CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure Клиническое исследование При поддержке компании Medtronic. - презентация

1 CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure Клиническое исследование При поддержке компании Medtronic

2 Electromechanical Associations Союз электрофизиологов и кардиологов даст свои плоды Rogers JG & Cain ME NEJM 2004;350: Электрофизиологи знают, что: –препараты (ИАПФ, ВАБ, антагонисты альдостерона) глубоко воздействуют на прогрессирование ХСН и смертность от ХСН –Препараты (ВАБ и антагонисты альдостерона) существенно снижают риск ВСС Кардиологи знают, что: –50% пациентов с ХСН умирают от ВСС –ИКД снижают смертность –CRT снижаю симптомность и смертность

3 Встречаемость и прогноз желудочковой диссинхронии Блокада ЛНПГ преобладает при сниженной сист функции ЛЖ 38% 24% 8% существенное Снижение ФВ (2) снижение ФВ (1) Сохран. ФВ (1) 1. Masoudi, et al. JACC. 2003;41: Aaronson, et al. Circulation. 1997;95: Повышение общей смертности При широком QRS в течение 45 мес (3) 34% 49% QRS < 120 ms QRS 120 ms 3. Iuliano, et al. AHJ. 2002;143: P < 0.001

4 Сердечная ресинхронизация: Предложенный механизм Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: МежжелудочковаясинхронностьАВсинхронностьВнутрижелудочковаясинхронность LA LAPressure LV диаст LV диастнаполнение УО ПЖ УО ПЖ КСО КСО КДО КДО РЕ-ремоделирование Ресинхронизация MR MR dP/dt, EF, CO dP/dt, EF, CO ( Pulse Pressure)

5 Суммарный эффект ИАПФ + бета-блокаторы Exner DV et al. JACC; 1999; 33: P < 0.01 P < 0.05

6 25% 18% 4.1% 3.2% Снижение общей смертности в исследовании ИКД (AVID) и статинов (WOSCOP) 27% Relative Risk Reduction 27% Relative Risk Reduction 7% Absolute Risk Reduction 7% Absolute Risk Reduction 18% Residual Risk18% Residual Risk 22% Relative Risk Reduction22% Relative Risk Reduction 0.9% Absolute Risk reduction0.9% Absolute Risk reduction 3.2% Residual Risk3.2% Residual Risk

7 Резидуальный риск ВСС при использовании ВАБ у пациентов с ХСН 1.CIBIS-II Investigators. Lancet 1999; 353: Packer, M, et al. N Engl J Med 1996: 334: MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: Average Follow Up: 54%31%54% n = months16 months No. Pts in Treatment Arm:n= 1327n= months Sudden Death % of Total Death

8 Moss AJ et al. NEJM 2002; 346: P= MADIT II: Госпитализации по поводу ХСН

9 Умеренная ХСН Выраженная ХСН Мягкая ХСН Постинфарктная ДЛЖ Pharmacologic and Device Therapy SOLVD Treatment (enalapril) CONSENSUS (enalapril) AIRE/SAVE (ramipril/captopril) US Carvedilol/MERIT (carvedilol/metoprolol) COPERNICUS (carvedilol) CAPRICORN (carvedilol) RALES (spironolactone) EPHESUS (eplerenone) CHARM/Val-HeFT (candesartan/valsartan) MADIT, MUSTT (ICD) SCD-HeFT, MADIT-II (ICD) MIRACLE, COMPANION, MUSTIC (CRT +/- ICD) CARE-HF

10 Ресинхонизирующая терапия –Уменьшение размеров и объёмов ЛЖ –Повышение УО –Повышение ФВ –Снижение митральной регургитации –Улучшает толерантность к физ. нагрузкам –Улучшает КЖ и функциональный статус Эффекты на смертность и частоту госпитализаций оставались неизвестными

11 CRT улучшает качество жизни и функциональный класс NYHA * P < 0.05 Abraham et al., 2003

12 CRT улучшает переносимость физ. нагрузок * P < 0.05 Abraham et al., 2003

13 Эффект CRT сохраняется через 2 года MIRACLE Study Abraham et al., AHA 2003 Исходно набл-ие Paired Data Displayed Дистанция 6-мин ходьбы, м P

14 * * NS Improvement * P.05 P.01 P.001 * 1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE) 2 Circulation 1996;94: (PRECISE) 3 JAMA 1988;259: Сравнение мед. терапии: Дигоксин, ИАПФ и бета-блокаторы 4 Am J Cardiol 1993;71: (SOLVD Treatment) 5 J Cardiac Failure 1997;3: NEJM 2002;346: (MIRACLE)

