Проблемы стандартизации дифференциальной диагностики и лечения больных с недифференцированным артритом Е.Л. Лучихина г. Москва. - презентация

1 Проблемы стандартизации дифференциальной диагностики и лечения больных с недифференцированным артритом Е.Л. Лучихина г. Москва

2 Ранний артрит Очень ранний РА (обычно первые 3-6 мес. от появления симптоматики) Ранний РА (или «ранний установившийся РА») – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни) Недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА

3 «Лейденская модель» развития хронического воспалительного заболевания суставов (РА) Общая популяция Артрит Хронический деструктивный полиартрит Генетика Окружающая среда (курение) Иммунологические факторы Лечение Быстро- прогрессирующий Медленно- прогрессирующий Van Aken et al., 2003, с изменениями

4 Диагностические группы на момент начала наблюдения, n=366 Программа РАДИКАЛ Каратеев Д.Е. и соавт., 2008

5 Недифференцированный артрит: характеристика

6 Недифференцированный артрит (НА) Артрит, не соответствующий критериям определенного диагноза какого-либо ревматического заболевания (РА, СпА и др.) В ревматологической практике большинство первичных пациентов может быть отнесено к группе НА (Van der Helm-van Mil et al., 2007) Около 1/3 больных НА развивают РА в течение 1 года наблюдения (Van Aken J. et al., 2006, Каратеев Д.Е. и соавт., 2008)

7 Недифференцированный артрит Соответствия в МКБ10: Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9) Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

8 Характеристика поражения суставов у больных ранним НА, n=178

9 Больная К., 27 лет, заболела Дебют с НА – асимметричный олигоартрит суставов кисти, РФ(-) – давность 2 месяца

10 Ранний артрит: Диагностика и дифференциальная диагностика

11 Тенденция к развитию РА в группе больных НА при увеличении продолжительности наблюдения

12 Дифференциальный диагноз при недифференцированном артрите Практическая задача – дифференцировать больных, развивающих РА, от остальных пациентов Дифдиагностика совпадает с прогнозом С практической точки зрения (назначение терапии) может быть важнее не нозологическое определение, а определение наличия персистирующего артрита с тенденцией к прогрессирующей деструкции структур сустава

13 3 и более воспаленных суставов Поражение мелких суставов кистей и стоп: - положительный тест поперечного «сжатия» Утренняя скованность > 30 мин

14 Особенности раннего поражения кисти при РА Артрит ПЯФ и ПМФ суставов может быть асимметричным; Рано выявляются поражения околосуставных тканей: теносиновиты сгибателей и разгибателей, амиотрофия межкостных мышц; Имеются характерные симптомы: положительный симптом сжатия кисти; сгибательная контрактура пальцев; невозможность сжатия кисти в кулак

15 Оценка применения критериев РА с включением АЦЦП У 290 больных ранним РА

16 Чувствительность и специфичность классификационных критериев ACR 1987 при раннем и развернутом РА Banal F. et al., 2009

17 Варианты критериев РА с включением АЦЦП КритерииACR 1987«АЦЦП8»«АЦЦП7»«АЦЦП6» Утр. скованность 1 часа Артрит 1 суставных зон Артрит кисти Симметричный артрит Ревматоидные узелки -- Ревматоидный фактор Эрозии - АЦЦП - По: Liao K.P. et al., 2008

18 Чувствительность и специфичность традиционных критериев РА (ACR1987) и критериев с включением АЦЦП, n=290 Критерии ACR1987: AUC = 0,817 чувствительность = 66% специфичность = 84% Критерии «АЦЦП8»: AUC = 0,873 чувствительность =77% Специфичность = 83% Критерии «АЦЦП7»: AUC = 0,876 чувствительность =76% Специфичность = 84% Критерии «АЦЦП6»: AUC = 0,872 чувствительность =89% Специфичность = 76%

19 Вывод: Включение АЦЦП в перечень критериев РА существенно повышают чувствительность критериев РА при сохранении (особенно варианты «АЦЦП8» и «АЦЦП7») специфичности

20 Развитие РА на ранней стадии болезни Недифференцированный артрит АЦЦП+ (РФ+) АЦЦП- РА Спонтанная ремиссия (?) Тяжелый РА «Легкий» РА

21 Больная К., длительность болезни 2 месяца: на рентгенограмме кистей специфических изменений нет На ранней стадии РА может не быть типичных рентгенологических симптомов

22 СиновитЭрозияВнутрикостные кисты Больная К., длительность болезни 2 месяца: изменения на МРТ кисти – синовит, единичная эрозия, внутрикостные кисты

23 Недифференцированный артрит: прогноз

24 Развитие РА у больных ранним НА через 12 мес. в зависимости от наличия олиго- или полиартрита в дебюте болезни p=0,39

25 Развитие РА у больных ранним НА через 12 мес. в зависимости от симметричности артрита в дебюте болезни p=0,32

26 Развитие РА у больных ранним НА через 12 мес. в зависимости от наличия поражения суставов кисти в дебюте болезни p=0,035

27 Развитие РА у больных ранним НА через 12 мес. в зависимости от наличия РФ в дебюте болезни p=0,105

28 Развитие РА у больных ранним НА через 12 мес. в зависимости от наличия АЦЦП в дебюте болезни p=0,000

