Антибиотики Часть 2. Антимикробная терапия сыграла решающую роль в лечении инфекционных заболеваний человека в ХХ веке, так как благодаря использованию. - презентация

1 Антибиотики Часть 2

2 Антимикробная терапия сыграла решающую роль в лечении инфекционных заболеваний человека в ХХ веке, так как благодаря использованию антибиотиков существенно уменьшилась смертность людей от инфекции, сократились сроки клинических проявлений заболеваний и число постинфекционных осложнений. Антимикробная терапия сыграла решающую роль в лечении инфекционных заболеваний человека в ХХ веке, так как благодаря использованию антибиотиков существенно уменьшилась смертность людей от инфекции, сократились сроки клинических проявлений заболеваний и число постинфекционных осложнений. Со времени открытия пенициллина в 20-х года были разработаны и синтезированы сотни антимикробных препаратов, десятки из которых в настоящее время доступны для клинического применения. Со времени открытия пенициллина в 20-х года были разработаны и синтезированы сотни антимикробных препаратов, десятки из которых в настоящее время доступны для клинического применения.

3 Вместе с тем, использование антибиотиков не оказало существенного влияния на частоту появления и распространения инфекций, на что возлагались большие надежды в первые годы эры антимикробной терапии. Вместе с тем, использование антибиотиков не оказало существенного влияния на частоту появления и распространения инфекций, на что возлагались большие надежды в первые годы эры антимикробной терапии.

4 Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость (резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента. Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость (резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента. Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является стабильным признаком. Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является стабильным признаком. Приобретенная устойчивость вначале формируется у отдельных штаммов какого- либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее широкое как внутри-, так и межвидовое распространение. Приобретенная устойчивость вначале формируется у отдельных штаммов какого- либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее широкое как внутри-, так и межвидовое распространение.

5 Биохимические механизмы устойчивости Недостаточная проницаемость клеточной стенки микроорганизма, ограничивающая поступление антибиотика к мишени клетки. Недостаточная проницаемость клеточной стенки микроорганизма, ограничивающая поступление антибиотика к мишени клетки. Изменение или элиминация мишени действия антибиотика. Изменение или элиминация мишени действия антибиотика. Развитие микроорганизмом альтернативных ферментативных путей, которые не блокируются под воздействием антибиотика. Развитие микроорганизмом альтернативных ферментативных путей, которые не блокируются под воздействием антибиотика. Разрушение или инактивация препарата. Разрушение или инактивация препарата. Активное выведение антибиотика из микробной клетки. Активное выведение антибиотика из микробной клетки.

6 Обязательному исследованию на чувствительность к АБП подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и тканей человека. Обязательному исследованию на чувствительность к АБП подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и тканей человека.

7 Стандартные методы определения чувствительности микроорганизмов к были разработаны во второй половине 60-х – начале 70-х годов ХХ века Стандартные методы определения чувствительности микроорганизмов к были разработаны во второй половине 60-х – начале 70-х годов ХХ века С методической точки зрения не претерпели принципиальных изменений. С методической точки зрения не претерпели принципиальных изменений.

8 Наиболее принципиальные изменения в методологии концепции интерпретационного учета результатов оценки антибиотикочувствительности, основанной на моделировании генотипа исследуемого микроорганизма с последующей корректировкой данных, получаемых in vitro, и выдачей клинически ориентированных рекомендаций по лечению; концепции интерпретационного учета результатов оценки антибиотикочувствительности, основанной на моделировании генотипа исследуемого микроорганизма с последующей корректировкой данных, получаемых in vitro, и выдачей клинически ориентированных рекомендаций по лечению; концепции групповых препаратов, позволяющей существенно сократить объем исследований при получении достоверных результатов; концепции групповых препаратов, позволяющей существенно сократить объем исследований при получении достоверных результатов; системы контроля качества оценки антибиотикочувствительности, позволяющей существенно снизить вероятность получения ошибочных результатов; системы контроля качества оценки антибиотикочувствительности, позволяющей существенно снизить вероятность получения ошибочных результатов; более детально обоснованных критериев оценки антибиотикочувствительности; более детально обоснованных критериев оценки антибиотикочувствительности; жестких требований к составу питательных сред для оценки антибиотикочувствительности; жестких требований к составу питательных сред для оценки антибиотикочувствительности; эпсилометрического метода оценки антибиотикочувствительности. эпсилометрического метода оценки антибиотикочувствительности.