15 Обзор 9 трайлов CRT снизил общую смертность на 21% (RR 0.79 [Ci ] NNT B 24 McAlister FA et al. Ann Intern Med 2004; 141: CRT НЕДОСТОВЕРНО Снижает общую смертность Calvert M, Freemantle N and Cleland JGF Ann Intern Med 2005; 142 :305-7

16 Ограничение предыдущих исследований или Почему было нужно CARE-HF? Ни одно исследование не показало статистически значимого снижения смертности 8/9 исследований требовали успешной имплантации CRT в обоих группах (on/off trials) [при этом невозможность имплантации отмечена у 10% и и\операционная смертность - 0.4%) В CRT- ICD исследованиях трудно отделить эффект CRT от пользы ICD

17 The CARE-HF Study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure John GF Cleland - Kingston-upon-Hull. UK Jean-Claude Daubert – Rennes. France Erland Erdmann – Cologne. Germany Nick Freemantle – Birmingham. UK Daniel Gras – Nantes. France Lukas Kappenberger – Lausanne. Switzerland Werner Klein – Graz. Austria Luigi Tavazzi – Pavia. Italy on behalf of the CARE-HF Study Investigators

18 CARE-HF Цель Оценить эффект CRT на симптомность и смертность Определить предиктора эффекта и неуспеха CRT Оценить возможность длительного эффекта

19 CARE-HF: Связи DSMB BRC FCM/ Monitors Core-labs Управляющий Комитет Управляющий Комитет Sites - Investigators - Coordinators Sites - Investigators - Coordinators USA Tolochenaz Quintiles - SS&R - DM - CEVA Quintiles - SS&R - DM - CEVA EPC

20 CARE-HF Обзор исследования

21 Первичные & Главные вторичные конечные точки Первичная комбинированная конечная точка Общая смертность и незапланированные госпитализации по поводу крупных сердечных событий Главная вторичная конечная точка Все причины смерти

22 Статистические методы Выявление смерти пациента и незапланированной госпитализации по поводу крупного серд. события –Частота в контр. группе: 40% –Абс. снижение риска: 5.7%

23 Дизайн исследования Скрининг пациентов, согласие рандомизация Опт. Мед. Терапия + CRT Первичная кон. точка Вторичная кон. точка Экономические итоги Наблюдение (min 1.5 года) Опт. Мед. терапия

24 Операция InSync® or InSync® III Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС –ПЖ: верхушка правого желудочка –ЛЖ: латеральные или задне-латеральные ветви коронарного синуса, используя электрод Attain Оптимизация АВ-задержки на основе ЭХОКГ

25 Главные критерии включение ХСН в течение последних 6 нед, требующая петлевых диуретиков В настоящее время ФК NYHA = III/IV Достаточная стандартная мед. терапия ФВ 35%; КДД 30мм на 1 м роста

26 Главные критерии включение QRS 150 мс –Если QRS = ms, то критерии ЭХО: Задержка выброса в аорту >140ms Межжелудочковая механическая задержка >40 ms Отсроченная активация задне-боковой стенки Главный критерий исключения Наличие хронической ФП или бради-показания к ЭКС

27 Пациенты: основные характеристики 813 пац с ФК III (94%) Ср. возраст = 65 ( 59-72) –34% пац > 70 years –27 % женщины 38 % - ИБС, 46% - ДКМП Средняя ЧСС адекватно контролировалась близко к 70 88% QRS > 150 msec. САД = 117 мм рт ст ( ) 94 % - диуретики, 95 % - ИАПФ, 72 % - ВАБ, 56% - спиронолактон Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF

28 ФВ = 26% КДР ЛЖ = 72 mm Coпутствующая патология: –с\д = 21%, предсердные аритмии в анамнезе - 21%, лёгочная патология - 19%, почечная дисфункция - 18% Baseline Echo Cardiographic Characteristics of HF Patients enrolled in a large European Multicenter trial (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) With Courtesy : S. Ghio et al. Submitted to EJHF. Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF Пациенты: основные характеристики

29 Control n = 404 CRT n = 409 Возраст, годы66 (59 to 72)67 (60 to 73) Мужчины (%)293 (73%)304 (74%) NYHA IV (%)27 (6.7%)23 (5.6%) ИБС (%)142 (35%)167 (41%) Лечение(%) ИАПФ383 (95%)387 (95%) Бета-блокаторы298 (73%)288 (71%) фуросемид 80 mg/day 177 (44%)175 (43%) дигоксин181 (45%)165 (40%) спиронолактон238 (59%)219 (54%)

