Хронический панкреатит Вопросы лечения. Прохорова Л.В. Пермь2011. - презентация

1

2 Хронический панкреатит Вопросы лечения. Прохорова Л.В. Пермь2011

3 Двенадцатиперстная кишка Ацинус Островки Лангерганса Фатеров сосок Общий желчный проток Главный проток ПЖ Дополнителный проток Санторини Сфинктер Одди Селезеночная артерия Анатомия поджелудочной железы

4 Хронический панкреатит хроническое полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого является воспалительно-деструктивный процесс при участии собственных ферментов с исходом в склероз, фиброз Нет выздоровления, имеет прогрессирующее течение с утратой внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. Сопровождается рецидивирующими или персистирующими болями в верхней половине живота

5 Клинические синдромы хронического панкреатита Боль Экскреторная недостаточность поджелудочной железы (диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея) Нарушение углеводного обмена Синдром малабсорбции

6 Механизмы развития боли при хроническом панкреатите Обструкция и повышение давления в панкреатическом протоке Растяжение капсулы и периневральный отек вследствие воспалительного процесса в поджелудочной железе Развитие псевдокист Формирование внепанкреатических осложнений (стеноз общего желчного протока, стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки) Развитие наркотической зависимости

7 Принципы консервативного лечения хронического панкреатита Купирование боли Создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение ее секреторной активности Коррекция экскреторной недостаточности Коррекция углеводного обмена Коррекция синдрома малабсорбции

8 Основные группы лекарственных средств для купирования боли при панкреатите Препараты, ингибирующие панкреатическую секрецию Анальгетики Ферментные препараты Антиоксиданты Ингибиторы протеаз ?

9 Антисекреторные средства при хроническом панкреатите Цель применения: Уменьшение объема секреции Купирование боли Повышение активности ферментных препаратов

10 Создание функционального покоя поджелудочной железе и купирование боли Ингибирование панкреатической секреции Прямое Соматостатин Даларгин Глюкагон Холинолитики Опосредованное Угнетение секреции HCL (холинолитики, Н 2 -блокаторы, ИПП) Уменьшение синтеза секретина и ХЦК Уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока Снижение протокового и тканевого давления Купирование боли

11 Лекарственные ингибиторы панкреатической секреции Холинолитики (М 1,М 2 ) Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов Ингибиторы протонной помпы (ИПП) : омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в стандартных суточных дозах. Синтетические аналоги соматостатина ( октреотид, стиламин, сандостатин) Октреотид 100 мкг 3 раза п/к 5 и более дней* (дозы зависят от тяжести): при неосложненном и нетяжелом течении достаточной дозой является 100 мкг х 3 в течение 5 дней Глюкагон Энкефалины(даларгин)

12 Классическим представителем является атропин. Активность платифиллина в 5-10 раз ниже, чем атропина, но последний обладает также прямым миотропным (папавериноподобным) эффектом. Атропин и платифиллин быстро и полно всасываются. существенно снижают тонус и фазические сокращения ГМК полых органов Гиосцина бутилбромид обладает свойствами М 1, М 3 -холиноблокатора частично избирательного действия.. Нейротропные спазмолитики М-холиноблокаторы

13 МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ (мебеверин, пинаверия бромид, дротаверин, и др.) обеспечивают оптимизацию времени контакта химуса со слизистой оболочкой тонкой кишки, купирование спазма сфинктера Одди, уменьшение степени внутрипротоковой гипертензии

14 ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТА ДЮСПАТАЛИН ® Гипертонус общего желчного протока Спазм сфинктера Одди Нарушение моторно- эвакуаторной функции ДПК Селективное действие Дюспаталина на билиарный тракт в раз больше чем у папаверина

15 Лечение ХП: Ферментная терапия Основная цель ферментной терапии у больных ХП заключается в: купировании болей (через механизм «обратной связи») коррекции внешнесекреторной недостаточности антифибротическое действие ( направлено на снижение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ), который стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани

16 Механизм купирования боли ферментными препаратами Протеазы экзо- и эндогенных панкреатических ферментов Уменьшение продукции ферментов и объема панкреатического секрета Уменьшение отека, растяжение капсулы и протока Улучшение кровотока в ПЖ Уменьшение боли

17 ПротивоболевоЙ эффект полиферментных препаратов при хроническом панкреатите Увеличение интрадуоденального уровня протеолитических ферментов Инактивация трипсином холецистокинин-рилизинг фактора. Снижение выделения холецистокинина. Снижение панкреатической секреции. Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления. Купирование болевого синдрома.

18 Признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ ФерментыПризнаки недостаточности Липаза Нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Приводит к снижению массы тела поражению костей, расстройству свертывания крови. Амилаза Нарушение всасывания углеводов. Приводит к астении, падении мышечного тонуса, судорогам. Ухудшение интеллектуальных способностей. Возможно развитие гипогликемических реакций на инсулин. Протеазы Нарушение всасывания белков. Снижение массы тела, отеки, чаще нижних конечностей, признаки гиповитаминоза, железо- и В12-дефицитная анемия, дистрофия внутренних органов, в том числе печени, миокарда. Нарушение азотистого баланса.

