Желчно-каменная болезнь Доц. Чонка И. И.. ТДМА План лекции u 1. Анатомо-физиологические особенности. u 2. Желчнокаменная болезнь, клинические варианты: - презентация

1 Желчно-каменная болезнь Доц. Чонка И. И.

2 ТДМА План лекции u 1. Анатомо-физиологические особенности. u 2. Желчнокаменная болезнь, клинические варианты: камненосительство, острый калькулезный холецистит, u 3. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острого холецистита. u 4. Холедохолитиаз клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение u Хронический калькулезный холецистит, классификация, диагностика, лечение. u 5. Видеофильмы.

3 ТДМА Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

4 ТДМА Анатомия нижней поверхности печени

5 ТДМА Анатомия желчевыводящих путей

6 ТДМА Варианты впадения общего желчного протока и поджелудочного протока в 12-перстую кишку.

7 ТДМА Различные варианты отхождения пузырной артерии (треугольник Калло)

8 ТДМА Желчнокаменная болезнь u Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное заболевание, при котором в результате врожденного или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот в ассоциации с нарушениями пассажа желчи по желчным путям и деятельностью инфекционных агентов образуются желчные конкременты (желчные камни). Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях зависят от стадии конкрементобразованния, первичной локализации, путей миграции, длительности существования конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных особенностей организма пациента

9 ТДМА Схема эволюции образования желчных конкрементов Период доклинический Период клинический 1 стадия2 стадия3 стадия Метаболическая Физико- химическая Формирование конкрементов Хирургическая Наличие дефекта в метаболизме холестерина, желчных кислот, фосфолипидов Секреция печенью литогенной желчи Конкременты обнаруживают при холецистографии или УЗД Выраженные клинич. признаки: печеночные колики, блокирование желчевыводящих путей Холестерин-7-a - гидроксилаза, гидрокси- глютанат-коэнзим-А- редуктаза Наличие кристалов холестерина в пузырной желчи и дуоденальном содержимом Конкременты в желчном пузыре мелкие, без осложнений Конкременты в желчном пузыре, протоках, осложнения

10 ТДМА Основные клинические варианты желчнокаменной болезни: Основные клинические варианты желчнокаменной болезни: 1. Камненосительство. 2. Острый калькулезный холецистит. 3. Хронический калькулезный холецистит. 4. Внутрипеченочный литиаз. 5. Холедохолитиаз. 6. Билиодигестивные свищи.

11 ТДМА Камненосительство u Наличие конкрементов без субъективных или объективных признаков заболевания

12 ТДМА Варианты содержимого желчного пузыря при хроническом холецистите

13 ТДМА Острый калькулезный холецистит u Неспецифичечкое острое воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате действия комплекса факторов, основными из которых есть блокада пузирного протока и развитие инфекции.

14 ТДМА Клиническая классификация острого холецистита u 1. Острый простой холецистит. u 2. Острый деструктивный неосложненный с местным неотграниченным перитонитом. u 3. Острый деструктивный осложненный холецистит: u а) желчным перитонитом (без видимой перфорации); u б) перфоративним желчным перитонитом; u в) паравезикальным инфильтратом; u г) паравезикальным абсцессом; u д) механической желтухой; u е) септическим холангитом; u є) острым панкреатитом. u Много хирургов острый деструктивный калькулезный холецистит классифицируют как острый обструктивный холецистит

15 ТДМА Патанатомическая класификация острого холецистита u 1. Катаральный u 2. Флегмонозный (острая эмпиема желчного пузыря) u 3. Гангренозный: u А) без перфорации; u Б) перфоративный с разлитым желчным перитонитом; u В) перфоративный с околопузырным абсцессом.

16 ТДМА 1. Боль в правом подреберье. 2. Диспепсический синдром. 3. Общая слабость, дискомфорт, повышение температуры. 4. Болевые приступы в анамнезе. Клиническая картина острого калькулезного холецистита

17 ТДМА Возможная иррадиация боли при остром холецистите.

18 ТДМА Объективные признаки 1. Субиктеричность склер, кожи. 2. Температура – 38 0 С. 3. Тахикардия. 4. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. 5. Болезненность в точке Кера при пальпации. 6. Пальпаторно – увеличенный, болезненный, напряженный желчный пузырь.