29 Критерии прогноза для больных НА, предложенные A. Van der Helm-van Mil et al., 2007 Разработаны на большой группе больных НА (570 пациентов, группа формировалась с 1993 по 2005 г.), наблюдавшихся в течение 1 года в Клинике раннего артрита, г. Лейден, Нидерланды

30 Критерии прогноза для больных НА, предложенные A. Van der Helm-van Mil et al., 2007 Оцениваются в баллах: Возраст Пол Характер поражения суставов Утренняя скованность (мм ВАШ, вариант – длительность в минутах) Число болезненных суставов Число припухших суставов Уровень СРБ РФ АЦЦП Баллы суммируются, max значение 14 баллов Счет 6 баллов – низкая вероятность развития РА в течение 1 года Счет 8 баллов – высокая вероятность развития РА в течение 1 года

31 Non-RARA Van der Helm-van Mil A. et al., 2007 Лучихина Е.Л., 2008, неопубликованные данные Апробация критериев прогноза для больных НА по данным наблюдения за Московской когортой больных НА, n=93 У пациентов, развивших «настоящий» РА в течение 1 года, наблюдались более высокие значения прогностического индекса

32 Апробация критериев прогноза для больных НА по данным наблюдения за Московской когортой больных НА, n=93 Area under curve (AUC) value = 0,89 Area under curve (AUC) value = 0,77 Van der Helm-van Mil A. et al., 2007 Лучихина Е.Л., 2008, неопубликованные данные При анализе площади под кривой получены сопоставимые результаты

33 Недифференцированный артрит: лечение

34 Рекомендации EULAR по ведению больных с ранним артритом

35 Наиболее «сильные» рекомендации (уровень доказательности А) : Раннее начало лечения Целесообразность применения глюкокортикоидов Метотрексат как основной препарат Регулярный мониторинг

36 SAVE (Stop Arthritis Very Early) trial: однократное введение большой дозы ГК не останавливает артрит у больных ранним НА 383 больных ранним (до 12 недель) НА из 40 центров (включая ИР РАМН) Двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование: однократное в/м введение 120 мг МП (депо) или плацебо Наблюдение в течение 1 мес. с оценкой развития ремиссии по DAS28 Machold K. et al., 2008

37 PROMPT (PRObable rheumatoid arthritis: Methotrexate versus Placebo Treatment) trial: метотрексат может остановить артрит у больных ранним НА 110 больных НА Двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование: лечение МТХ мг/нед или плацебо Наблюдение в течение 30 мес. с оценкой развития РА Van Dongen H. et al., 2007

38 Вторичные конечные точки: Деструктивные изменения, ремиссия по шкале DAS28 Плацебо (n=28 ) Абатацепт (n=28 ) Рандомизация (1:1) День 1 Недифференцированный артрит Эффективность Абатацепта в предотвращении развития РА у пациентов с недифференцированным артритом и высоким риском развития РА Скрининг 6 месяцев 12 месяцев 24 месяцев Продолжение наблюдения Прекращение лечения Допускалась комбинация с нестероидными противовоспалительными препаратами или малыми дозами пероральных кортикостероидов (10 мг/сутки преднизолона или эквивалента). Комбинация с противоревматическими препаратами, модифицирующими течение болезни не допускалась. Emery and al. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):89 Основные критерии включения: Синовиит 2 сустава Длительность

39 Эффективность Абатацепта в предотвращении развития РА у пациентов с недифференцированным артритом и высоким риском развития РА в течение 1 года ADJUST

40 Среднее изменение показателей общей шкалы Шарпа в модификации Genant в течение 1 года 6-й месяц1 год Абатацепт (n)2217 Плацебо (n) Месяцы Средние изменения показателей по сравнению с исходным уровнем Популяция: все рандомизированные пациенты, получавшие лечение, с имеющимися данными обследования на момент визита в клинику Прекращение лечения Абатацепт Плацебо Emery and al. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):89 ADJUST

41 Изменение счета остеита при лечении Абатацептом или плацебо по данным МРТ (исследование ADJUST) C. Peterfyet al. Abatacept Reduces Osteitis and Inhibits Bone Erosion in Anti-CCP2 Positive Patients with Synovitis at High Risk of Developing RA. ACR Congress 2009

42 Резюме: Подходы к стандартизации

43 Подходы к стандартизации ранней диагностики/дифференциальной диагностики РА Цель – не сам по себе нозологический диагноз, а обоснование тактики ведения больного (назначение БПВП, ГИБП) Использование стандартных алгоритмов Оптимальное использование новых иммунологических (АЦЦП) и инструментальных (УЗИ, МРТ) методик Разумное сужение рамок дифференциальной диагностики, использование решающего правила

44 Алгоритм организации ранней диагностики РА Каратеев Д.Е. и соавт., 2008

45 Рекомендации по лечению недифференцированного артрита На период обследования – симптоматическая терапия (НПВП, ГК локально) При наличии признаков хронизации (персистенция артрита, РФ+, АЦЦП+, структурные изменения в суставах по данным рентгенографии, УЗИ, МРТ) – терапия как при РА

46 План ведения пациента с ранним артритом в первичной сети Подготовлен в начале 2009 г. Авторы стандарта: Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Баранов А.А. Представлен в Минздрав, дальнейшая судьба неясна