30 Пациенты: основные характеристики Parameter (median [IQR]) Control n = 404 CRT n = 409 ЧСС, в мин70 (61 to 78)69 (60 to 78) САД, мм рт ст110 (100 to 125) ДАД, мм рт ст70 (60 to 80)70 (60 to 79) QRS, мс160 (152 to 180) IVMD, мс50 (30 to 66)49 (32 to 67) ФВ, %25 (22 to 29)25 (21 to 29) ESV index117 (94 to 147)121 (92 to 151) Митр. регург-ия, % от ЛП 23 (11 to 34)21 (12 to 33) GFR [mL min -1 ]61 (46 to 73)60 (46 to 73) NT proBNP [pg mL -1 ]1,806 (719 to 3,949)1,920 (744 to 4,288)

31 MIRACLE, COMPANION, CARE-HF: Сходства и различие CCRTC CRT+ICDCCRT Возраст (лет.) ИБС (%) NYHA III (%) QRS ФВ (%) ИАПФ ВАБ Спироноллак тон Наблюдени е (mos.) MIRACLECOMPANIONCARE-HF 1 –год смертность (%) в контроле

32 CARE-HF и другие CRT Исследования Пациентам в CARE-HF не требовалась госпитализация в течение года перед рандомизацией, как в исследовании COMPANION. Пациенты с с\д составили 40-45% в COMPANION и лишь 21% в CARE-HF, ИБС соответственно % и 38% пац. Годичная смертность в контрольной группе: COMPANION 19% / CARE-HF 12.6%. Классический пациент в CARE-HF был менее симптомным чем в MIRACLE, т.к. CARE-HF включал более 94% с NYHA ФК III, но >90% пац имели ФВ < 30 %. Quote from Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF

33 CARE-HF Результаты

34 1-14 Пац/Центр >14 Пац/Центр 813 пац. (Jan Mar 2003) 82 центров в 12 странах Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Италия, Голландия, Испания, Швеция, Швейцария, Англия

35 Группа пациентов с CRT 409 пац рандомизированы к CRT –1 - умер –4 – не было попытки имплантации 404 попыток имплантации –390 – имплантированы CRT –96% - в течение 3 попыток, 86% - с первой попытки –Время от рандомизации до имплантации - 4 дня Успешность имплантации - 96% До активации CRT 6 пац достигли первичной конечной точки

36 Оценка исследования Наблюдение –минимум18 мес -> последний пац – –Среднее наблюдение: 29.4 мес –Максимум 44.7 мес: 3года 8 мес По окончании исследования ( ) –

37 Первичная кон. точка (Общая смертность или незапланированные госпитализации по поводу крупных серд. событий) Мед. тьерапия CRT пац Выживаемость без событий Days Мед. терапия

38 CRT : 159 pts (39%) Мед. терапия CRT пац HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) Выживаемость без событий Days P

39 Общая смертность Мед. терапия CRT пац Выживаемость без событий Days Мед. терапия

40 Общая смертность Мед. терапия CRT пац Выживаемость без событий Days Мед. Терапия 120 пац (30%) HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) P =.0019 CRT : 82pts (20%)

41 Первичная конечная точка

42 Мед терапия (SD) CRT (SD) Различия (95% CI; P value) NYHA class2.7 (0.9)2.1 (1.0) 0.6 (0.4 to 0.7; P < ) Шкала MLWHF 40.0 (21.7)31.1 (21.6) (-8 to -12; P < ) Euroqol EQ5D (0.289) (0.284) (0.037 to 0.115; P = ) Симптомность и качество жизни в течение 90 дней

43 Результаты Различия at 3 mo*at 18 mo* САД, мм рт ст +5.8 (P < ) +6.3 (P < ) Межжелудочковая механическая задержка, мс -21 (P < ) ФВ, % +3.7 (P < ) +6.9 (P < ) КСО, мл (P < ) (P < ) Митр. Регургитация, % от ЛП -5.1 (P < ) -4.2 (P = 0.003) NT Pro-BNP [pg mL -1 ] -225 (P = 0.36) -1,122 (P = ) * Positive values indicate higher value with CRT compared to control