9 National Committee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS British Society for Antimicrobial Chemotherapy – BSAC British Society for Antimicrobial Chemotherapy – BSAC Deutsches Institut fur Normung - DIN Deutsches Institut fur Normung - DIN Swedish Reference Group on Antibiotics – SRGA Swedish Reference Group on Antibiotics – SRGA Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen – CRG Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen – CRG Mese Espanola de Normalizacion de la Suseptibilitad y Resistencialos Antimicrobianos – MENSURA Mese Espanola de Normalizacion de la Suseptibilitad y Resistencialos Antimicrobianos – MENSURA

10 Задачи определения антибиотикочувствительности Обоснование целенаправленной индивидуальной антибактериальной терапии для лечения конкретной инфекционной болезни отдельным пациентам. Обоснование целенаправленной индивидуальной антибактериальной терапии для лечения конкретной инфекционной болезни отдельным пациентам. Обоснование эмпирической терапии отдельных нозологических форм инфекционных болезней в пределах лечебных учреждений или географических регионов Обоснование эмпирической терапии отдельных нозологических форм инфекционных болезней в пределах лечебных учреждений или географических регионов Осуществление наблюдения за распространием антибиотикорезистентности в отдельных учреждениях или географических регионах Осуществление наблюдения за распространием антибиотикорезистентности в отдельных учреждениях или географических регионах Исследование новых химических соединений на наличие антибактериальной активности Исследование новых химических соединений на наличие антибактериальной активности

11 определение чувствительности выделенных микроорганизмов а АБП показано далеко не во всех случаях. определение чувствительности выделенных микроорганизмов а АБП показано далеко не во всех случаях. определение показаний для исследования чувствительности микроорганизмов к АБП является обязанностью врача- бактериолога. определение показаний для исследования чувствительности микроорганизмов к АБП является обязанностью врача- бактериолога.

12 Определение чувствительности выделенного штамма микроорганизма показано, если уровень его устойчивости к АБП не может быть предсказан на основании данных идентификации или вероятной таксономической принадлежности микроорганизма. Определение чувствительности выделенного штамма микроорганизма показано, если уровень его устойчивости к АБП не может быть предсказан на основании данных идентификации или вероятной таксономической принадлежности микроорганизма. Практически важной задачей является выявление приобретенной резистентности к АБП у природно-чувствительных к ним микроорганизмов. Практически важной задачей является выявление приобретенной резистентности к АБП у природно-чувствительных к ним микроорганизмов.

13 Исследованию по оценке антибиотикочувствительности подлежат чистые культуры микроорганизмов или материал изолированных колоний с плотных питательных сред Исследованию по оценке антибиотикочувствительности подлежат чистые культуры микроорганизмов или материал изолированных колоний с плотных питательных сред

14 Прямое определение чувствительности с использованием клинического материала (без выделения чистой культуры) возможно только в исключительных случаях Прямое определение чувствительности с использованием клинического материала (без выделения чистой культуры) возможно только в исключительных случаях

15 особое внимание – микроорганизмам, относящимся к таксономическим группам, для которых характерна высокая частота распространения приобретенной резистентности. особое внимание – микроорганизмам, относящимся к таксономическим группам, для которых характерна высокая частота распространения приобретенной резистентности. У микроорганизмов, проявляющих универсальную чувствительность к каким-либо АБП, (например, Streptococcus pyogenes - все штаммы чувствительны к пенициллину), проводить определение чувствительности к этим препаратам в повседневной практике нецелесообразно. У микроорганизмов, проявляющих универсальную чувствительность к каким-либо АБП, (например, Streptococcus pyogenes - все штаммы чувствительны к пенициллину), проводить определение чувствительности к этим препаратам в повседневной практике нецелесообразно. Факты выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен ранее не был описан в научной литературе, следует оценивать с крайней осторожностью Факты выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен ранее не был описан в научной литературе, следует оценивать с крайней осторожностью

16 Не следует в практических целях исследовать микроорганизмы, для которых методы определения чувствительности в настоящее время не стандартизованы и отсутствуют критерии интерпретации результатов. Не следует в практических целях исследовать микроорганизмы, для которых методы определения чувствительности в настоящее время не стандартизованы и отсутствуют критерии интерпретации результатов.

17 Диско-диффузионный метод оценки антибиотикочувствительности Принцип диско-диффузионного метода основан на феномене ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на питательной среде. Принцип диско-диффузионного метода основан на феномене ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на питательной среде.

18 Диско-диффузионный метод оценки антибиотикочувствительности Градиент концентрации антибиотика в питательной среде создается в результате его диффузии из носителя (картонного диска). Градиент концентрации антибиотика в питательной среде создается в результате его диффузии из носителя (картонного диска). Диск с антибиотиком помещается на поверхность питательной среды немедленно после посева (инокуляции) культуры исследуемого микроорганизма. Диск с антибиотиком помещается на поверхность питательной среды немедленно после посева (инокуляции) культуры исследуемого микроорганизма. При этом практически одновременно начинаются два процесса: диффузия антибиотика из диска и рост микроорганизмов на поверхности среды, от диска к периферии происходит движение фронта концентрации антибиотика, равной его МПК в отношении исследуемого микроорганизма. При этом практически одновременно начинаются два процесса: диффузия антибиотика из диска и рост микроорганизмов на поверхности среды, от диска к периферии происходит движение фронта концентрации антибиотика, равной его МПК в отношении исследуемого микроорганизма.

