Хронический гепатит В при ВИЧ-инфекции: тактика ведения и лечения пациентов Шахгильдян В.И. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе. - презентация

1 Хронический гепатит В при ВИЧ-инфекции: тактика ведения и лечения пациентов Шахгильдян В.И. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора г.

2 Актуальность проблемы гепатита В при ВИЧ-инфекции С введением в практику вакцинации против гепатита В, заболеваемость этой нозологией в развитых странах, в том числе и в РФ, значительно снизилась. С введением в практику вакцинации против гепатита В, заболеваемость этой нозологией в развитых странах, в том числе и в РФ, значительно снизилась. Тем не менее, в настоящее время, из 36 миллионов живущих с ВИЧ-инфекцией во всем мире, примерно 4 миллиона (10%) страдают хроническим гепатитом В (Alter M. J Hepatol 2006; 44: 6-9) Тем не менее, в настоящее время, из 36 миллионов живущих с ВИЧ-инфекцией во всем мире, примерно 4 миллиона (10%) страдают хроническим гепатитом В (Alter M. J Hepatol 2006; 44: 6-9)

3 Данные формы федерального государственного статистического наблюдения 61 за 2007 гг. В РФ у больных ВИЧ-инфекцией зарегистрировано случаев гепатита С и/или гепатита В. В том числе, ГС случаев (острый ГС сл.). ( – ВИЧ-инфицированных больных гепатитом В) оличество случаев гепатита В и/или гепатита С зарегистрировано В 2007 г. количество случаев гепатита В и/или гепатита С зарегистрировано Всего умерло с диагнозом ГС и/или ГВ – больных. Всего умерло с диагнозом ГС и/или ГВ – больных.

4 Маркеры гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков Бобкова М.Р., 2002

5 Частота выявления ХГС и ХГВ у 1313 больных ВИЧ-инфекцией из 25 городов РФ (Шахгильдян В.И., Никитина М.А., 2008) Частота выявления ХГС и ХГВ у 1313 больных ВИЧ-инфекцией из 25 городов РФ (Шахгильдян В.И., Никитина М.А., 2008)

6 Распространение вируса гепатита В среди больных ВИЧ-инфекцией в России (Кравченко А.В. и др., Инфекционные болезни, 2, 2008) Обследовано 343 амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией (227 – в/в нарк. пр.) (7 территорий РФ: Алтайский кр, Волгоград. обл., Иркутск. обл., Калинингр. обл., Сарат. обл., Свердл. обл., Челяб. обл.) Обследовано 343 амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией (227 – в/в нарк. пр.) (7 территорий РФ: Алтайский кр, Волгоград. обл., Иркутск. обл., Калинингр. обл., Сарат. обл., Свердл. обл., Челяб. обл.) Наличие в крови HBsAg: 5,5% сл. (в/в нарк. пр. 7,5% сл.) Обследовано 2411 больных Красноярского края. Обследовано 2411 больных Красноярского края. Наличие в крови HBsAg: 6,5% больных. Обследован 301 больной на наличие ДНК HBV в плазме крови: 45 больных (15%). Обследован 301 больной на наличие ДНК HBV в плазме крови: 45 больных (15%). У 20 из них HBsAg в крови не выявлен, но обнаружены анти-HBcor IgG (латентная инфекция). 25% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HDV. 25% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HDV. 80% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HСV. 80% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HСV. В странах Западной Европы и в США ХГВ страдают 7,6% ВИЧ- инфицированных пациентов ( Alter M.J. Hepatology 2006; 44(1): 6-9.) В странах Западной Европы и в США ХГВ страдают 7,6% ВИЧ- инфицированных пациентов ( Alter M.J. Hepatology 2006; 44(1): 6-9.)

