Влияние внутреннего контроля медицинской организации на качество оказания медицинской помощи при проведении экспертных проверок страховыми организациями. - презентация

1 Влияние внутреннего контроля медицинской организации на качество оказания медицинской помощи при проведении экспертных проверок страховыми организациями Председатель Красноярской Ассоциации Страховых Медицинских Организаций, генеральный директор ЗАО МСО «Надежда» Иванова Галина Александровна г. Красноярск, г.

2 Основные цели контроля СМО Обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу качественной, доступной медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях Программы ОМС путем проведения МЭЭ и ЭКМП Защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица Обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества Непрерывное улучшение качества медицинской помощи путем выявления и предупреждения дефектов Основные цели внутреннего контроля МО

3 Система внутреннего контроля включает: учет конечных результатов медицинской деятельности (выявление и обоснование дефектов, повлекших за собой снижение качества и эффективность медицинской помощи) Подготовка мероприятий направленных - на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи - на повышение качества и эффективности медицинской помощи выбор наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией уровень профессиональной подготовки специалистов Система внутреннего контроля

4 Лечащий врач (самоконтроль) организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента в соответствии с Порядками и стандартами оказания медицинской помощи Заведующие отделениями (I ступень контроля) проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам, осуществляя постоянный контроль за исполнением специалистами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса Заместители главного врача по лечебной или клинико-экспертной работе (II ступень) осуществляют выборочный контроль качества медицинской помощи, в ходе которого выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их устранению Экспертный совет (III ступень контроля), которым руководит главный врач медицинской организации, анализирует результаты внутреннего контроля и при ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи принимает управленческие решения Порядок организации внутреннего контроля

5 Дефекты медицинской помощи по ненадлежащему выполнению необходимых пациенту диагностических мероприятий в АПУ не проводится: исследования мокроты и функции внешнего дыхания (бронхолегочная патология) рентгенография позвоночника (заболевания опорно- двигательного аппарата) копрологическое исследование, ФГС и УЗИ органов брюшной полости (заболевания органов желудочно-кишечного тракта) ЭКГ, УЗИ почек, липидный спектр, отсутствуют консультации узких специалистов (невролога, офтальмолога при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) исследование глазного дна (цереброваскулярная патология)

6 Выявленные дефекты при оказании медицинской помощи (по выполнению отдельных стандартов) Пульмонология (пневмония) не проводится: рентгенография в 2-х проекциях полный биохим. анализ крови исследование мокроты повторный общий анализ крови оценка эффективности антибактериальной терапии Кардиология (ОИМ) не используются: Специфические маркёры некроза миокарда не проводится ЭХОКГ Липидкоррегирующие препараты Низкомолекулярные гепарины Хирургия (панкреатит) не проводятся: ФГДС, УЗИ, не используется: октреотид Неврология (ОНМК) отсутствует: наблюдение за больными в первые дни лечения консультации реаниматолога осмотр окулиста Консультации невролога (при ведении больных терапевтом) реабилитационная терапия профилактика ТЭЛА

7 Целевая экспертиза летальных исходов Структура дефектов: 25% в структуре дефектов - расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 1, 2 и 3 категории 18,5 % - необходимые лечебно – диагностические мероприятия не выполнены или выполнены несвоевременно, или ненадлежащим образом (летальные исходы по условно предотвратимым причинам) КИЛИ анализ причинно- следственных связей летальных исходов проводит формально либо не проводит.

8 Проблемы в системе внутреннего контроля качества МО недооценка важности внутреннего контроля администрацией МО и лечащими врачами формальный подход к проведению контроля отсутствие: контроля за реализацией мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи дисциплинарной и материальной ответственности администрации МО за неудовлетворительную организацию внутреннего контроля заинтересованности в работе с экспертами СМО «в одном ключе»

9 Регулярность Целенаправленность Объективность наличие нескольких уровней гласность результатов ориентацию на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения своевременное принятие по результатам контроля адекватных управленческих решений Принципы эффективности внутреннего контроля

10 В целях обеспечения действенного внутреннего контроля рекомендуем главному врачу обеспечить : работу внутреннего контроля МО согласно установленным внутриучрежденческим локальным документам контроль за деятельностью каждого специалиста учет результатов внутреннего контроля при распределении стимулирующих выплат специалистам МО внедрение в МО анонимного анкетирования пациентов проведение анализа выявленных нарушений по результатам проверок СМО с разработкой плана мероприятий с целью своевременного устранения этих нарушений осуществление контроля за реализацией плана мероприятий Предложения

11 Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!