Диагностика и лечение вторичных форм АГ Проект рекомендаций экспертов ВНОК Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008, ESH/ESC. - презентация

1 Диагностика и лечение вторичных форм АГ Проект рекомендаций экспертов ВНОК Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008, ESH/ESC 2007год

2 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ- синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях»

3 Категория АД САДДАД Оптимальное

4 ФР, ПОМ или АКС Нормаль ное АД Высокое нормальн ое АД АГ 1-Й степени АГ 2-Й степени АГ 3-й степени НЕТНезначи тельный риск Незначи- тельный риск Низкий риск Умерен- ный риск Высокий риск 1-2 ФР Низкий риск Умеренн ый риск Умерен- ный риск Очень высокий риск >3ФР, ПОМ,МС или СД Умерен- ный риск Высокий риск Очень высокий риск АКС Стратификация риска

5 Оценка общего сердечно-сосудистого риска Модель Framingham- риск развития сердечно сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет: Низкий риск-15%; Низкий риск-15%; Умеренный- 20%; Умеренный- 20%; Высокий %; Высокий %; Очень высокий- >30%. Очень высокий- >30%. Модель SCORE- риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет: Низкий риск- 8%.

6 Факторы риска Уровень АД Уровень АД Уровень пульсового давления у пожилых Уровень пульсового давления у пожилых Возраст(М>55лет, Ж>65лет) Возраст(М>55лет, Ж>65лет) Курение Курение Дислипидемия (Общий ХС>5.0 ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л, ЛПВП М 1.7ммоль/л.) Дислипидемия (Общий ХС>5.0 ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л, ЛПВП М 1.7ммоль/л.) Уровень глюкозы ммоль/л Уровень глюкозы ммоль/л Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.) Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.) Семейный анамнез ранних ССЗ (М

7 Поражение органов - мишеней ГЛЖ ГЛЖ ЭКГ признаки: Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение>2440 мм*мс; ЭхоКГ признаки: ИММ ЛЖ М>125г/м2, Ж>110 г/м2 Утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм. Утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм. Скорость пульсовой волны>12м/с: Индекс АД лодыжка/плечо 12м/с: Индекс АД лодыжка/плечо7.0 ммоль/л; Уровень глюкозы крови после нагрузки>11 ммоль/л.

8 Ассоциированные клинические состояния ЦВБ: ишемический, геморрагический инсульт, ТИА; ЦВБ: ишемический, геморрагический инсульт, ТИА; Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин М.>133, Ж.>124 ммоль/л, протеинурия>300 мг/ сут) Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин М.>133, Ж.>124 ммоль/л, протеинурия>300 мг/ сут) Заболевания периферических артерий Заболевания периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

9 Диагностика Диагностические мероприятия должны быть направлены на: Определение уровня АД; Определение уровня АД; Выявление вторичных причин гипертензии; Выявление вторичных причин гипертензии; Оценку общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика ПОМ и АКС). Оценку общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика ПОМ и АКС).

10 Диагностические мероприятия включают в себя: Диагностические мероприятия включают в себя: 1. Повторное измерение уровня АД; 2. Сбор анамнеза; 3. Физикальное обследование; 4. Лабораторные и инструментальные методы обследования.

11 Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов % взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования. Наличие вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро прогрессирующей АГ, резистентной к терапии. В этих случаях необходимо проводить целенаправленное исследование для уточнения этиологии АГ.

12 АГ, связанная с патологией почек Патология почек - наиболее частая причина вторичной АГ. Методы обследования: УЗИ почек УЗИ почек Общий анализ мочи Общий анализ мочи Определение СКФ Определение СКФ Бактериологические и радиологические методы Бактериологические и радиологические методы КТ и МРТ почек КТ и МРТ почек По показаниям - биопсия почки По показаниям - биопсия почки

13 АГ при поражении почечных артерий Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Этиология: атеросклероз почечных артерий (75%) атеросклероз почечных артерий (75%) фибромышечная дисплазия (25%) фибромышечная дисплазия (25%)

14 Клинические признаки Внезапное развитие или ухудшение течения АГ; Внезапное развитие или ухудшение течения АГ; резистентность к медикаментозной терапии; резистентность к медикаментозной терапии; систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе почечных артерий, прогрессирующее снижение функции почек систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе почечных артерий, прогрессирующее снижение функции почек

15 Диагностика УЗИ: разница в размере почек, превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных); УЗИ: разница в размере почек, превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных); Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий; Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий; Радиоизотопные методы исследования Радиоизотопные методы исследования МРА (чувствительность до 95% и более) МРА (чувствительность до 95% и более)

16 Диагностика спиральная КТ спиральная КТ брюшная ангиография брюшная ангиография Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в нижней полой вене не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии. Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в нижней полой вене не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.

17 Лечение медикаментозная терапия медикаментозная терапия ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий традиционное хирургическое лечение традиционное хирургическое лечение Длительная медикаментозная терапия при доказанном функционально значимом стенозе почечных артерий не может считаться оправданной.