7 Распределение ВИЧ-позитивных в России по основным причинам заражения в гг. (Ладная Н.Н., 2009)

8 В течение последних трех лет около % новых случаев ВИЧ-инфекции связано с заражением вирусом гетеросексуальным путем. В течение последних трех лет около % новых случаев ВИЧ-инфекции связано с заражением вирусом гетеросексуальным путем. Риск заражения инфекционным агентом через половые контакты многократно (примерно в 10 раз) выше у женщин, чем у мужчин. Риск заражения инфекционным агентом через половые контакты многократно (примерно в 10 раз) выше у женщин, чем у мужчин. Среди популяции ВИЧ-инфицированных в России доля лиц (в основном, женщин), зараженных вирусом половым путем и не употреблявших в течение жизни внутривенных психоактивных препаратов, а, следовательно, значительно реже имеющих маркеры перенесенного ГВ, увеличивается. Среди популяции ВИЧ-инфицированных в России доля лиц (в основном, женщин), зараженных вирусом половым путем и не употреблявших в течение жизни внутривенных психоактивных препаратов, а, следовательно, значительно реже имеющих маркеры перенесенного ГВ, увеличивается. Следовательно, частота острого гепатита В, процент хронизации HBV-инфекции на фоне ВИЧ-инфекции и роль хронического гепатита В в патологии печени у зараженных ВИЧ больных будут возрастать. Следовательно, частота острого гепатита В, процент хронизации HBV-инфекции на фоне ВИЧ-инфекции и роль хронического гепатита В в патологии печени у зараженных ВИЧ больных будут возрастать. Проблема эффективного лечения гепатита В у больных ВИЧ- инфекцией будет все более актуальнее. Проблема эффективного лечения гепатита В у больных ВИЧ- инфекцией будет все более актуальнее.

9 Роль ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией По сравнению с моно ВИЧ-инфекцией, при смешанной инфекции ВИЧ + HВV имеет место:По сравнению с моно ВИЧ-инфекцией, при смешанной инфекции ВИЧ + HВV имеет место: –увеличение смертности по причине поражения печени; –реактивация ХГВ как проявление синдрома восстановления иммунной системы на фоне АРВТ; –более частое развитие гепатотоксичности при приеме ВААРВТ и, как следствие, прекращение терапии; –меньшая эффективность лечения ХГВ у больных с глубокой иммуносупрессией –Более высокая частота развития резистентности HВV ерез 4 года лечения ХГВ примерно у 90% ВГВ/ВИЧ-инфицированных пациентов развивается устойчивость к ламивудину –Более высокая частота развития резистентности HВV при лечении ламивудином (через 4 года лечения ХГВ примерно у 90% ВГВ/ВИЧ-инфицированных пациентов развивается устойчивость к ламивудину Yachimski, et al., Current Hepatitis Reports, November 2004;3(4): HIV surveillance, estimations and monitoring and evaluation. Accessed August http//;ww.who.int/hiv/topics/me/en/index.html 3Konopnicki, et al. AIDS 2005;19(6): Thibault et al. J Clin Microbiol1999; 37:3013–6.

10 Хронические вирусные гепатиты как причина госпитализации больных ВИЧ- инфекцией (1928 больных на ранних (3, 4А) стадиях ВИЧ- инфекции, ИКБ 2 г. Москвы, 2006 – 2007 гг.) (Шахгильдян В.И. и др., Тер. архив, 11, 2008)

11 Гепатит В у больных ВИЧ-инфекцией (Шахгильдян В.И. и др., Тер. архив, 11, 2008) Поражение печени 1554 (37,4%) из 4155 стационарных больных ВИЧ-инфекцией. Поражение печени 1554 (37,4%) из 4155 стационарных больных ВИЧ-инфекцией. Из 1554 больных ВИЧ-инфекцией с поражением печени Гепатит В – 153 (9,8%) больных (ХГВ–121, ОГВ – 32 сл.). Из 1554 больных ВИЧ-инфекцией с поражением печени Гепатит В – 153 (9,8%) больных (ХГВ–121, ОГВ – 32 сл.). В сочетании с гепатитом С – 109 (71,2%) больных, из них с дельтой-инфекцией – 29 случаев. В сочетании с гепатитом С – 109 (71,2%) больных, из них с дельтой-инфекцией – 29 случаев. Дельта-инфекция – 38 больных (ХГВ – 31, ОГВ – 7 сл.). Дельта-инфекция – 38 больных (ХГВ – 31, ОГВ – 7 сл.). Цирроз печени – 9 (7,4%) больных ХГВ (у всех в сочетании с ХГС). Цирроз печени – 9 (7,4%) больных ХГВ (у всех в сочетании с ХГС).

