Место бета-адреноблокаторов в лечении нарушений ритма сердца. Новосибирск, 18.01.2012 г. Ю.В.Шубик Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий. - презентация

1 Место бета-адреноблокаторов в лечении нарушений ритма сердца. Новосибирск, г. Ю.В.Шубик Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий

2 James Black (Великобритания). Нобелевская премия 1988 г. за исследования адренорецепторов и синтез пропранолола.

3 Документ о соглашении экспертов по блокаторам β-адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейской ассоциации кардиологов по β-блокаторам. Eur.Heart J., 2004; 25 (15):

4 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

5 Синусовая тахикардия Наряду с лечением основного заболевания, при плохой переносимости тахикардии. Особенно при ХСН, гипертиреозе, тревожности, гиперсимпатикотонии, после ИМ.

6 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

7 Наджелудочковые тахикардии Подавляют предсердную экстрасистолию. При эктопических предсердных тахикардиях и АВ узловых реципрокных тахикардиях восстанавливают СР или урежают ЧСС, обладают протекторным эффектом.

8 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

9 Тахикардии при синдроме WPW Можно использовать только при отсутствии быстрого антероградного проведения возбуждения по п. Кента.

10 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

11 Трепетание предсердий Для урежения ЧСС.

12 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

13 Фибрилляция предсердий Могут быть использованы для контроля ЧСС, иногда для профилактики пароксизмов. Но не для восстановления СР!

14 Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation; sotalol vs bisoprolol. he use of beta blockers in heart failure: clinical studies. 128 пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий после кардиоверсии. Лечение: половине назначен соталол в суточной дозе 160 мг (80 мг дважды в день), половине – бисопролол в суточной дозе 5 мг (однократно). Наблюдение: в течение года. Результаты: синусовый ритм сохранялся у 59% больных как в одной, так и в другой группе. Симптомная брадикардия развилась у 3-х больных, получавших бисопролол, и у 2-х получавших соталол. Авторы делают вывод о преимуществе бисопролола, так как у 2-х пациентов, получавших соталол, развилась веретенообразная желудочковая тахикардия. Eur. Heart J V.22, N 16.-P

15 The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study*1: Approaches to control rate in atrial fibrillation Journal of the American College of Cardiology, Volume 43, Issue 7, 7 April 2004, Pages Brian Olshansky, Lynda E. Rosenfeld, Alberta L. Warner et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study*1: Approaches to control rate in atrial fibrillation Journal of the American College of Cardiology, Volume 43, Issue 7, 7 April 2004, Pages Brian Olshansky, Lynda E. Rosenfeld, Alberta L. Warner et al. В исследовании AFFIRM в качестве стартовой терапии использовались: ББ – 24%; КА – 17%; Д – 16%; ББ + Д – 14%; КА + Д – 14%. В исследовании AFFIRM в качестве стартовой терапии использовались: ББ – 24%; КА – 17%; Д – 16%; ББ + Д – 14%; КА + Д – 14%. Адекватный контроль ЧСС был достигнут с помощью ББ (в т.ч. + Д) у 70% больных, с помощью КА (в т.ч. + Д) у 54% больных, с помощью Д – у 58% больных. Адекватный контроль ЧСС был достигнут с помощью ББ (в т.ч. + Д) у 70% больных, с помощью КА (в т.ч. + Д) у 54% больных, с помощью Д – у 58% больных. «С первой попытки» (монотерапия или комбинация препаратов) адекватный контроль ЧСС был достигнут у 58% больных. «С первой попытки» (монотерапия или комбинация препаратов) адекватный контроль ЧСС был достигнут у 58% больных. Основной вывод: ББ более эффективны, чем две другие группы препаратов. Основной вывод: ББ более эффективны, чем две другие группы препаратов. Контроль ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий

16 Контроль ЧСС Контроль частоты сердечных сокращений Отсутствие выраженных симптомов Выраженные симптомы Более жесткий контроль ЧСС ХМ для оценки безопасности Менее жесткий контроль ЧСС Проба с ФН, если не исключается значительное > ЧСС при ФА

17 Фибрилляция предсердий Контроль частоты сердечных сокращений Неактивный образ жизниАктивный образ жизни Сопутствующие заболевания Нет или АГХСНХОБЛ Дилтиазем Верапамил Дигоксин Селективный бета-блокатор Бета-блокатор Дигоксин Бета-блокатор Дилтиазем Верапамил Дигоксин

18 Контроль частоты сердечных сокращений

19 Восстановление синусового ритма Β-блокатор

20 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

21 Желудочковые аритмии Высокоэффективны для профилактики жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Способны уменьшать количество экстрасистол. Особенно эффективны при гиперсимпатикотонии.

22 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

23 Внезапная сердечная смерть

24 Антиаритмические препараты

25

26 Руководство по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной смерти ACC/AHA/ESC 2006 года Руководство по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной смерти ACC/AHA/ESC 2006 года Ценность антиаритмических препаратов Ценность антиаритмических препаратов 1. Бета-блокаторы. Эти препараты эффективны для подавления желудочковой экстрасистолии и других желудочковых аритмий, а также для снижения риска ВСС при заболеваниях сердца с наличием и отсутствием ХСН. Бета-блокаторы – эфективные и безопасные препараты, которые могут считаться основой ААТ. 2. Амиодарон и соталол. Влияние амиодарона на отдаленную выживаемость пока дискуссионно, во многих исследованиях преимущества перед плацебо недостаточно очевидны. Несколько исследований и один мета-анализ нескольких продолжительных исследований показал снижение ВСС у больных с дисфункцией ЛЖ на фоне перенесенного ИМ и ДКМП. Но в исследовании SCD-HeFT не было показано преимуществ в выживаемости в сравнении с плацебо. Соталол, так же, как и амиодарон, эффективен в подавлении желудочковых аритмий, однако это сопровождается гораздо более выраженным проаритмическим действием. Не было показано его влияния на выживаемость пациентов.

27 Руководство по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной смерти ACC/AHA/ESC 2006 года Руководство по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной смерти ACC/AHA/ESC 2006 года Ценность антиаритмических препаратов Ценность антиаритмических препаратов Ретроспективный анализ ряда исследований продемонстрировал возможность улучшения выживаемости пациентов при комбинации амиодарона с бета- блокаторами.

28 Florent Boutitie et al. Amiodarone Interaction With ß-Blockers. Analysis of the Merged EMIAT and CAMIAT Databases. Circulation. 1999;99: Плацебо

29 Florent Boutitie et al. Amiodarone Interaction With ß-Blockers. Analysis of the Merged EMIAT and CAMIAT Databases. Circulation. 1999;99: Амиодарон

30 Florent Boutitie et al. Amiodarone Interaction With ß-Blockers. Analysis of the Merged EMIAT and CAMIAT Databases. Circulation. 1999;99: Β-блокаторы

31 Florent Boutitie et al. Amiodarone Interaction With ß-Blockers. Analysis of the Merged EMIAT and CAMIAT Databases. Circulation. 1999;99: Амиодарон + Β-блокаторы

32 Профилактика ВСС: острый ИМ, после ИМ Обязательно назначение внутривенно в остром периоде ИМ (за исключением случаев достигнутой реперфузии) с обязательным пероральным приемом далее.

33 Одно из наиболее масштабных ретроспективных исследований проведено в США: пациента, у которых оценивался риск смерти в течение 2-х лет после ИМ. Бета-блокаторы были назначены лишь 1/3 пациентов. Смертность среди получавших бета-блокаторы оказалась на 40% ниже. Оказалось, что чем тяжелее заболевание, тем больше преимуществ имеет назначение этой группы препаратов (низкая ФВ, низкое АД, высокие цифры креатинина). Риск смерти снижался при добавлении бета-блокаторов к любой терапии. Положительный эффект при относительных противопоказаниях к назначению бета-блокаторов. Положительный эффект у больных после реваскуляризации миокарда. S.S.Gottlieb et al., Effect of beta-blocade on mortality among high- risk and low-risk patients after myocardial infarction.