19 наличие лаг-фазы – периода времени, в течение которого происходит адаптация культуры к новой среде. наличие лаг-фазы – периода времени, в течение которого происходит адаптация культуры к новой среде. По окончании лаг-фазы рост культуры исследуемого микроорганизма начинается в тех областях, где концентрация антибиотика еще не превысила минимальную подавляющую. По окончании лаг-фазы рост культуры исследуемого микроорганизма начинается в тех областях, где концентрация антибиотика еще не превысила минимальную подавляющую. Таким образом, чем длиннее лаг-фаза у данного микроорганизма, тем большим окажется диаметр зоны ингибиции роста вокруг диска с антибиотиком. Таким образом, чем длиннее лаг-фаза у данного микроорганизма, тем большим окажется диаметр зоны ингибиции роста вокруг диска с антибиотиком. Диско-диффузионный метод в настоящее время стандартизован только для быстрорастущих микроорганизмов (формирующих гомогенный сплошной рост – газон через 18 – 20 ч инкубации. Диско-диффузионный метод в настоящее время стандартизован только для быстрорастущих микроорганизмов (формирующих гомогенный сплошной рост – газон через 18 – 20 ч инкубации.

20 Необходима стандартизация всех этапов исследования Приготовление и состав питательной среды Приготовление и состав питательной среды Приготовление суспензии исследуемого микроорганизма заданной концентрации Приготовление суспензии исследуемого микроорганизма заданной концентрации Минимизация интервала времени между инокуляцией микроорганизма и нанесения на поверхность среды дисков. Минимизация интервала времени между инокуляцией микроорганизма и нанесения на поверхность среды дисков. Соблюдение температурного и временного режима инкубации. Соблюдение температурного и временного режима инкубации.

21 Достоверность результатов исследования состав питательной среды; состав питательной среды; соответствия реальной активности используемых антибиотиков (или их содержания в дисках) паспортным характеристикам (активности); соответствия реальной активности используемых антибиотиков (или их содержания в дисках) паспортным характеристикам (активности); соблюдения стандартности выполнения всех лабораторных процедур. соблюдения стандартности выполнения всех лабораторных процедур.

22

23 Питательные среды Агар Мюллера-Хинтона (рекомендуемая среда) Агар Мюллера-Хинтона (рекомендуемая среда) на 1000 мл дистиллированной воды: - Лиофилизат настоя, приготовленного из 300 гр. говяжьего мяса - Гидролизат казеина: 17,5 г - Кукурузный крахмал: 1,5 г - Агар-агар: 10 г - рН 7,3 ± 0,1 после автоклавирования Содержание двухвалентных катионов на 1000 мл дистиллированной воды: - Лиофилизат настоя, приготовленного из 300 гр. говяжьего мяса - Гидролизат казеина: 17,5 г - Кукурузный крахмал: 1,5 г - Агар-агар: 10 г - рН 7,3 ± 0,1 после автоклавирования Содержание двухвалентных катионов ионов Mg2+ содержится от 20 до 35 мг/л. ионов Mg2+ содержится от 20 до 35 мг/л. ионов Са2+ содержится от 50 до 100 мг/л. ионов Са2+ содержится от 50 до 100 мг/л. Концентрация тимидина должна быть меньше 50 нг/л Среда АГВ (не стандартизована по содержанию ионов Ca и Mg) Концентрация тимидина должна быть меньше 50 нг/л Среда АГВ (не стандартизована по содержанию ионов Ca и Mg)

24

25 чашки Петри устанавливают на строго горизонтальную поверхность чашки Петри устанавливают на строго горизонтальную поверхность Глубина агарового слоя в чашке должна быть 4.0 мм, что достигается при внесении 25 – 30 мл расплавленного агара в чашку диаметром 100 мм или 60 – 70 мл в чашку диаметром 150 мм. Глубина агарового слоя в чашке должна быть 4.0 мм, что достигается при внесении 25 – 30 мл расплавленного агара в чашку диаметром 100 мм или 60 – 70 мл в чашку диаметром 150 мм. После заполнения чашки оставляют при комнатной температуре для застывания. После заполнения чашки оставляют при комнатной температуре для застывания. перед инокуляцией чашки необходимо подсушить, что достигается инкубацией при 37°С с приоткрытой крышкой в течение 10 – 20 мин. перед инокуляцией чашки необходимо подсушить, что достигается инкубацией при 37°С с приоткрытой крышкой в течение 10 – 20 мин. Хранить чашки можно запаянными в полиэтиленовые пакеты при +4 – +8°С, в течение 7 – 10 сут. Хранить чашки можно запаянными в полиэтиленовые пакеты при +4 – +8°С, в течение 7 – 10 сут. При использовании чашек после хранения в холодильнике их также необходимо подсушить в течение 10 – 20 мин при 37°С с приоткрытой крышкой. При использовании чашек после хранения в холодильнике их также необходимо подсушить в течение 10 – 20 мин при 37°С с приоткрытой крышкой. Перед инокуляцией необходимо проконтролировать отсутствие конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек. Перед инокуляцией необходимо проконтролировать отсутствие конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек.