12 Вирусные гепатиты как причина летальных исходов при ВИЧ-инфекции (Шахгильдян В.И. и др., Тер. архив, 11, 2008) Из 255 умерших больных ВИЧ-инфекцией - цирроз печени диагностирован в 57 (22,4%) случаев. Из 255 умерших больных ВИЧ-инфекцией - цирроз печени диагностирован в 57 (22,4%) случаев. Из 58 умерших ВИЧ-инфицированных больных, не имевших стадию СПИДа, цирроз печени выявлен у 35 (60,3%). Из 58 умерших ВИЧ-инфицированных больных, не имевших стадию СПИДа, цирроз печени выявлен у 35 (60,3%). Из 197 умерших больных на стадии СПИДа цирроз печени был выявлен у 22 (11,2%). Из 197 умерших больных на стадии СПИДа цирроз печени был выявлен у 22 (11,2%).

13 Кривые выживаемости ВИЧ+ пациентов в зависимости от маркеров HBV-инфекции HBsAg+ анти-HBc+ без маркеров HBV анти-HBs+ годы доля выживших Sheng W-H., et al.,Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1221–9

14 Гепатотоксичность на фоне АРВТ HBV ДНК > 2000 МЕ/мл HBsAg негативные HBV ДНК < 2000 МЕ/мл доля пациентов с гепатотоксичностью длительность ВААРТ (нед) Hoffmann C., et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1479–85

15 Факторы, влияющие на прогноз хронической HBV-инфекции Суперинфицирование вирусом гепатита дельта (HDV) Суперинфицирование вирусом гепатита дельта (HDV) Коинфекция с вирусом гепатита С (HCV) Коинфекция с вирусом гепатита С (HCV) Коинфекция вирусом иммунодефицита Коинфекция вирусом иммунодефицита человека (HIV) человека (HIV) Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем Длительная иммуносупрессия (лечение стероидами, цитостатиками и др.) Длительная иммуносупрессия (лечение стероидами, цитостатиками и др.)

16 Препараты, применяемые для лечения гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией Интерфероны: Интерфероны: пегилированный ИНФ (ПЕГ-ИНФ) a-2a и a-2b, пегилированный ИНФ (ПЕГ-ИНФ) a-2a и a-2b, стандартный ИНФ a-2a и a-2b стандартный ИНФ a-2a и a-2b Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы: Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы: ламивудин, ламивудин, адефовир*, адефовир*, энтекавир, энтекавир, телбивудин, телбивудин, тенофовир*, тенофовир*, эмтрицитабин* (только у больных ВИЧ-инфекцией) эмтрицитабин* (только у больных ВИЧ-инфекцией) * На территории РФ не зарегистрирован

17 Основная цель терапии – это снижение HBV ДНК до максимально возможно низкого уровня и поддержание этого результата Хроническое течение с высокой вирусной нагрузкой Фиброз Цирроз ГЦК Смерть Liaw YF et al. Liver Int ;25: Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2: Персистенция высокого уровня HBV ДНК в крови – центральный механизм прогрессирования болезни

