ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Порядок проведения реэкспертизы, объемы ее проведения, оформление результатов. - презентация

1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Порядок проведения реэкспертизы, объемы ее проведения, оформление результатов. Применение финансовых санкций к СМО и медицинским организациям. Разработка единой методологии проведения экспертизы качества. М.Ю. Пестова 31 октября 2012 г.

2 СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование в Нижегородской области Наименование СМО Доля граждан, застрахованных СМО, в страховом поле области, в % Нижегородский филиал ОАО «РОСНО – МС» 55,8% Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нижнем Новгороде 38,5% Филиал ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Нижнем Новгороде 3,9% Нижегородский филиал ООО СМК «РЕСО-Мед» 1,8%

3 Медико-экономический контроль Основные нарушения6 мес г. (%)6 мес г. (%) Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО 41,1%46,7% Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов МП 30%16,6% Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа 14,2%15,2% Нарушения, связанные с оформлением счетов 12,5%13,1%

4 Объемы МЭЭ и ЭКМП, выполненные СМО (% от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи) Вид медицинской помощи МЭЭЭКМП Стационарная помощь8,24%6,6% Стационарзамещающие виды медицинской помощи 8,56%5,5% Амбулаторно- поликлиническая помощь 1,56%1,7%

5 Объемы реэкспертиз, выполненные ТФ ОМС Нижегородской области Количество экспертиз, проведенных СМО – Количество реэкспертиз, проведенных ТФ ОМС – (9,4%) Выявлено 532 (4,9%) нарушения при проведении повторных МЭЭ и 90 (0,8%) нарушений при повторных ЭКМП

6 Нарушения, выявленные ТФ ОМС при повторных МЭЭ со стороны МО Нарушения, выявленные в результате повторных МЭЭ, допущенных МО, но не выявленные СМО Абсолютное количество нарушений Доля (%) в общем числе нарушений Несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) 33,8 % Нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи 3139,7 % Дефекты оформления и ведения первичной документации 4456,4 % ИТОГО78100 %

7 НарушенияАбсолютное количество Доля (%)от числа нарушений Несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) 5662,22 Нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи 1314,44 Дефекты оформления и ведения первичной документации 1516,67 Непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 66,67 ИТОГО90100 Нарушения, выявленные ТФ ОМС при повторных ЭКМП со стороны МО

8 Результаты реэкспертиз Применены финансовые санкции к МО за выявленные нарушения в размере ,93 руб. Применены финансовые санкции к СМО за допущенные нарушения в размере ,91 руб.

9 Вопросы, требующие наиболее пристального внимания при организации реэкспертиз Тщательное планирование для выполнения объемов, предусмотренных приказом 230, мониторинг выполнения экспертиз СМО Наполнение реестра врачей-экспертов качества, что предусматривает: - взаимодействие с медицинской академией по проведению подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС; - взаимодействие с МО по более активному ходатайству по включению врачей в реестр

10 Реестр врачей-экспертов качества медицинской помощи в Нижегородской области

11 Вопросы, требующие наиболее пристального внимания при организации реэкспертиз Повышение ответственности врачей-экспертов за результаты реэкспертиз, в том числе финансовой - включение в типовой договор пункта следующего содержания: «в случае предъявления претензии или протокола разногласий МО или СМО по результатам ЭКМП и признания претензии/протокола разногласий обоснованной, стоимость работы эксперта качества медицинской помощи уменьшается на 15%». Создание Комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов по актам экспертиз/реэкспертиз

12 Предложения по внесению изменений в приказ ФФОМС от Раздел VI пункт 41 дополнить подпунктом д) проведения комплексной, тематической проверки ТФ ОМС в медицинской организации пункт 43 – конкретнее указать число реэкспертиз: «не менее 5% от числа МЭЭ и не менее 5% от числа ЭКМП»

13 Предложения по внесению изменений в приказ ФФОМС от Раздел VI пункт 49 дополнить после слов «в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» словами «согласно предписанию»

14 Предложения по внесению изменений в приказ ФФОМС от Раздел XI Внести пункт о создании в ТФ ОМС комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

15 Предложения по внесению изменений в приказ ФФОМС от Приложение 6 Дополнить таблицу столбцами: Код МКБ Дата начала лечения Дата окончания лечения Стоимость лечения Код профиля койки/код лечебного отделения (врачебной должности)

16 Предложения по внесению изменений в приказ ФФОМС от Приложение 8 дополнить: 1.4 дополнить: «Взимание платы за медицинскую помощь, услуги, оплаченные за счет средств ОМС» «Взимание платы за медицинскую помощь, услуги, которые предусмотрены территориальной программой ОМС, оплачены за счёт личных средств застрахованных и не предъявлены к оплате за счет средств ОМС» 5.4 дополнить: «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи с применением тарифа, не соответствующего виду оказанной медицинской помощи, профилю койки и /или фактически оказанной медицинской помощи (услуге)»

17 Спасибо за внимание