19 ТДМА Вентральная бимануальная пальпация желчного пузыря по Жильберу

20 ТДМА Вентродорсальная бимануальная пальпация желчного пузыря по Шоффару

21 ТДМА Определение симптома Мерфи

22 ТДМА Лабораторно-инструментальные методы диагностики u 1. Общий анализ крови – нейтирофильный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево. u 2. Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия, гипостенурия. u 3. Биохимический анализ крови – гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, увеличение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ.

23 ТДМА Извествленные холестериновые конкременты на обзорных рентгенограммах

24 ТДМА Конкременты в желчном пузыре на холецистограммах

25 ТДМА УЗИ при остром калькулезном холецистите

26 ТДМА УЗИ при остром калькулезном обтурационном холецистите

27 ТДМА Дифференциальный диагноз u 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. u 2. Правосторонняя базальная плевропневмония. u 3. Инфаркт миокарда (холецисто- кардиальный синдром). u 4. Осложненная мочекаменная болезнь.

28 ТДМА Лечение острого холецистита Консервативное лечение острого безкаменного холецистита. u 1. Постельный режим. u 2. Голод. u 3. Желудочная декомпрессия. u 4. Холод. u 5. Паранефральная блокада. u 6. Спазмолитики. u 7. Дезинтоксикационная терапия.

29 ТДМА Хирургическое лечение u 1. Холецистэктомия (ретроградная, антеградная). u 2. Холецистостомия - у больных пожилого возраста при наличии соспутствующих заболеваний, жизненно важных органов в стадии декомпенсации.

30 ТДМА Оперативные доступы при холецистэктомии

31 ТДМА Ретроградная холецистэктомия

32 ТДМА Антеградная холецистэктомия

33 ТДМА Операция холецистостомии

34 ТДМА Хронический калькулезный холецистит Полиморфное заболевание, клиническая характеристика которого определяется не столько наличием конкрементов в желчном пузыре, сколько нарушением его моторно-эвакуаторной функции, дистрофическими изменениями всех слоев стенки.

35 ТДМА Классификация хронического калькулезного холецистита u 1. Неосложненный хронический калькулезный холецистит. u а) диспептическая форма u б) болевая форма 2. Осложненный: u а) водянкой желчного пузыря; u б) хронической эмпиемой желчного пузыря; u в) рубцевым стенозом выводного протока желчного пузыря – стенозирующим циститом; u г) пузырно-проточным (билиарным) свищем; u д) пузырно-кишечным (билидигестивным) свищем; u е) раком желчного пузыря.

36 ТДМА Неосложненный хронический калькулезный холецистит u 1. Диспептическая форма. u 2. Болевая форма.

37 ТДМА Осложненный хронический калькулезный холецистит Водянка (эмпиема желчного пузыря) – вследствие обтурации конкрементами выводного протока желчного пузыря. Содержимое пузыря асептическое, прозрачное. Пальпаторно – безболезненное, увеличенное опухолевидное образование.

38 ТДМАХоледохолитиаз u а) латентный (немой); u б) с вентильным конкрементом, стенозирующим папилитом - периодические бессистемные вспышки механической желтухи и холангита; u в) с полной блокадой холедоха - прогрессирующая механическая желтуха с или без холангита; u г) с полной блокадой терминального холедоха на уровне ампулы большого дуоденального сосочка - прогрессирующая механическая желтуха и панкреатит; u д) стенозирующий папилит на основе холедохолитиаза в анамнезе; u е) с холедохо-кишечным свищем. u Следовательно, основными клиническими синдромами холедохолитиаза является механическая желтуха и холангит. Известная характерная триада холедохолитиаза Вилляра : - печеночная колика, лихорадка, желтуха.

39 ТДМА Клиническая картина Триада Вилляра: 1. Печеночная колика; 2. Повишение температуры; 3. Желтуха.

40 ТДМА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

41 ТДМА Пальпаторная ревизия желчных путей и области дуоденального сосочка

42 ТДМА Зондирование желчных путей

43 ТДМА Операционная холангиометрия

44 ТДМА Операционные холангиограммы

45 ТДМА Глухой шов холедоха с дренированием

46 ТДМА Дренирование холедоха

47 ТДМА Методы супрадуоде- нальной холедохо- дуоденостомии

48 ТДМА

49

50