18 Алгоритмы лечения ХГВ Широкомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний эффективности лечения гепатита В у пациентов с сочетанной инфекцией ХГВ/ВИЧ для большинства рекомендуемых препаратов не проводилось. Обобщение результатов клинических исследований и рекомендации по тактике наблюдения и лечения больных ХГВ основываются на имеющемся опыте и на данных о лечении пациентов с моноинфекцией HBV EASL 1 – опубликованы в 2008 г. AASLD 2 – опубликованы в 2007 г. APASL 3 – опубликованы в 2008 г. Keeffe E.B. et al. 4 – опубликованы в 2006 г. Lok A. et al. 5 – опубликованы в 2007 г. Исследование AI (Энтекавир, 68 чел.) Исследование AI (Энтекавир, 68 чел.) Pessoa MG, et al. 45th ICAAC. 2005;Abstract H-415 1) The EASL Jury. J Hepatol 2003; 39:S3–S25. 2) Lok A, et al. Hepatology 2004; 39: ) Liaw Y-F, et al. Liver Intl 2005; 25: ) Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006, 4: ) Lok A. et al. Hepatology 2007; 45:

19 Тактика ведения больных при сочетанной инфекции ХГВ/ВИЧ Тактика ведения зависит от наличия показаний к терапии ВИЧ-инфекции, хронического гепатита В или обоих заболеваний Лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции не показано Лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции не показано Показано лечение только ХГВ Показано лечение только ХГВ Показано лечение только ВИЧ-инфекции или обоих заболеваний Показано лечение только ВИЧ-инфекции или обоих заболеваний Показано лечение ХГВ, но имеется резистентность HBV к ламивудину Показано лечение ХГВ, но имеется резистентность HBV к ламивудину 1 Кравченко А.В. и др. Тактика лечения ХГB у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни 2008: 6 (2).

20 Пациенты с сочетанной инфекцией ХГВ/ВИЧ, которым показано лечение только гепатита B Нет показаний для назначения ВААРТ (отсутствуют симптомы вторичных заболеваний, число CD4+ лимфоцитов >500 (350) кл/мкл) Концентрация ДНК HBV 10 4 копий/мл (>2000 МЕ/мл) при наличии или отсутствии HВeAg Клинические проявления цирроза печени при определяемой концентрации ДНК HBV >1000 копий/мл (>200 МЕ/мл) Гистологические признаки активного гепатита (оценка по системе METAVIR А2 (активность) или F2 (фиброз), либо постоянно повышенная активность АЛТ в отсутствие других причин ее повышения. Нормальная активность АЛТ У этой группы пациентов может применяться только телбивудин 2,3 1 Кравченко А.В. и др. Тактика лечения хронического гепатита B у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни 2008: 6 (2); Standring et al. Antiviral Chem Chemother. 2001(suppl 1):119– Bryant et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:229–235.

21 Алгоритм ведения пациентов с HBV-инфекцией HBV ДНК 2000 МЕ/мл АЛТ нормальный уровень повышенный уровень Биопсия печени/ Неинвазивная оценка фиброза (активности) незначимые изменения выраженные изменения Тактика наблюдениелечение Soriano V. et al., Current HIV/AIDS Reports 2008, 5:86–93

22 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В БИОХИМИЧЕСКИЙ нормализация АЛТ/АСТ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ сероконверсия HBeAg и/или клиренс ДНК HBV ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ уменьшение ИГА 2 и/или ИФ 1 ПОЛНЫЙ ОТВЕТ сочетание биохимического и вирусологического ответов СТОЙКИЙ ОТВЕТ сохранение полного ответа в течение не менее года после окончания лечения «ИЗЛЕЧЕНИЕ» клиренс/сероконверсия HBsAg

23 Длительное применение нуклеозидных ингибиторов приводит к обратному развитию фиброза и способствует дальнейшему улучшению гистологических показателей у HBeAg (+) и HBeAg (-) пациентов с ХГВ Длительное применение нуклеозидных ингибиторов приводит к стойкому подавлению репликации вируса ниже порога определения обратному развитию фиброза и способствует дальнейшему улучшению гистологических показателей у HBeAg (+) и HBeAg (-) пациентов с ХГВ Liaw et al., 59th AASLD Meeting, October 31-November 4, 2008, San Francisco, USA. Hepatology. 2008;48:(suppl.):706A (abstract 894) Yun-Fan Liaw, Ting-Tsung Chang, Shun-Sheng Wuet al AASLD 2008

