William T. Abraham, M.D., Westby G. Fisher, M.D., Andrew L. Smith, M.D., David B. Delurgio, M.D., Angel R. Leon, M.D., Evan Loh, M.D., Dusan Z. Kocovic, - презентация

1 William T. Abraham, M.D., Westby G. Fisher, M.D., Andrew L. Smith, M.D., David B. Delurgio, M.D., Angel R. Leon, M.D., Evan Loh, M.D., Dusan Z. Kocovic, M.D., Milton Packer, M.D., Alfredo L. Clavell, M.D., David L. Hayes, M.D., Myrvin Ellestad, M.D., and John Messenger, M.D., for the MIRACLE Study Group N Engl J Med 2002;346: Результаты исследования MIRACLE Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure

2 Умеренная и выраженная ХСНУмеренная и выраженная ХСН –ФК NYHA = III-IV Ширина QRS 130 msecШирина QRS 130 msec ФВ 35%ФВ 35% КДР 55 ммКДР 55 мм 6 –мин ходьба 450 м6 –мин ходьба 450 м Нет показаний к ЭКС или ИКДНет показаний к ЭКС или ИКД Стабильная оптимальная мед. терапия 1 месяцаСтабильная оптимальная мед. терапия 1 месяца –ИАПФ –β-blocker 3 months Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Популяция исследования

3 Дизайн исследования CRT = pacing On (VDD, 30 в мин - lower rate); Control = pacing Off (VDI, 30 в мин - lower rate)CRT = pacing On (VDD, 30 в мин - lower rate); Control = pacing Off (VDI, 30 в мин - lower rate) Мед. терапия продолжалась в полном объёмеМед. терапия продолжалась в полном объёме Анализ – «Intention to treat»Анализ – «Intention to treat» Сравнение между группамиСравнение между группами Осн. изучение: нагрузочное тестирование, ЭХОКГОсн. изучение: нагрузочное тестирование, ЭХОКГ Рандомизация до выписки Control CRT CRT Дв. Слеп. Исходно Успешнаяимплантация 6 MЕС6 MЕС 1 week 1 week Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:

4 Конечные точки Первичные:Первичные: –ФК NYHA –Качество жизни (Minnesota Living with Heart Failure) –6-минутный тест ходьбы Вторичные:Вторичные: –Пиковый VO 2, Продолжительность нагрузки, ФВ, КДР, митр. регургитация, ширина QRS, Composite Response Специфические конечные точки:Специфические конечные точки: –Смерть от прогрессирования ХСН –Длительность госпитализации Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:

5 Инф. согласие (N=571) Невозможность имплантации (N=43) рандомизация(N=524) Не рандомизированы (N=4) Успех имп-ии (N=528) 92% 6-мес протокол (N=453) 3-Mес протокол (N=71) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Включение

6 Полное 6-мес наблюдение (n = 201) Полное 6-мес наблюдение (n = 215) 16смерть12 2 Трансплантация сердца 0 1 Эксплантация из-за инфекции 1 5 Потеряны при наблюдении 0 контроль (n = 225) CRT (n = 228) Рандомизированы в 6 мес протоколе (n = 453) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Наблюдение

7 ControlN=225CRTN=228 Возраст, лет 65 ± Пол (% мужчин) 68%68% Национальность (% белых) 91%90% ИБС, % 58%50% ФК NYHA III, % 91%90% Ширина QRS, мс 165 ± ± 21 ФВ, % 22 ± 6 КДР, мм 69 ± ± ± 10 Continuous data expressed as means ± SD. No statistically significant differences between groups. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Исходные характеристики (n=453)

8 ControlN=225CRTN=228 6-мин ходьба, м 291 ± ± 85 ЧСС 75 ± ± ± 13 САД, мм рт ст 115 ± ± 18 ДАД, мм рт ст 68 ± ± 10 Приём диуретиков, % 93%94% ИАПФ, % 90%93% Бета-блокаторы, % 55%62% Исходные характеристики (продолжение) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Continuous data expressed as means ± SD. No statistically significant differences between groups.