44 Серьёзные события SAE GroupingsКонтрольCRTP Связаны с процедурой И\о смерть11 P = 0.99 Проблемы с электродом 627 P < Диссекция коронарного синуса 012 P < Проблемы с ложем19 P = Сердечные события Инфаркт миокарда8470 P = 0.21 Ухудшение ХСН P < Предсердные аритмии 4164 P = 0.02 Желудочковые аритмии 5458 P = 0.74 ОРВИ10185 P = 0.15 АВ блок, брадикардия 2717 P = 0.12

45 Ресинхронизирующая терапия Показания на февраль 2005 Возраст 18 лет ФК NYHA III-IV не смотря на оптимальную мед. терапию QRS мс ФВ 35%; КДД ЛЖ 55 мм С/без показаний к ИКД

46 Возраст 18 лет ФК NYHA II-III не смотря на оптимальную мед. терапию ФВ 35% ИМ позже чем 30 дней Или ХСН на протяжении последних 3 мес ИКД Показания на февраль 2005

47 Показания к имплантации ХСН: Стадия С ФВ 35% Оптиальная мед. терапия NYHA ФК IIIIIIV QRS 120 мс ICD 2 CRT 1 & ICD 2 CRT 1 < 120 мсICD 2 1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346: Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implanatble cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37

48 CRT: Вопросы сохраняются Эффективна ли CRT у пац с ФВ 35%, но ФК NYHA = I - II ( MADIT-CRT, REVERSE)? Эффективна ли CRT у пац с ФК NYHA = IV (

49 Заключение CRT должна рассматриваться как рутинная терапия у пациентов с выраженной ХСН и доказательством диссинхронии (по ЭКГ или ЭХО): –Улучшает функционирование сердца –Улучшает качество жизни –Снижает симптомность –Удлиняет выживаемость Только в комбинации с опт. мед. терапией Нуждается в проведении доп. исследований

50 CARE-HF Дополнительные ресурсы

51 Слайды: Клиницисты могут оставить вопросы на: Сайт: ons.aspx?date=7 ons.aspx?date=7

52 Дополнительные ресурсы Публикации Начало: The CARE-HF study: rationale, design and end-points Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Klein W, Tavazzi L, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators. Eur J Heart Fail 2001;3: Результаты The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE- HF) Study Investigators. N Engl J Med. 2005;352:

53 CARE-HF Results Дополнительная информация

54 Результаты Через 18 мес пациенты из группы CRT имели: Более короткую межжел. мех. задержку P < Выше ФВ (на 7%) P < Меньшую митр регургитациюP = Меньший объём ЛЖP < Более высокое САД P < Меньший уровень NT-pro-BNPP <

55 CARE-HF: качество жизни исходно ПРОБЛЕМЫ EQ-5D Умеренные проблемы Серьёзные проблемы Любые мобильность 483 (64.6)9 (1.2)492 (65.8) Self Care168 (22.5)8 (1.1)176 (23.6) Обычная активность 455 (61.0)111 (14.9)566 (75.9) Боль/дискомфо рт 449 (60.2)56 (7.5)505 (67.7) Страх/депресс ия 322 (43.1)52 (7.0)374 (50.1) Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005;7(2) in press

56 Исходное качество жизни: CARE-HF и другие популяции Рак лёгких 0.58 (0.51, 0.65) 3 мес после инсульта 0.61 (0.55, 0.67) Ишемический инсульт 0.31 (0.24, 0.38) болезнь Паркинсона 0.59 (0.54, 0.64) Выраженная Локомоторная недостаточность 0.56 (0.43, 0.69) Локомоторная недостаточность* 0.63 (0.49, 0.77) Сах. диабет 0.77 (0.76, 0.78) CARE-HF 0.60 (0.58, 0.62 ) 65 лет – 74 лет 0.78 (0.76, 0.80) Популяция в целом 0.86 (0.85, 0.87) Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005;7(2) in press