24 Принцип «дорожной карты» в лечении ХГВ Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5: НЕДЕЛЯ ОЦЕНКА ПЕРВИЧНОГО ОТВЕТА (Снижение ДНК HBV > 1log10) ПОЛНЫЙ ОТВЕТ ДНК HBV < 60 МЕ/мл ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ ДНК HBV < 2000 МЕ/мл НЕАДЕКВАТНЫЙ ОТВЕТ ДНК HBV 2000 МЕ/мл ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МОНИТОРИНГ ДНК HBV каждые 6 мес ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ или ПРОДОЛЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕ МОНИТОРИНГ ДНК HBV каждые 3 мес НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ 24 НЕДЕЛЯ ОЦЕНКА РАННЕГО ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА ПОЛНЫЙ ОТВЕТ (ДНК HBV < 60 МЕ/мл) ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ (ДНК HBV < 2000 МЕ/мл) ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ МОНИТОРИНГ ДНК HBV каждые 3 мес

25 КОГДА НЕОБХОДИМО ПРЕКРАЩАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ХГВ? ИФН/ ПегИФН - определенная длительность лечения – 12 мес - устойчивость ответа: HBeAg+ ~ 80-90% HBeAg- ~ 15-25% НУКЛЕОЗ(Т)ИДНЫЕ АНАЛОГИ - HBeAg+: до наступления сероконверсии HBeAg + 6 (12) мес (консолидирующая терапия) устойчивость ответа ~ 80% Нет сероконверсии (или рецидив): продолжительность Нет сероконверсии (или рецидив): продолжительность лечения до 3 – 5 лет лечения до 3 – 5 лет - HBeAg-: необходимо не менее лет клиренса ДНК HBV перед прекращением лечения до наступления клиренса HBsAg? до наступления клиренса HBsAg? Keeffe et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:7

26 Тактика ведения больных при сочетанной инфекции ХГВ/ВИЧ Тактика ведения зависит от наличия показаний к терапии ВИЧ-инфекции, хронического гепатита В или обоих заболеваний Лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции не показано Лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции не показано Показано лечение только ХГВ Показано лечение только ХГВ Показано лечение только ВИЧ-инфекции или обоих заболеваний Показано лечение только ВИЧ-инфекции или обоих заболеваний Показано лечение ХГВ, но имеется резистентность HBV к ламивудину Показано лечение ХГВ, но имеется резистентность HBV к ламивудину 1 Кравченко А.В. и др. Тактика лечения ХГB у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни 2008: 6 (2).

27 - контроль АЛТ каждые 3-12 месяцев - при необходимости биопсия печени и ПВТ Тактика ведения пациентов с коинфекцией HIV/HBV, не требующих проведения АРВТ в настоящее время 1 HIV/HBV HBV DNA

28 Применение Телбивудина (LdT) у пациентов с ВИЧ/ВГВ инфекцией, не получающих ВААРТ Emma Low et al. (AIDS, 2009, V.23, 4) представили данные истории болезни 45-летнего больного с сочетанной ВИЧ/ВГВ инфекцией, прервавшего АРВТ. Emma Low et al. (AIDS, 2009, V.23, 4) представили данные истории болезни 45-летнего больного с сочетанной ВИЧ/ВГВ инфекцией, прервавшего АРВТ. При использовании LdT/ADV в терапии ХГВ отмечено поддержание низкого уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ менее 50 коп/мл плазмы. При использовании LdT/ADV в терапии ХГВ отмечено поддержание низкого уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ менее 50 коп/мл плазмы. После отмены LdT и перехода на ADV монотерапию через 1 месяц количество РНК ВИЧ в крови возросло до 3903 коп/мл, а после возвращения к терапии LdT/ADV через 2 недели вирусная нагрузка по ВИЧ упала до 71 коп/мл в плазме, что позволяет предположить активность LdT против ВИЧ. После отмены LdT и перехода на ADV монотерапию через 1 месяц количество РНК ВИЧ в крови возросло до 3903 коп/мл, а после возвращения к терапии LdT/ADV через 2 недели вирусная нагрузка по ВИЧ упала до 71 коп/мл в плазме, что позволяет предположить активность LdT против ВИЧ. При использовании ETV в монотерапии хронической HBV инфекции, у 3 больных было отмечено снижение уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ на 1 log10 (McMahon и соавт, 2008). При использовании ETV в монотерапии хронической HBV инфекции, у 3 больных было отмечено снижение уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ на 1 log10 (McMahon и соавт, 2008). Детальный анализ показал, что у одного из этих пациентов монотерапия ETV привела к селекции ВИЧ-1 вариантов с ламивудин-резистентной мутацией в положении M184V. Детальный анализ показал, что у одного из этих пациентов монотерапия ETV привела к селекции ВИЧ-1 вариантов с ламивудин-резистентной мутацией в положении M184V.