26 Диски с антибиотиками Следует использовать только стандартизированные качественные диски. Следует использовать только стандартизированные качественные диски. Соблюдать правила хранения. Долговременное хранение - в герметичной упаковке в морозильной камере. Небольшие партии дисков, используемые при повседневной работе, - в холодильнике при температуре +4 – +80С Соблюдать правила хранения. Долговременное хранение - в герметичной упаковке в морозильной камере. Небольшие партии дисков, используемые при повседневной работе, - в холодильнике при температуре +4 – +80С Извлекать из холодильника за 1 ч до начала работы и выдерживать герметично закрытыми до достижения комнатной температуры, что предотвращает образование конденсата на дисках после открывания флаконов. Извлекать из холодильника за 1 ч до начала работы и выдерживать герметично закрытыми до достижения комнатной температуры, что предотвращает образование конденсата на дисках после открывания флаконов.

27 Приготовление бактериальной суспензии и инокуляция стандартный инокулюм, соответствующий по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда использовать в течение 15 минут после приготовления. стандартный инокулюм, соответствующий по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда использовать в течение 15 минут после приготовления. Инокуляция с помощью ватных тампонов или пипеткой Инокуляция с помощью ватных тампонов или пипеткой чашки подсушивают при комнатной температуре в течение мин. чашки подсушивают при комнатной температуре в течение мин.

28 Инокулюм-эффект - значительное ( 4X) увеличение МПК при повышении плотности бактериального инокулюма в 100 раз Инокулюм-эффект - значительное ( 4X) увеличение МПК при повышении плотности бактериального инокулюма в 100 раз Инокулюм-эффект – in vitro показатель, который используется для предсказания риска неэффективности терапии в случаях тяжелых инфекций с высокой бактериальной нагрузкой Инокулюм-эффект – in vitro показатель, который используется для предсказания риска неэффективности терапии в случаях тяжелых инфекций с высокой бактериальной нагрузкой При абсцессах, менингитах, эндокардитах, нозокомиальных пневмониях бактериальная нагрузка в очаге инфекции может достигать 10 9 КОЕ/мл При абсцессах, менингитах, эндокардитах, нозокомиальных пневмониях бактериальная нагрузка в очаге инфекции может достигать 10 9 КОЕ/мл Характерен для ESBL-продуцирующих штаммов при оценке чувствительности к ЦС Характерен для ESBL-продуцирующих штаммов при оценке чувствительности к ЦС ИНОКУЛЮМ-ЭФФЕКТ Burgess DS, Hall RG 2nd. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004, 49(1):41-6 Kang CI, et al. J Antimicrob Chemother. 2004, (6): Segatore B, et al. Int J Antimicrob Agents. 2004, (5):480-6 Queenan AM, et al. J Clin Microbiol. 2004, 42(1):269-75

29 Меропенем Цефтазидим Цефепим Стандартный инокулюм 10 5 КОЕ/мл Высокий инокулюм 10 7 КОЕ/мл Thomson KS, Moland ES. AAC. 2001, 45(12): ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ESBL+ E. coli И K. pneumoniae ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗНАЧЕНИЯХ ИНОКУЛЮМА

30 Аппликация дисков и инкубация Не позднее, чем через 15 мин после инокуляции Не позднее, чем через 15 мин после инокуляции Расстояние от диска до края чашки и между дисками должно быть мм. Расстояние от диска до края чашки и между дисками должно быть мм. Увеличение интервала времени между нанесением дисков на поверхность среды и началом инкубации (а соответственно – началом роста исследуемой культуры микроорганизма) приводит к "преддиффузии" АБП в агар и к увеличению диаметра зоны подавления роста. Увеличение интервала времени между нанесением дисков на поверхность среды и началом инкубации (а соответственно – началом роста исследуемой культуры микроорганизма) приводит к "преддиффузии" АБП в агар и к увеличению диаметра зоны подавления роста.