34 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

35 Профилактика ВСС: ХСН. Обязательное назначение, снижение риска ВСС на 30-50%.

36 Метаанализ результатов 6 крупных двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (ANZ, CIBIS, CIBIS II, MERIT-HF, MDC, US Carvedilol Study), в которые были включены около 9000 (из них около 60% - с ИБС) пациентов с хронической СН II-III ф.кл. с ФВ 25-26%. Лечение: к стандартной терапии (ингибиторы АПФ, диуретики, дигоксин) добавлялись бета-блокаторы или плацебо. Наблюдение: 14,5 ± 5,6 мес. Результаты: снижение общей смертности на 33,3%, сердечной смертности на 34,2%, внезапной смертности – на 37,7%, смертности за счет прогрессирования сердечной недостаточности – на 41,7%. Уменьшение случаев повторных госпитализаций – на 31,7%. Ital.Heart J Aug;1(8 Suppl): The use of beta blockers in heart failure: clinical studies.

37 Количество ex/час Фракция выброса, % Желудочковые аритмии и дисфункция ЛЖ: независимые факторы риска (Bigger, 1986)

38 1.Желудочковые аритмии. 2.ФВ < 40%. 3.Сочетание факторов риска. Желудочковые аритмии и дисфункция ЛЖ: сочетанный фактор риска (Bigger, 1983)

39 Проведен метаанализ более чем 50 рандомизированных исследований, в которые было включено около пациентов с высоким риском внезапной смерти. Результаты: снижение сердечной летальности в этих исследованиях составило 30-50% и оказалось большим, чем при исследовании других групп препаратов, включая ингибиторы АПФ. Не все бета-блокаторы оказались одинаково эффективны в отношении снижения риска внезапной смерти. Наиболее эффективны липофильные бета-блокаторы. Авторы полагают, что бета-блокаторы должны назначаться всем пациентам с высоким риском внезапной смерти, включая инфаркт миокарда, артериальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность. Clin. Cardiol Oct;22 Suppl. 5:V11-5. Prevention of sudden cardiac death with beta blockers.

40 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

41 Дилатационная КМП ХСН Желудочковые аритмии Риск ВСС

42 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

43 Гипертрофическая КМП

44 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

45 Пролапс митрального клапана

46 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

47 Миокардиальные мостики (bridging)

48 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

49 Синдром удлиненного QT. Обязательное назначение при наличии и отсутствии клинической симптоматики для снижения риска ВСС.

50 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

51 Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Обязательное превентивное назначение.

52 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

53 ВСС при отсутствии патологии сердца. Назначение не рекомендуется.

54 6.6. Аритмии Синусовая тахикардия Наджелудочковые тахикардии Тахикардии при синдроме WPW Трепетание предсердий Мерцательная аритмия Профилактика Контроль ЧСС Восстановление синусового ритма Желудочковые аритмии Профилактика внезапной сердечной смерти Острый инфаркт миокарда После острого инфаркта миокарда Сердечная недостаточность Дилатационная КМП Гипертрофическая КМП Пролапс митрального клапана Миокардиальные мостики Синдром удлиненного интервала QT Катехоламинергическая полиморфная ЖТ Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца Другие ситуации.

55 Прочие ситуации Могут быть назначены для вторичной профилактики ВСС.

56 Немедикаментозное лечение ФП

57 Какой β-блокатор выбрать?

58 Гидрофильные β-блокаторы

59 Оптимально он должен быть: a)Липофильным; b)Селективным; c)Длительного действия. Бетаксолол Бисопролол Метопролол Небиволол Какой β-блокатор выбрать?

60 Спасибо за интерес к проблеме.