29 Телбивудин высоко специфичен в отношении вируса гепатита В Вирус (Культура клеток) EC 50 * ( µ M) CC 50 ** ( µ M) Вирус гепатита В (2.2.15) 0.19 > 1000 Вирус гепатита пекинских уток (PDH) 0.18ND ВИЧ-1 (PBMC) > 200 ВПГ-1 (HFF) > 100 ВПГ-2 (HFF) > 100 Вирус варицелла-зостер (HFF) 45.2 > 100 Вирус Эпштейна-Барр (Daudi) > 50 ЦМВ (HFF) > 100 Аденовирус, тип 1 (A549) NDND Вирус гриппа A/H1N1 (MDCK) > 100 Вирус гриппа A/H3N2 (MDCK) > 100 Вирус гриппа B (MDCK) > 100 Standring et al. Antiviral Chem Chemother. 2001(suppl 1):119–129. Bryant et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:229–235. *50% эффективная концентрация **50% цитотоксическая концентрация

30 В настоящее время целесообразно использование телбивудина при наличии показаний для терапии ХГВ у ВИЧ- инфицированных пациентов, не получающих антиретровирусной терапии и не нуждающихся в АРВТ В настоящее время целесообразно использование телбивудина при наличии показаний для терапии ХГВ у ВИЧ- инфицированных пациентов, не получающих антиретровирусной терапии и не нуждающихся в АРВТ

31 Абсолютные критерии начала АРВТ Стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования Стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования Стадия первичных проявлений при наличии вторичных заболеваний (2В) Стадия первичных проявлений при наличии вторичных заболеваний (2В)или Количество CD4 лимфоцитов Количество CD4 лимфоцитов менее 350 кл /мкл* * - Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с интервалом не менее 4 недель.

32 Относительные критерии начала АРВТ Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе ремиссии* Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе ремиссии*или Количество CD4 лимфоцитов Количество CD4 лимфоцитов 350 – 500 кл/мкл** или Уровень РНК ВИЧ > копий/мл*** Уровень РНК ВИЧ > копий/мл*** * - Терапия может назначаться при активном желании пациента и уверенности врача в том, что пациент будет привержен лечению. **- Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с интервалом не менее 12 недель. *** - Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с интервалом не менее 4 недель.

33 Лечение ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией Необходимо лечение как ВИЧ-инфекции, так и ХГВ В состав схемы ВААРТ включают В состав схемы ВААРТ включают ZDV (Ф-АЗТ) + 3TC (ламивудин) + EFV При уровне АЛТ > 2,5 ВГН: ZDV (Ф-АЗТ) + 3TC + LPV/r или АТV Необходимо лечение только ВИЧ-инфекции Схема АРВТ с ламивудином Схема АРВТ с ламивудином