19 Хронический панкреатит: заместительная терапия Экзокринная недостаточность: потеря веса, стеаторея, избыточное газообразование Выбор препарата: высокое содержание липазы; наличие Показания –оболочки, стойкой к воздействию желудочного сока; малый размер частиц; быстрое высвобождение частиц в верхних отделах тонкого кишечника; не содержит желчных кислот Контроль дозировки и определение успешности терапии: - Увеличение массы тела - Нормализация частоты стула (менее 3 раз в день) - Улучшение по метеоризму Витаминотерапия - Жирорастворимые витамины А, Д, Е и К (в период стеатореи назначаются в/м) - Витамины группы В при алкоголизме Эндокринная недостаточность: - Пероральные противодиабетические препараты эффективны недолгое время - Инсулин

20 Таблетированные ферментные препараты

21 Дозы ферментных препаратов Ед в день - при отсутствии экзокринной недостаточности; Ед в день – при умеренной экзокринной недостаточности ; в день – при выраженной экзокринной недостаточности

22 Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации) ЕД липазы Завтрак (основной прием пищи) 25,000-40,000 1-й перекус 10,000-20,000 Обед (основной прием пищи) 25,000-40,000 2-й перекус/кофе 10,000-25,000 Ужин (основной прием пищи) 25,000-40,000 3-й перекус 10,000-20,000 Итого: – ЕД липазы / сут Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

23 быстро эффективно физиологично Капсула растворяется в течение 1-2 минут Одновременный пассаж с химусом Кислотоустойчивы е микрогранулы Быстрое и полное высвобождение ферментов Улучшение пищеварения МИКРАЗИМ ® микрогранулированн ый панкреатин в капсулах ЕД и ЕД

24 6 причин для профессионального предпочтения Качественное лечение для большего количества пациентов Максимальная быстрота начала действия и эффективность лечения Физиологичность действия Надежность - производство из немецкой субстанции Безопасность (сертификат GMP) Универсальность и удобство рекомендаций МИКРАЗИМ ® микрогранулированный панкреатин в капсулах ЕД и ЕД

25 МИКРАЗИМ ® микрогранулированны й панкреатин в капсулах ЕД и ЕД Основные показания к назначению

26 Фармакодинамика Активные ферменты высвобождаются и оказывают действие в тонком кишечнике Замещается дефицит ферментов поджелудочной железы Происходит стимуляция катаболического метаболизма Улучшается картина нарушенного пищеварения, уменьшается стеаторея Панкреатин может уменьшить интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите. Это связано с подавлением эндогенными протеазами собственных ферментов поджелудочной железы (Katschinski M., 1999, NY)

27 Дозировка и длительность приема ферментных препаратов в зависимости от степени тяжести экзокринной недостаточности При упорной стеаторее с истощением поджелудочной железы, когда ее функциональная масса составляет около 10%, эффективны лишь высокие дозы препаратов: по 40 тыс. ед. таблетки после каждого приема пищи и между ними (всего 6-8 табл. в сутки в течение 4-х месяцев и более) При средней тяжести ферментной недостаточности: таб.в сут месяца В легких случаях заместительная терапия эффективна в дозе 3-6 таб. в сут. не менее 4-х недель

28 Отсутствие эффекта заместительной терапии может быть следствием Инактивации фермента кислотным содержимым желудка Недостаточного количества принимаемого фермента Нарушения режима приема препарата Потери активности фермента в препарате Неправильного диагноза (неконтролируемый бактериальный рост, стеаторея из-за нарушения кишечной абсорбции и другие)

29 Ориентировочная схема лечения ХП в фазе обострения: Диета с резким ограничением жира, органических кислот, молока, четырехразовое питание; Полиферментные средства во время приема пищи 4 раза в день; дозы определяются степенью экзокринной недостаточности. Омепразол или фамотидин - 20м г 2 раза в сутки Спазмоанальгетики, а при их неэффективности - ненаркотические анальгетики и/или нейролептики по необходимости в обычных терапевтических дозах.

30 Фармакотерапия. Принципы консервативного лечения: 1. Снятие боли ненаркотические (салицилаты, ацетоминофен) и наркотические анальгетики (опиаты, кроме морфина), миотропные и нейротропные спазмолитики (дюспаталин и т.д.,,бускопан), нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) Панкреатические ферменты ( Ед в день - при отсутствии ЭН; Ед в день – при умеренной ЭН; в день – при выраженной ЭН) Соматостатин и его синтетические аналоги - октреотид Антисекреторные препараты (ИПП, антациды)

31 После купирования или уменьшения болевого синдрома (обычно с 7-10 дня) рекомендуется: Расширить диету. (Жиры - 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы - 6ООг/сут. Заместительная терапия ферментами. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста Эластазы-1. Прием Н2-блокаторов или ИПП в поддерживающих дозах не менее 20 дней. Деконтаминация тонкой кишки: интетрикс 1 капсула 4 раза в день 5 дней, альфа нормикс 7 дней, метронидазол 7 дней. В дальнейшем при необходимости провести двухнедельный курс лечения пробиотиками. По показания - препараты, нормализующие моторную функцию желудка и ДПК.

32 В период ремиссии ХП необходимо: Соблюдение диеты, исключение алкоголя; Использование ферментных препаратов () при наличии внешнесекреторной недостаточности ПЖ - постоянно, при ее отсутствии - по требованию. Фитотерапия крайне нежелательна у больных ХП

33 ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Возраст более лет 2. Короткий анамнез (1-6 мес) 3. Выраженность болевого синдрома, не поддающаяся традиционной терапии 4. Упорная анорексия и нарастающая потеря массы тела 5. Постепенное развитие интенсивной желтухи 6. Развитие верхнекишечной непроходимости без предшествующего язвенного анамнеза 7. Нарушение углеводного обмена

34 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!