31

32 Учет результатов Диаметр зон задержки роста измеряют с точностью до 1 мм Диаметр зон задержки роста измеряют с точностью до 1 мм следует ориентироваться на зону полного подавления видимого роста. Не следует обращать внимания на очень мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста только при особых условиях освещения или увеличении, и едва заметный налет у края зоны. следует ориентироваться на зону полного подавления видимого роста. Не следует обращать внимания на очень мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста только при особых условиях освещения или увеличении, и едва заметный налет у края зоны. Исключение составляют случаи учета результатов определения чувствительности стафилококков к оксациллину, когда необходимо учитывать и самые мелкие колонии, выявляемые в пределах четкой зоны подавления роста. Исключение составляют случаи учета результатов определения чувствительности стафилококков к оксациллину, когда необходимо учитывать и самые мелкие колонии, выявляемые в пределах четкой зоны подавления роста.

33 При определении чувствительности к сульфаниламидам и их комбинации с триметопримом границу зоны подавления роста следует учитывать на уровне ингибиции роста на 80%. При определении чувствительности к сульфаниламидам и их комбинации с триметопримом границу зоны подавления роста следует учитывать на уровне ингибиции роста на 80%. Это связано с тем, что под действием этих препаратов перед полным подавлением роста возможно завершение 1-2 циклов пролиферации микроорганизма. Это связано с тем, что под действием этих препаратов перед полным подавлением роста возможно завершение 1-2 циклов пролиферации микроорганизма.

34

35 Октодиски

36 Контроль качества Оценка чувствительности референтных штаммов с последующим сравнением полученных результатов с паспортными данными штамма. Оценка чувствительности референтных штаммов с последующим сравнением полученных результатов с паспортными данными штамма. В первую очередь - Pseudomonas aeruginosa ATCC В первую очередь - Pseudomonas aeruginosa ATCC Среду следует считать удовлетворительной по качеству, если диаметр зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 10 мкг гентамицина находится в пределах 16 – 21 мм. Среду следует считать удовлетворительной по качеству, если диаметр зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 10 мкг гентамицина находится в пределах 16 – 21 мм. Выбор гентамицина для контроля качества связан с тем, что аминогликозидные антибиотики наиболее чувствительны к колебаниям концентрации двухвалентных катионов. Выбор гентамицина для контроля качества связан с тем, что аминогликозидные антибиотики наиболее чувствительны к колебаниям концентрации двухвалентных катионов.

37 Контроль качества Для контроля среды на наличие антагонистов сульфаниламидных препаратов и триметоприма - Enterococcus faecalis ATCC Для контроля среды на наличие антагонистов сульфаниламидных препаратов и триметоприма - Enterococcus faecalis ATCC При величине зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 1.25/23.75 мкг триметоприма/сульфаметоксазола 20 мм и более среду следует признать удовлетворительной по качеству. При величине зоны ингибиции вокруг диска, содержащего 1.25/23.75 мкг триметоприма/сульфаметоксазола 20 мм и более среду следует признать удовлетворительной по качеству.

38 Проверка рН агара Должна проводиться при возникновении проблем с результатами тестирования контрольных штаммов, особенно к АБП, активность которых может существенно изменяться под влиянием рН питательной среды (например, аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и др.) Должна проводиться при возникновении проблем с результатами тестирования контрольных штаммов, особенно к АБП, активность которых может существенно изменяться под влиянием рН питательной среды (например, аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и др.) Проводится после автоклавирования, внесения всех необходимых добавок и охлаждения до комнатной температуры (250С). Проводится после автоклавирования, внесения всех необходимых добавок и охлаждения до комнатной температуры (250С). Использовать рН-метр с поверхностно-активным электродом Использовать рН-метр с поверхностно-активным электродом Приемлемый диапазон рН для питательных сред для определения чувствительности 7,2 – 7,4. Приемлемый диапазон рН для питательных сред для определения чувствительности 7,2 – 7,4.

39 Частота проведения контроля качества Оптимально - ежедневно, параллельно с тестированием клинических изолятов. Оптимально - ежедневно, параллельно с тестированием клинических изолятов. при получении достаточно стабильных результатов в течение месяца - достаточно раз в неделю. при получении достаточно стабильных результатов в течение месяца - достаточно раз в неделю. Контрольные исследования необходимо проводить при использовании новых партий реагентов, прежде всего, питательных сред. Контрольные исследования необходимо проводить при использовании новых партий реагентов, прежде всего, питательных сред.

40 Выбор антибиотиков Основой для выбора являются Основой для выбора являются данные о природной чувствительности отдельных видов микроорганизмов или их групп, данные о природной чувствительности отдельных видов микроорганизмов или их групп, о распространении среди них приобретенной резистентности, о распространении среди них приобретенной резистентности, о клинической эффективности АБП. о клинической эффективности АБП.