34 Схемы ВААРТ 1-го ряда для пациентов с сочетанной инфекцией ВГB/ВИЧ Схема ВААРТ Комбинация препаратов Схема выбора 1-го ряда 2 НИОТ + 1 ННИОТ АЗТ3ТС EFV в Альтернативные схемы 1-го ряда 2 НИОТ + 1 ННИОТ ФАЗТ а или АВС в или d4T б 3ТС EFV г EFV г 2 НИОТ + 1 ИП усиленный АЗТ или ФАЗТ а или d4T АЗТ или ФАЗТ а или d4T3ТС LPV/r или АТV а Лечение ФАЗТ показано при снижении уровня гемоглобина (но не ниже 95 г/л) или нейтрофилов (но не ниже 1000 клеток/мкл). б Лечение d4T показано при снижении уровня гемоглобина (ниже 95 г/л) или нейтрофилов (ниже 1000 клеток/мкл). Использование d4T может привести к стеатозу печени. в Лечение АВС показано при развитии анемии или нейтропении. г EFV противопоказан беременным женщинам (особенно в 1 триместре беременности). Не рекомендуется назначать женщинам, планирующим беременность и пациентам, работающим по ночам.

35 Лечение ХГВ у пациентов с сочетанной патологией HIV/HBV Locarnini S, et al. 4 th IAS Conference; Sydney, Australia; July 22-25, Abstract MOPDC01; Soriano V, et al. Ibid. Abstract MOBS104. Воздействие только на один этап репликации ВГВ : HBV полимеразу У пациентов, ранее получавших монотерапию, имеет место высокая частота развития резистентности Для предупреждения развития резистентности лучше всего применять комбинированную терапию Терапия, если ALT >2 ВГН, HBeAg (+) и HBV DNA >10 5 log 10 копий / мл Ламивудин (3TC) – самый низкий барьер развития резистентности; энтекавир (ETV) – самый высокий TDF/FTC (тенофовир/эмтрицитабин) необходимо включать в состав начального режима ВААРТ Если ВААРТ не показана, схемой выбора является сочетание адефовира и телбивудина При применении ETV: (1) возможна конкуренция с ABC и (2) если пациент не получает ВААРТ, возможно развитие резистентности ВИЧ к НИОТ (M184V) Высокая частота развития фиброза

36 Терапия ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих ВААРТ * 1 МЕ/мл 5 копий/мл **Metavir A2 и/илиr F2 European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007). Rockstroh J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, PS6. ПегИФН Телбивудин Адефовир + телбивудин Назначить ВААРТ (TDF + 3TC (FTC) Без лечения Мониторинг каждые 6-12 месяцев Мониторировать уровень АлАТ каждые 3-12 месяцев Предложить биопсию печени и если есть фиброз - лечить** ДНК ВГВ ВГН ВИЧ/ХГВ

37 Терапия ХГВ у больных ВИЧ- инфекцией, получающих ВААРТ European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007). Rockstroh J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, PS6. ВААРТ, включая TDF + 3TC или FTC Заменить 1 НИОТ на TDF или добавить TDF или Энтекавир При декомпенсированном циррозе оценить возможность пересадки печени Резистентность к 3TC Цирроз ВААРТ, включая TDF + 3TC или FTC Нет резистентности к 3TC ВИЧ/ХГВ показания для начала ВААРТ ДНК ВГВ 2,000 МЕ/мл ДНК ВГВ

38 СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В Компенсированное поражение печени Монотерапия ПегИФН-α Аналоги нуклеозидов Декомпенсированный цирроз Комбинированная терапия Нуклеотиз(д)ный + нуклеозидный аналог

39 Механизм выполнения перечисленных задач: (Покровский В.В., 2008) Создание системы контролируемой медицинской помощи людям, живущим с хроническим вирусными инфекциями Создание системы контролируемой медицинской помощи людям, живущим с хроническим вирусными инфекциями

40 Основные цели деятельности системы здравоохранения РФ в сфере оказания медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ (и/или с гепатитами В и С): (Покровский В.В., 2008) Увеличение продолжительности и качества жизни людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС) Увеличение репродуктивной способности людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС) Увеличение периода трудоспособности людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)