Особенности правового и договорного обеспечения деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с нормами. - презентация

1 Особенности правового и договорного обеспечения деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с нормами Федерального закона от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и изданных в соответствии с ним иных федеральных нормативных правовых актов Начальник юридического отдела ТФОМС Пермского края, канд. мед. наук Д.П. Шумилов

2 ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС) ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС) (в соответствии с Федеральным законом от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

3 СУБЪЕКТЫ ОМС и УЧАСТНИКИ ОМС СУБЪЕКТЫ ОМС и УЧАСТНИКИ ОМС Ст. 9 Федерального закона от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Субъекты ОМСУчастники ОМС ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС ЗАСТРАХОВАННЫЕ ЛИЦА СТРАХОВАТЕЛИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (МО) СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО)

4 ОСНОВАНИЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС Конституция РФ Федеральный закон от 16 июля 1999 года 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» Федеральный закон от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Федеральный закон от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Нормативные правовые акты Правительства РФ (например, постановление Правительства РФ от «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год») Приказы, иные нормативные правовые акты Минздравсоцразвития РФ, Минздрава РФ (например, Правила обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от н) Приказы, иные нормативные правовые акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Приказ ФОМС от «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС») Законы Пермского края, иные нормативные правовые акты Пермского края (например, Закон Пермского края от ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год») Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС Типовой договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС

5 1. К медицинским организациям (МО) в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее – реестр МО), 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. 2. МО включается в реестр МО на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором МО намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать МО во включении в реестр МО. Комиссией по разработке ТП ОМС в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми МО в Пермском крае: до 1 числа месяца, предшествующего месяцу начала оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, решение от ) 3. МО, включенные в реестр МО, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации МО, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев. 4. МО осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с ТП ОМС. 5. МО ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС. МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОМС МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОМС (Ст. 15 Федерального закона от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»)

6 ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС Федеральный закон от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ч. 2 ст. 20) Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; 2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 3) предоставлять СМО и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС; 5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС; 6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; 7) предоставлять застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи; 8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

7 ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС Федеральный закон от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ч. 1 ст. 20) Медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения СМО и ТФОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона. Статья 42. Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС. 2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС. 3. ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от МО материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением ТФОМС. 5. При несогласии МО с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

8 Система договорных отношений в сфере ОМС в соответствии с Законом об ОМС Ст. 37. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Ст. 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (между СМО И ТФОМС). По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Ст. 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (между МО и СМО). Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

9 Схема договорных отношений в сфере ОМС в соответствии с Законом об ОМС Схема договорных отношений в сфере ОМС в соответствии с Законом об ОМС (с учетом особенностей Пермского края) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края Страховая медицинская организация Медицинская организация Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Договор об информационном взаимодействии между участниками защищенного документооборота (ЭЦП) Контактное лицо ТФОМС Пермского края для заключения договора на передачу ЭЦП Атаманова Элина Валерьевна, тел

10 ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от н) Раздел I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. МО обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Стороны договора: Медицинская организация (МО) Страховая медицинская организация (СМО)

11 Раздел II. ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС Основные обязанности СМО: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС (далее – МП), установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО основании предъявленных МО счетов и реестров счетов, до _______ числа месяца, следующего за отчетным; до _______ числа каждого месяца направлять аванс в размере до 70% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату МП по ОМС, в МО в соответствии с настоящим договором; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым ФОМС; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с МО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной МП, подтверждающий сумму окончательного расчета между СМО и МО; осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им МП в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными ФОМС СМО получает окончательный расчет от ТФОМС Пермского края числа месяца, следующего за отчетным, аванс до 25 числа текущего месяца. - в соответствии с приказом МЗСР РФ 1030н размер аванса установлен на 2013 год - не более 55%, на 2014 год - не более 40 %, с 2015 года – не более 30 %.

12 Основные права СМО: получать от МО сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенном настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; не оплачивать или не полностью оплачивать затраты МО на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Раздел II. ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

13 Основные обязанности МО: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор МО и врача в соответствии с законодательством РФ; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в ТП ОМС (далее – МП), перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора; предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой МП, показателях доступности и качества МП; представлять СМО сведения о режиме работы, видах оказываемой МП, изменении видов, объемов и сроков оказываемой МП в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему МП, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП, а также показателях доступности и качества МП; направлять в СМО в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование МП в размере до 70% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату МП в соответствии с настоящим договором; представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату МП, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором; представлять отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу МП и иную отчетность в порядке, устанавливаемым ФОМС; использовать средства ОМС, полученные за оказанную МП в соответствии с ТП ОМС; вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС; проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной МП, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО в соответствии с приказом МЗСР РФ 1030н размер аванса установлен на 2013 год - не более 55%, на 2014 год - не более 40 %, с 2015 года – не более 30 %. Раздел II. ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

14 Права МО: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации Статья 42 Закона об ОМС «Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Раздел II. ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

15 Ответственность СМО перед МО Страховая медицинская организация несет ответственность за: неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты МО за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день нарушения. Раздел III. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

16 Ответственность МО МО несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Закона об ОМС. (Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утверждено приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от ) Раздел III. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

17 Ответственность МО за нецелевое использование средств ОМС: Часть 9 Статьи 39 Закона об ОМС: За использование не по целевому назначению МО средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, МО уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС: штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств; пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, МО возвращает в бюджет территориального фонда ОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Раздел III. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

18 Санкции МО за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Статья 41 (части 1, 3) Закона об ОМС Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи: удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края является неотъемлемой частью договора Раздел III. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПО ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

19 Договор может быть признан недействительным решением суда. Настоящий договор считается расторгнутым: при ликвидации одной из сторон; при отзыве либо прекращении действия лицензии у СМО; по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; при утрате МО права на осуществление медицинской деятельности; при исключении МО из реестра медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования; с момента возникновения указанных обстоятельств. О намерении досрочного прекращения договора СМО уведомляет МО за три месяца до предполагаемой даты прекращения договора. При расторжении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется СМО в территориальный фонд ОМС. Раздел IV. СРОК ДЕЙСТВИЯ ТИПОВОГО ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

20 Спасибо за внимание!