57 Участники исследования Steering Committee – J.G.F. Cleland (Chairman), J-C. Daubert, E. Erdmann, D. Gras, L. Kappenberger, W. Klein, L. Tavazzi; Data and Safety Monitoring Committee – P.A. Poole-Wilson, L. Rydén (Chairman), H. Wedel, H.J.J. Wellens; Endpoints Committee – B. Uretsky, K. Thygesen; Independent Device Related Adverse Event Assessor – D. Böcker; Study Management – M.M.H. Marijianowski; Statistical Analysis Group – N. Freemantle, M.J. Calvert; Pharmacovigilance and Data Management – Quintiles; CARE-HF investigators – Austria – G. Christ, F. Fruhwald, R. Hofmann, A. Kypta, F. Leisch, R. Pacher, F. Rauscha; Belgium – R. Tavernier; Denmark – P.E. Bloch Thomsen, S. Boesgaard, H. Eiskjær, G.T. Espersen, J. Haarbo, A. Hagemann, E. Korup, M. Møller, P. Mortensen, P. Søgaard, T. Vesterlund; Finland – H. Huikuri, K.I. Niemelä, L. Toivonen; France – F. Bauer, A. Cohen-Solal, C. Crocq, P. Djiane, J.L. Dubois-Rande, P. de Groote, Y. Juilliere, G. Kirkorian, M. Komajda, T. Laperche, H. Le Marec, C. Leclercq, C. Tribouilloy; Germany – F. Er, E. Fleck, U.C. Hoppe, F.X. Kleber, B. Maisch, J. Neuzner, C. Reithmann, T. Remp, C. Schmitt, C. Stahl, R.H. Strasser; Italy – M.C. Albanese, A. Bartoloni, M. Bocchiardo, A. Capucci, A. Carboni, A. Circo, M. Disertori, R. del Medico, T. Forzani, M. Frigerio, A. Gavazzi, M. Landolina, M. Lunati, S. Mangiameli, M. Piacenti, A. Pitì, P.A. Ravazzi, A. Raviele, M. Santini, A. Serio, G.P. Trevi, M. Volterrani, M. Zardini; Netherlands – F.A.L.E. Bracke, C.C. de Cock, A. Meijer, R. Tukkie; Spain – J. Casares Mediavilla, M. Concha, J.F. Delgado, A. González-García, R. Muñoz-Aguilera, J. Martínez Ferrer, F. Ridocci; Sweden – B. Andren, J. Brandt, P. Blomström, M. Edner, K. Hellström, S. Jensen, F. Maru, S.J. Moller, F. Rönn, P. Smedgård, G. Wikström; Switzerland – J. Fuhrer, G. Girod; UK – G.H. Broomes, S. Chalil, H. Dargie, W. Davies, A. Delaney, P. Elliott, G.K. Goode, G. Haywood, G.C. Kaye, A.S. Kurbaan, R. Lane, T. Levy, F. Leyva, H. Marshall, S. Muhyaldeen, N. Nikitin, M.J.D. Roberts, J.D. Skehan, W.D. Toff, D.J. Wright; Corelabs – Echocardiography (Pavia, Italy) – C. Bassi, S. Ghio, E. Ghizzardi, G. Magrini, M. Pasotti, V. Pierota, E. Tellaroli, A. Serio, L. Scelsi; Neuro-endocrine (Graz, Austria) – A. Fahrleitner, G. Leb, H. Wenisch; Therapy Delivery (Kingston-upon-Hull, UK) – A. Bennett, M. Cooklin, J. Ghosh, S. Hurren, G.C. Kaye, N.K. Khan.

58 Дополнительные слайды

59 CRT: ОСНОВЫ

60 Прогноз желудочковой диссинхронии Сердечная диссинхрония – обычное явление у пациентов с систолической ДЛЖ. Примерно 15% от всех больных ХСН имеют меж- или внутри- желудочковую диссинхронию Havranek EP, Masoudi FA, Westfall KA, Wolfe P, Ordin DL, Krumholz HM. Spectrum of heart failure in older patients: Results from the National Heart Failure Project. Am Heart J 2002;143: Shenkman HJ, McKinnon JE, Khandelwal AK, et al. Determinants of QRS Prolongation in a Generalized Heart Failure Population: Findings from the Conquest Study [Abstract 2993]. Circulation 2000;102(18 Suppl II)

61 Сердечная ресинхронизация Цель: Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС Трансвенозный подход для доставки ЛЖ электрода в коронарный синус Дополнительно: эпикардиальный доступ Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead

62 CRT Исследования: 90% - NYHA III

63 Первые данные для ответа на вопросы CRT

64 Роль ЭХОКГ в ресинхонизирующей терапии Выбор пациента Позиционирование электродов к ПЖ и ЛЖ Оптимизация задержек в CRT

65 Внутрижелудочковая диссинхрония Тканевой допплер Скорость сокращения6 сегментов Стандартное отклонение 32.6 ms в скорости систолического сокращения между 12 сегментами ЛЖ предвещали ответ на CRT у 30 пац. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684–688 % основных 6 сегментов ЛЖ с сокращением после закрытия АК – предвестник улучшения ФВ на фоне CRT у 20 пац. Søgaard P, et al. JACC 2002;40:723–730 * Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering. Скорость сокращения6 сегментов