41 Создать единые стандартные наборы АБП для всех лечебных учреждений не представляется возможным! подлежащие изучению в первую очередь (I группа) подлежащие изучению в первую очередь (I группа) дополнительные (II группа). дополнительные (II группа). прогнозирование клинической эффективности АБП, на основе оценки фенотипа (антибиотикограммы) менее информативно, чем ее прогнозирование на основе выявления генотипа (набора детерминант резистентности) даного патогена. прогнозирование клинической эффективности АБП, на основе оценки фенотипа (антибиотикограммы) менее информативно, чем ее прогнозирование на основе выявления генотипа (набора детерминант резистентности) даного патогена.

42 В ряде случаев генотипирование может быть заменено оценкой чувствительности к АБП, являющимся маркерами того или иного механизма устойчивости. Пример - использование оксациллина в качестве маркера устойчивости Staphylococcus spp. ко всем бета-лактамным антибиотикам, связанной с наличием mecA гена. Пример - использование оксациллина в качестве маркера устойчивости Staphylococcus spp. ко всем бета-лактамным антибиотикам, связанной с наличием mecA гена. Если исследуемый микроорганизм при обычном тестировании проявляет устойчивость к оксациллину, но чувствительность к другим бета-лактамам, приоритет отдается результатам, получаемым при тестировании оксациллина. Если исследуемый микроорганизм при обычном тестировании проявляет устойчивость к оксациллину, но чувствительность к другим бета-лактамам, приоритет отдается результатам, получаемым при тестировании оксациллина.

43 Перекрестная резистентность бактерий к различным представителям одной группы АБП В пределах некоторых групп АБП можно выделить подгруппы препаратов, в отношении которых бактерии проявляют полную перекрестную резистентность. В пределах некоторых групп АБП можно выделить подгруппы препаратов, в отношении которых бактерии проявляют полную перекрестную резистентность. В этих случаях на практике достаточно оценивать чувствительность только к одному АБП данной подгруппы. В этих случаях на практике достаточно оценивать чувствительность только к одному АБП данной подгруппы.

44 Интерпретация результатов оценки антибиотикочувствительности Чувствительный – Штамм подавляется при концентарциях АБП, создающихся в органах и тканях человека при рекомендуемых режимах дозирования. Лечение обычно эффективно Чувствительный – Штамм подавляется при концентарциях АБП, создающихся в органах и тканях человека при рекомендуемых режимах дозирования. Лечение обычно эффективно Промежуточный – МПК АБП выше, но находится в пределах, достижимых при рекомендуемых режимах дозирования. Лечение инфекции может быть эффективным при применении АБП в повышенных дозах, либо при локализации очага инфекции в тех органах или тканях, в которых создаются повышенные концентрации АБП. Промежуточный – МПК АБП выше, но находится в пределах, достижимых при рекомендуемых режимах дозирования. Лечение инфекции может быть эффективным при применении АБП в повышенных дозах, либо при локализации очага инфекции в тех органах или тканях, в которых создаются повышенные концентрации АБП. Устойчивый – Штамм не подавляется при концентрациях АБП, создающихся в органах и тканях при рекомендуемых режимах дозирования. Для устойчивых штаммов характерно наличие определенных механизмов резистентности. Лечение инфекции, скорее всего будет не эффективным. Устойчивый – Штамм не подавляется при концентрациях АБП, создающихся в органах и тканях при рекомендуемых режимах дозирования. Для устойчивых штаммов характерно наличие определенных механизмов резистентности. Лечение инфекции, скорее всего будет не эффективным.

45 Enterobacteriaceae - возбудители внекишечных инфекций Ампициллин. Является типовым представителем подгруппы аминопенициллинов. Ампициллин. Является типовым представителем подгруппы аминопенициллинов. Получаемые результаты можно полностью экстраполировать на амоксициллин. Получаемые результаты можно полностью экстраполировать на амоксициллин. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества

46 Enterobacteriaceae - возбудители внекишечных инфекций Ингибиторзащищенный аминопенициллин. Амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам сходны по своим антибактериальным свойствам. Ингибиторзащищенный аминопенициллин. Амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам сходны по своим антибактериальным свойствам. Клавуланат является более эффективным ингибитором бета-лактамаз. Клавуланат является более эффективным ингибитором бета-лактамаз. Возможны отдельные случаи сохранения чувствительности к амоксициллину/клавуланату при устойчивости к ампициллину/сульбактаму. Возможны отдельные случаи сохранения чувствительности к амоксициллину/клавуланату при устойчивости к ампициллину/сульбактаму.