18 Феохромоцитома Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% среди всех форм АГ). Диагностика: Концентрация катехоламинов и их метаболитов в суточной моче Концентрация катехоламинов и их метаболитов в суточной моче провокационные фармакологические с адренолитическими средствами провокационные фармакологические с адренолитическими средствами

19 Диагностика УЗИ надпочечников и парааортальной области (при размере опухоли от 1 см до 15 см) УЗИ надпочечников и парааортальной области (при размере опухоли от 1 см до 15 см) КТ или МРТ КТ или МРТ радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) генетическое исследование при подозрении на наследственную форму заболевания генетическое исследование при подозрении на наследственную форму заболевания

20 Лечение Хирургическое удаление феохромоцитом- единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД используют α-АБ, по показаниям, в дальнейшем к ним могут быть присоединены β-АБ. Монотерапия β-АБ, без достаточной Монотерапия β-АБ, без достаточной блокады α-адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.

21 Первичный альдостеронизм При первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой коры надпочечников (1 – 11%). Неопухолевые формы гиперальдостеронизма: 70%-гиперплазия коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм), реже- семейная форма гиперальдостеронизма I типа (гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами).

22 Клинические признаки АГ 2-3 степеней, резистентная к АГ 2-3 степеней, резистентная к медикаментозной терапии мышечная слабость, мышечная слабость, парестезии, парестезии, судороги, судороги, никтурия никтурия гипокалиемия (калий в плазме < 3,6-3,8 ммоль/л) гипокалиемия (калий в плазме < 3,6-3,8 ммоль/л)

23 Диагностика Определение содержания калия в плазме крови; Определение содержания калия в плазме крови; Наличие изменений на ЭКГ; Наличие изменений на ЭКГ; Определение концентрации альдостерона и АРП; Определение концентрации альдостерона и АРП; Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников; Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников;

24 КТ или МРТ; КТ или МРТ; флебография надпочечников; флебография надпочечников; раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников; раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников; радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина. радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина. Решение о тактике лечения принимается только после сопоставления структурных изменений надпочечников и их функциональной активности.

25 Лечение Хирургическое удаление альдостером у % Хирургическое удаление альдостером у % больных нормализует или значительно снижает АД. До хирургического удаления альдостером, а также у До хирургического удаления альдостером, а также у пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников назначают спиронолактон, при недостаточном антигипертензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция Больным с семейной формой гиперальдостеронизма I Больным с семейной формой гиперальдостеронизма I типа показана терапия глюкокортикоидами (дексаметазон), которая приводит к нормализации АД и показателей РААС.

26 Синдром и болезнь Иценко-Кушинга Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга. Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга. Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников. Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит формирование доброкачественной или злокачественной опухоли коры надпочечников.

27 Клиника артериальная гипертензия артериальная гипертензия (у 80 % больных); (у 80 % больных); уменьшение скорости роста ; уменьшение скорости роста ; увеличение массы тела; увеличение массы тела; неравномерное распределение жира; неравномерное распределение жира; гирсутизм; гирсутизм; стрии; стрии; гиперпигментация; гиперпигментация; мышечная слабость; мышечная слабость; аменорея. аменорея.

28 Диагностика клиническая картина заболевания (характерный внешний вид больного) клиническая картина заболевания (характерный внешний вид больного) исследование экскреции суммарных 17- оксикортикостероидов в суточной моче исследование экскреции суммарных 17- оксикортикостероидов в суточной моче суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников (опухоли гипофиза) решающее значение имеют: (опухоли гипофиза) решающее значение имеют: функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др

29 КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром

30 Лечение нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией), медикаментозное лечение. медикаментозное лечение. Из них основные виды нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия применяется как дополнение к ним.

31 Коарктация аорты Коарктация аорты - врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Диагностика повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних; повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних; Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен; Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен;

32 систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева; систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева; Ангиография; Ангиография; МРТ. МРТ.Лечение хирургическое. хирургическое.

33 Лекарственная форма АГ К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.

34 Цели терапии: Основная цель лечения - максимально снизить риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Основная цель лечения - максимально снизить риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это достигается путем коррекции модифицируемых факторов риска ( курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение, диабет), соответствующим контролем АКС, также как и снижением АД до целевого уровня. Тактика ведения больных АГ

35 ФР,ПОМ или АКС Нормаль-ное АД Высокое нормальное АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени НЕТ НЕТ Модификация ОЖ несколько месяцев недель Затем лекарственная терапия при отсутствии нормализации АД Модифи- кация ОЖ +Немедлен- ная лекарственная терапия 1-2 ФР Модифи- кация образа жизни(ОЖ) Модификация образа жизни(ОЖ) Модификация ОЖ несколько недель Затем лекарственная терапия при отсутствии нормализации АД Модифи- кация ОЖ + Немедлен-ная лекарственная терапия >3 ФР, МС или ПОМ Модифи-кация образа жизни(ОЖ) Модификация ОЖ/ лекарств. терапия Модификация ОЖ + Лекарств. терапия СД Модификация образа жизни(ОЖ) Модификация ОЖ, лекарств. терапия Модификация ОЖ + Лекарств. терапия АКС Модификация ОЖ, немедленная лекарственная терапия