66 Лишь одно исследование оценивало влияние места стимуляции ЛЖ на эффект 31 пац, ДКМП, БЛНПГ TDI – для определения наиболее отстающей области Оценка ФВ, КСО, ФК NYHA. тест 6-мин ходьбы, время наполнения ЛЖ и время изоволюмического сокращения Ansalone, et al. JACC 2002;39: \31 пац: стимуляция отдалённой зоны 18\31 пац: стимуляция любой зоны ЭКС самого отстающего места Параметры ДАНЕТP КСО, мл ФВ, % мин ходьба, м

67 Оптимизация CRT под контролем ЭХОКГ Транс-митральный поток УО (Aortic VTI) Меж- желудочковая диссинхрония

68 Должна ли оптимизироваться AV-задержка? Острое исследование: 27 пац с бивентр ЭКС Auricchio, et al. Circulation 1999;99: Хроническая CRT: АВЗ подбиралась по рранс- митральному потоку Delurgio, et al. PACE 2001;24[pt 2]:651 [abstr. 452]

69 Играет ли роль оптимизация VV-задержки? Оба исследования: –Одноцентровые исследования пац. с NYHA III/IV, QRS > 130 мс; –AV-задержка оптимизировалась по транс- митральному потоку Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345 –N=22 –VV-задержка = 0 в первые 2 месяца. –ЭХО-оптимизация VV- задержки в следующие 2 мес. Sogaard, et al. Circ. 2002;106: –N=20 –Опт.VV-задержка основывалась на TDI –Через 3 мес ФВ улучшилась до 38.6%. (P

70 Широкий QRS – лучше для CRT? «ДА» –Улучшение качества жизни и толерантности к ФН только при QRS > 150 мс. (Auricchio A. JACC 2003; 42: 2107) –Чем шире QRS – тем лучше эффект (Bristow MR. NEJM 2004; 350: 2140) –Средняя ширина QRS в исследованиях, показавших пользу CRT MIRACLE166 MUSTIC176 InSync ICD165 Contak CD158 COMPANION160 «НЕТ» –Исследование Achilli: эффект CRT одинаков (NYHA, 6-мин ходьба, сужение QRS) как при узком так и при широком QRS –Т.о. подход к выбору пациента должен осуществляться по наличию мех., а не электр. диссинхронии (Achilli C. JACC 2003; 42: )

71 Является ли сужение комплекса QRS фактором хорошего ответа на CRT? Положительные факты –Позитивный ответ на CRT основывается на электрической ресинхронизации (Alonso C. AJC 1999; 84: ) –MIRACLE, InSync основывались исключительно на длительности QRS Отрицательные факты –Изменения в QRS при стимуляции не предвещает эффект CRT (Kass DA.Circ. 1999; 99: ) –Респондеры показали уменьшение ширины QRS, но но индивидуальный ответ был очень вариабельным (Molhoek SG Pace, 2004; 27: )

72 CRT – БПНПГ и БЛНПГ ContakInsync ICDMiracleMUSTIC QRS БЛНПГ271 (54)382 (69)426 (80)58 (87) Bradley DJ JAMA 2003; 289: У пациентов с блокадой ПНПГ может быть эффект от CRT, если доказана механическая диссинхрония Bristow MR NEJM 2004: 350: 2140 Garrigue S. AJC; 2001; 88: Higgins JACC 2003; 42:

73 Включение –Ablate and pace –ПЖ по сравнению с бивентр –NYHA I/II/III –ХФП > 1 месяца –Тест 6-мин ходьбы < 450 м Кон. точки –1° 6-мин ходьба –2 ° V02, качество жизни PAVE: изменение ФВ PAVE: Changes in Peak VO 2 P< 0.01 CRT и ФП: Все исследования показали Улучшение MUSTIC Leclerq AJC 2000; 55: 1154 Etienne AJC 1999; 83: 1138 PAVE Trial

74 CRT: Снижает риск ЖТ ? Позитивные находки –Три исследования покзали снижение риска ЖТ от CRT (Higgins JACC 2000; 36: 842; Walker S AJC 2000; 86: ; Higgins JACC 2003; 42: ) Негативные находки –Эпикардиальный электрод к ЛЖ вызывает нарушение реполяризации и удлинение QТ, что может быть триггером ЖТ (Medina-Ravell VA Circ. 2003; 107: )