9 CRT улучшал субмамксимальную нагрузку Дистанция 6-мин ходьбы От исходного* Наблюдение, мес метры 1 * Paired median change Error bars are 95% CI. P=0.004 P=0.003 P=0.005 Исходно, м 291 ± ± 85 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: CRT Control

10 CRT улучшил качество жизни Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire исходно 59 ± ± 20 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: * Paired median change Error bars are 95% CI. Изменение от исходного* Наблюдение, мес Улучшение, пункты 1 P=0.001 P

11 CRT улучшает ФК NYHA Число пациентов улучшение 2 и более ФК улучшение 1 ФК Нет изменений ухудшение Control CRT 6% 32% 59% 4% 16% 52% 30% 2%P

12 Первичные результаты Pre-specified objective exceededPre-specified objective exceeded –P 0.05 for all three endpoints Результат независим от приёма бета-блокаторов, этиологии ХСН, ширины QRS и его морфологииРезультат независим от приёма бета-блокаторов, этиологии ХСН, ширины QRS и его морфологии ControlCRT P Value Улучшение в 6-мин ходьбе, м Изменения в КЖ % улучшения ФК NYHA 38%68% < Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:

13 Вторичные результаты Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:

14 Paired median change at 6 months from baseline. Error bars are 95% CI. Улучшение в пиковом VO Control (n=145) CRT (n=158) ml/kg/min P=0.009 Увеличение общего времени нагрузки Control (n=146) CRT (n=159) секунды P=0.001 исходно (ml/kg/min) 13.7 ± ± 3.5 исходно seconds (seconds) 462 ± ± 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: CRT улучшает метаболическую нагрузку

15 Изменение площади МР Control (n=118) CRT (n=116) cm 2 P

16 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Суммарный эффект от CRT 39% 34% 27% 67% 17% 16% 0% 20% 40% 60% улучшений Без изменений ухудшение доля Control N=225 CRT N=228 P < Chi-square test

17 Сложности при имплантации У 43 пац имплантация не удалась (8%)У 43 пац имплантация не удалась (8%) 35 диссекция\перфорация КС (6%)35 диссекция\перфорация КС (6%) –23 диссекции –12 перфораций КС или сердечных вен –Все – без необратимых последствий 2 пац развили брадикардию2 пац развили брадикардию 2 пац - операционная летальностью (0.3%)2 пац - операционная летальностью (0.3%) –1 погиб в день операции от прогрессирующей гипотензии –1 пац погиб месяц спустя, асистолия, безуспешная реанимация Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:

18 ФК IV мед Госпитализации по ХСН Смерть/госпитализа ции ХСН, ФК IV мед Смерть/госпитализации из-за ХСН. Все причины смерти 012 Отн риск CRTControlP=0.40P=0.03 P=0.02 P=0.02 P

19 77% 77% Controln=34 CRTn=18 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Общее количество койко-дней по поводу ухудшения ХСН

20 –Безопасна и хорошо переносится –Улучшает КЖ, ФК и переносимость ФН –Улучшает сердечную структуру и функцию –Улучшает общее самочувствие –Может иметь благоприятный эффект на смертность и симптомность У пациентов с систолической ХСН ФК NYHA III-IV и внутрижелудочковой задержкой проведения, ресинхронизация: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Conclusions

21 Control CRT Patients At Risk 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Мес после рандомизации Выживаемость без событий (%) CRT Control P = Relative risk = 0.60; 95% CI (0.37, 0.96) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Время до смерти или госпитализации по поводу прогрессирования ХСН

22 Особенности сохранения «слепого» характера исследования «Слепой» подход:«Слепой» подход: –пациент (закодирован индивидуальным ) –Специалист по ХСН Отбирал пациентовОтбирал пациентов ЭКГЭКГ Оценка КЖ, 6-мин теста, глобальная оценкаОценка КЖ, 6-мин теста, глобальная оценка –Специалист по ЭХО –Комитет классификации Событий «НЕ-слепой» подход:«НЕ-слепой» подход: –Электрофизиологи Отбор пациентовОтбор пациентов Оценка ЭКГ, программирование ЭКСОценка ЭКГ, программирование ЭКС –Независимый управляющий Комитет Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:

23 Общее клиническое состояниеОбщее клиническое состояние улучшилосьулучшилось улучшение ФК NYHA и общего самочувствия УхудшениеУхудшение Смерть, прогрессирование ХСН, приведшее к госпитализации, усилению медикаментов, ухудшение ФК NYHA или общего самочувствия Без измененийБез изменений Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346: Ответ на ресинхронизацию (Composite Response)