36 АД должно быть снижено до уровня менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертензией. АД должно быть снижено до уровня менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертензией. У пациентов, страдающих СД или имеющих высокую или очень высокую степень риска, АД должно быть на уровне не более 130/80 мм рт. ст. У пациентов, страдающих СД или имеющих высокую или очень высокую степень риска, АД должно быть на уровне не более 130/80 мм рт. ст. Целевой уровень АД у пациентов с недиабетическим поражением почек. Целевой уровень АД у пациентов с недиабетическим поражением почек. В настоящее время нет достаточных результатов исследований, на основании которых можно рекомендовать целевой уровень АД у пациентов этой группы. Существует предположение, окончательно не подтвержденное, что уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. участвует в сохранении функции почек (особенно при наличии протеинурии). В настоящее время нет достаточных результатов исследований, на основании которых можно рекомендовать целевой уровень АД у пациентов этой группы. Существует предположение, окончательно не подтвержденное, что уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. участвует в сохранении функции почек (особенно при наличии протеинурии). Целевой уровень АД

37 Основные классы антигипертензивных препаратов: Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики Антагонисты кальция Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов к ангиотензину Блокаторы рецепторов к ангиотензину В-блокаторы В-блокаторы

38 Условия, при которых одни препараты предпочтительнее других: Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики 1. Изолированная систолическая гипертензия 2. ХСН 3. Гипертензия у чернокожих В-адреноблокаторы В-адреноблокаторы 1. Стенокардия 2. ИМ 3. ХСН 4. Тахиаритмии 5. Глаукома 6. Беременность

39 Дигидропиридиновые антагонисты Са Дигидропиридиновые антагонисты Са 1. Изолированная систолическая гипертензия 2. Стенокардия 3. ГЛЖ 4. Атеросклероз коронарных и сонных артерий 5. Беременность 6. Гипертензия у чернокожих Антагонисты Са (верапамил /дилтиазем) Антагонисты Са (верапамил /дилтиазем) 1. Стенокардия 2. Атеросклероз сонных артерий 3. Наджелудочковая тахикардия

40 Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ 1. ХСН 2. Дисфункция ЛЖ 3. ИМ 4. Диабетическая и недиабетическая нефропатия 5. ГЛЖ 6. Атеросклероз сонных артерий 7. Протеинурия/ микроальбуминурия 8. Фибрилляция предсердий 9. Метаболический синдром

41 Антагонисты рецепторов ангиотензина Антагонисты рецепторов ангиотензина 1. ХСН 2. ИМ 3. Диабетическая нефропатия 4. Протеинурия/ микроальбуминурия 5. ГЛЖ 6. Фибрилляция предсердий 7. Метаболический синдром 8. Кашель, индуцированный ИАПФ

42 Диуретики (антиальдостероновые): Диуретики (антиальдостероновые): 1. ХСН 2. ИМ Петлевые диуретики Петлевые диуретики 1. Последняя стадия почечных заболеваний 2. ХСН

43 Другие классы антигипертензивных препаратов а1-адреноблокаторы, препараты центрального действия(а2-агонисты, модуляторы имидазолиновых рецепторов) часто используются как дополнительные и могут назначаться при комбинированной терапии. Они оказывают гипотензивный и полезный метаболический эффекты. а1-адреноблокаторы, препараты центрального действия(а2-агонисты, модуляторы имидазолиновых рецепторов) часто используются как дополнительные и могут назначаться при комбинированной терапии. Они оказывают гипотензивный и полезный метаболический эффекты. а1-адреноблокаторы используются при ДГПЖ а1-адреноблокаторы используются при ДГПЖ

44 Монотерапия или комбинированная терапия Умеренное повышение АД Значительное повышение АД Умеренное повышение АД Значительное повышение АД Низкий/умеренный риск Высокий/очень высокий риск Низкий/умеренный риск Высокий/очень высокий риск 1 препарат в min дозе 2 препарата в min дозах 1 препарат в min дозе 2 препарата в min дозах Если целевой уровень АД Если целевой уровень АД не достигнут не достигнут Увеличение дозы Назначение другого Увеличение дозы Добавление Увеличение дозы Назначение другого Увеличение дозы Добавление препарата препарата в min дозе препарата 3 препарата препарата препарата в min дозе препарата 3 препарата в min дозе в min дозе Если целевой уровень АД Если целевой уровень АД не достигнут не достигнут Комбинация 2-х Увеличение дозы Комбинация 2-х или 3-х Комбинация 2-х Увеличение дозы Комбинация 2-х или 3-х или 3-х препаратов препарата препаратов в полных или 3-х препаратов препарата препаратов в полных в полных дозах дозах в полных дозах дозах