже – сутки; Острые, приступообразные боли нечетко локализованы в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в спину или лопатку. Острые, приступообразные боли нечетко локализованы в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в спину или лопатку. Приступ может сопровождаться рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Приступ может сопровождаться рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. PS учащен, АД не меняется. PS учащен, АД не меняется.

13 Методы диагностики ЖКБ УЗИ с получением трехмерного изображения и цветным картированием занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. УЗИ с получением трехмерного изображения и цветным картированием занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. Эндоскопическое УЗИ – чувствительность в выявлении камней общ.желчн.протока 93%, специфичность – 95%. Эндоскопическое УЗИ – чувствительность в выявлении камней общ.желчн.протока 93%, специфичность – 95%. Внутрипротоковое УЗИ – выполняемое с помощью тонких, гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа. Внутрипротоковое УЗИ – выполняемое с помощью тонких, гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа. Непрямая холецистохолангиография – пероральная (диагностическая точность 80-85%), внутривенная (точность 60%) и инфузионная. При концентрации билирубина >50 мкг/л – противопоказано. Непрямая холецистохолангиография – пероральная (диагностическая точность 80-85%), внутривенная (точность 60%) и инфузионная. При концентрации билирубина >50 мкг/л – противопоказано. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) – «золотой стандарт» в диагностике ЖКБ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) – «золотой стандарт» в диагностике ЖКБ. ЯМР – холангиография. ЯМР – холангиография. Билиосцинтиграфия. Билиосцинтиграфия. Лапароскопия. Лапароскопия.

14 Показания и условия для проведения литолитической терапии неосложненное течение заболевания; неосложненное течение заболевания; контрастируемый желчный пузырь при пероральной холецистографии; контрастируемый желчный пузырь при пероральной холецистографии; рентгенопрозрачные холестриновые камни при нормальной сократительной активности желчного пузыря; рентгенопрозрачные холестриновые камни при нормальной сократительной активности желчного пузыря; одиночные холестериновые камни не более мм в диаметре; одиночные холестериновые камни не более мм в диаметре; множественные мелкие холестериновые камни, оптимально 5 мм и менее, объем которых составляет не более 50% от общего содержимого желчного пузыря; множественные мелкие холестериновые камни, оптимально 5 мм и менее, объем которых составляет не более 50% от общего содержимого желчного пузыря; профилактику камнеобразования при высокой литогенности желчи (группа повышенного риска); профилактику камнеобразования при высокой литогенности желчи (группа повышенного риска); холелитиаз после операций на терминальном отделе общего желчного протока; холелитиаз после операций на терминальном отделе общего желчного протока; категорический отказ пациента от операции. категорический отказ пациента от операции.