47 Enterobacteriaceae - возбудители внекишечных инфекций Цефотаксим или цефтриаксон. Цефотаксим или цефтриаксон. Результаты оценки чувствительности необходимо оценивать учитывая возможную продукцию микроорганизмами БЛРС. Результаты оценки чувствительности необходимо оценивать учитывая возможную продукцию микроорганизмами БЛРС. При подтверждении продукции БЛРС все цефалоспорины необходимо рассматривать как клинически недостаточно эффективные независимо от конкретных результатов тестирования. При подтверждении продукции БЛРС все цефалоспорины необходимо рассматривать как клинически недостаточно эффективные независимо от конкретных результатов тестирования. Цефтазидим. Антибиотик не рекомендуется для лечения инфекций, вызываемых Enterobacteriaceae. Цефтазидим высоко чувствителен к действию БЛРС, поэтому может служить маркером продукции этих ферментов исследуемым микроорганизмом. Цефтазидим. Антибиотик не рекомендуется для лечения инфекций, вызываемых Enterobacteriaceae. Цефтазидим высоко чувствителен к действию БЛРС, поэтому может служить маркером продукции этих ферментов исследуемым микроорганизмом.

48 Enterobacteriaceae - возбудители внекишечных инфекций Гентамицин. Гентамицин. Результаты, получаемые при оценке чувствительности к гентамицину, нельзя экстраполировать на другие аминогликозиды. Результаты, получаемые при оценке чувствительности к гентамицину, нельзя экстраполировать на другие аминогликозиды.

49 Enterobacteriaceae - возбудители внекишечных инфекций Фторхинолон. Фторхинолон. Существенных различий в уровне антибактериальной активности между ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином, а также новыми «антипневмококковыми» фторхинолонами нет. Существенных различий в уровне антибактериальной активности между ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином, а также новыми «антипневмококковыми» фторхинолонами нет. Между перечисленными препаратами наблюдают полную перекрестную резистентность. Между перечисленными препаратами наблюдают полную перекрестную резистентность.

50 Enterobacteriaceae - возбудители внекишечных инфекций Дополнительные препараты В случае тяжелых, крайне тяжелых и, особенно, госпитальных инфекций, в исследование целесообразно включать В случае тяжелых, крайне тяжелых и, особенно, госпитальных инфекций, в исследование целесообразно включать Карбапенемы. Карбапенемы. Устойчивость к этим антибиотикам среди Enterobacteriaceae встречается очень редко, носит перекрестный характер между отдельными представителями группы Устойчивость к этим антибиотикам среди Enterobacteriaceae встречается очень редко, носит перекрестный характер между отдельными представителями группы

51 Цефепим. Обладает значительно большей устойчивостью к хромосомным бета- лактамазам класса С в сравнении с цефалоспоринами III поколения, может также сохранять активность в отношении части продуцентов БЛРС. Цефепим. Обладает значительно большей устойчивостью к хромосомным бета- лактамазам класса С в сравнении с цефалоспоринами III поколения, может также сохранять активность в отношении части продуцентов БЛРС. Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. Препараты могут сохранять активность in vitro в отношении части продуцентов БЛРС. Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. Препараты могут сохранять активность in vitro в отношении части продуцентов БЛРС. Однако клиническое значение этого феномена не определено. Однако клиническое значение этого феномена не определено.

52 Цефокситин. Антибиотик не имеет реального значения в лечении инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, однако может быть использован для дифферецировки продуцентов БЛРС и АmрС. Цефокситин. Антибиотик не имеет реального значения в лечении инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, однако может быть использован для дифферецировки продуцентов БЛРС и АmрС. Продуценты БЛРС – чувствительны, продуценты АmрС – устойчивы. Продуценты БЛРС – чувствительны, продуценты АmрС – устойчивы. Амикацин. К амикацину сохраняет чувствительность значительная часть штаммов, устойчивых к гентамицину. Амикацин. К амикацину сохраняет чувствительность значительная часть штаммов, устойчивых к гентамицину.

53 Для оценки чувствительности возбудителей инфекций легкой и средней степеней тяжести в исследование следует включать: Цефалоспорины II поколения и оральные цефалоспорины II-III поколений Цефалоспорины II поколения и оральные цефалоспорины II-III поколений

54 Выявление штаммов, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) Часть продуцентов БЛРС при применении существующих критериев попадают в категорию чувствительных, однако клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной эффективности цефалоспоринов II – IV при инфекциях, вызываемых такими микроорганизмами. Часть продуцентов БЛРС при применении существующих критериев попадают в категорию чувствительных, однако клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной эффективности цефалоспоринов II – IV при инфекциях, вызываемых такими микроорганизмами. Для детекции БЛРС предлагается последовательное проведение скрининга (выявление подожрительных штаммов) и подтверждающих тестов в отношении подозрительных штаммов. Для детекции БЛРС предлагается последовательное проведение скрининга (выявление подожрительных штаммов) и подтверждающих тестов в отношении подозрительных штаммов.

55 Как часто Вы получаете подобный результат для E. coli или K. pneumoniae из микробиологической лаборатории? Цефотаксим:Р Цефтазидим:Ч Цефепим:Ч Может ли Ваша микробиологическая лаборатория выявлять ESBL? ЛОЖНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ESBL+ ШТАММОВ К ЦС III-IV IN VITRO ESBL+ штаммы (n=720, РЕВАНШ ) Критерии CLSI-2009 (Ч 8 мг/л)

56 В случае выявления или подозрения на продукцию БЛРС необходимо информировать лечащих врачей о высокой вероятности клинической неэффективности терапии пенициллинами и цефалоспоринами I–IV поколений, независимо от конкретных результатов определения чувствительности! В случае выявления или подозрения на продукцию БЛРС необходимо информировать лечащих врачей о высокой вероятности клинической неэффективности терапии пенициллинами и цефалоспоринами I–IV поколений, независимо от конкретных результатов определения чувствительности!

57 При выдаче результатов тестирования микроорганизмов группы Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia необходимо указывать, что при монотерапии генерализованных инфекций, вызванных данными возбудителями, цефалоспоринами III поколения, возможно развитие резистентности в процессе лечения. При выдаче результатов тестирования микроорганизмов группы Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia необходимо указывать, что при монотерапии генерализованных инфекций, вызванных данными возбудителями, цефалоспоринами III поколения, возможно развитие резистентности в процессе лечения.

58 Enterobacteriaceae – возбудители кишечных инфекций Перечень АБП, включает препараты с подтвержденной клинической эффективностью Перечень АБП, включает препараты с подтвержденной клинической эффективностью Препараты первого рядаДополнительные препараты Ампициллин Ко-тримоксазол Норфлоксацин или Ципрофлоксацин или Офлоксацин. Цефотаксим или Цефтриаксон (генерализованные инфекции) Хлорамфеникол Тетрациклин или Доксициклин (мониторинг)

59 Enterobacteriaceae – возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) Препараты первого ряда Препараты первого ряда Ампициллин Ампициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат Ко-тримоксазол Ко-тримоксазол Норфлоксацин Норфлоксацин Ципрофлоксацин или офлоксацин. Ципрофлоксацин или офлоксацин. Дополнительные препараты Дополнительные препараты Фосфомицин Фосфомицин Нитрофурантоин Нитрофурантоин Цефуроксим Цефуроксим Цефотаксим или цефтриаксон Цефотаксим или цефтриаксон Гентамицин Гентамицин Амикацин Амикацин

60 Выявление БЛРС у штаммов Enterobacteriaceae фенотипическими методами Минимальный набор цефалоспоринов III поколения, используемых для определения чувствительности грамотрицательных микроорганизмов, должен включать цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим. Минимальный набор цефалоспоринов III поколения, используемых для определения чувствительности грамотрицательных микроорганизмов, должен включать цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим. АнтибиотикДиаметр зоны подавления роста, мм МПК, мг/л Цефподоксим 17 8,0 Цефтазидим 22 2,0 Азтреонам 27 2,0 Цефотаксим 27 2,0 Цефтриаксон 25 2,0

61 Подтверждающий тест - метод двойных дисков (double-disk test) Через 5–10 мин. после инокуляции на поверхность агара накладывают диски с АБП: Через 5–10 мин. после инокуляции на поверхность агара накладывают диски с АБП: в центр – диск, содержащий клавулановую кислоту, по бокам от него на расстоянии 20 и 30 мм между центрами дисков – диски с цефтазидимом (30 мкг) и цефотаксимом (30 мкг). в центр – диск, содержащий клавулановую кислоту, по бокам от него на расстоянии 20 и 30 мм между центрами дисков – диски с цефтазидимом (30 мкг) и цефотаксимом (30 мкг).

62 Если тестируемый микроорганизм вырабатывает БЛРС, зона подавления роста вокруг диска с цефалоспорином III поколения окажется «вытянутой» в сторону диска с амоксициллином/клавуланатом Если тестируемый микроорганизм вырабатывает БЛРС, зона подавления роста вокруг диска с цефалоспорином III поколения окажется «вытянутой» в сторону диска с амоксициллином/клавуланатом

63

64 Ни один из традиционных микробиологических методов, основанных на оценке фенотипа микроорганизма, не обеспечивает выявление БЛРС в 100% случаев. Ни один из традиционных микробиологических методов, основанных на оценке фенотипа микроорганизма, не обеспечивает выявление БЛРС в 100% случаев. Ситуация существенно затрудняется при наличии у микроорганизмов нескольких детерминант устойчивости одновременно, что встречается достаточно часто. Ситуация существенно затрудняется при наличии у микроорганизмов нескольких детерминант устойчивости одновременно, что встречается достаточно часто. Например, при продукции БЛРС и гиперпродукции хромосомных бета-лактамаз класса С устойчивость последних к клавуланату маскирует присутствие БЛРС. Например, при продукции БЛРС и гиперпродукции хромосомных бета-лактамаз класса С устойчивость последних к клавуланату маскирует присутствие БЛРС.