Первичная профилактика ВСС у пациентов с ХСН и дисфункцией левого желудочка. - презентация

1 Первичная профилактика ВСС у пациентов с ХСН и дисфункцией левого желудочка

2 Распространённость ВСС

3 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update. 2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53: U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org. Распространённость ВСС в США Рак мол. железы 2 335,000 ВСС 3 18,000 40, , ,000 СПИД 3 Рак лёгких 2 Инсульт 1 ВСС уносит больше жизней, чем 4 последующие причины вместе взятые

4 Ведущие причины смертности в США National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, State-specific mortality from sudden cardiac death – United States MMWR. 2002;51: ВСС (SCA) 0%5%10%15%20%25% сепсис Гломерулонефрит Болезнь Альцгеймера ОРВИ\пневмония диабет катастрофы ХОБЛ Цереброваскулярная патология Другая кардиальная патология Все опухоли Только комбинация всех опухолей в одну группу может перевесить частоту ВСС

5 ХСН и риск Внезапной смерти

6 Распространённость ВСС в США 5 млн имеют ХСН (распространённость) 1 550,000 новых случаев ежегодно (встречаемость) 1 ХСН – наиболее частая причина госпитализаций у пожилых пациентов 2 25% вероятность смерти в течении 2.5 лет 3 –50% этих смертей происходят ВНЕЗАПНО 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. 2 NHLBI, CHF Data Fact Sheet, September Sweeney MO. PACE. 2001;24:

7 У пациентов с ХСН риск ВСС повышается в 6-9 раз по сравнению с обычной популяцией American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update.

8 1 Framingham Heart Study ( ) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update. Выживаемость пациентов с ХСН % выживших Мужчины ( N = 237) Время после установления диагноза ХСН, годы % мужчин и 70% женщин с ХСН погибнут в течение 8 лет 2 Женщины ( N = 230)

9 Женщины Мужчины Внезапная смертность Общая смертность ХСН повышает риск внезапной и общей смертности. На протяжении 39-летнего Framingham Heart Study, риск внезапной и общей смертности у пациентов с ХСН возрос 1 ХСН и ВСС 1 Redrawn from Kannel WB. Am Heart J. 1998;136: Ежегодная частота/100

10 Тяжесть ХСН и виды смертности 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353: % 24% 64% ЗСН Другие ВСС (N = 103) NYHA II 26% 15% 59% ЗСН Другая ВСС (N = 103) NYHA III 56% 11% 33% ЗСН Другая ВСС (N = 27) NYHA IV

11 ВСС у пациентов с ХСН Несмотря на успехи мед. терапии, симптомная ХСН создаёт риск преждевременной смерти у 20-25% больных в течение 2,5 лет после диагноза % этих смертей – ВНЕЗАПНЫ (ЖТ/ФЖ) SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V Sweeney MO. PACE. 2001;24:

12 Дисфункция ЛЖ и Риск ВСС

13 1 Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2001;22: Myerburg RJ, In Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co. 2001: 895. Связь ВСС у дисфункции левого желудочка Снижение ФВ ЛЖ остаётся единственным важнейшим предиктором общей и внезапной смертности [1] Риск ВСС коррелирует с ФВ. Но при ФВ 30% он является самым мощным фактором риска ВСС [2]

14 Риск ВСС Данные GISSI-2 ФВ > 35% Maggioni AP. Circulation. 1993;87: ФВ < 35% Без ЖЭС 1-10 ЖЭС\ч > 10 ЖЭС\ч 0.86 A Days Выживаемость p log-rank Days Выживаемость B p log-rank

15 ФВ и риск ВСС Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24: ФВ Риск ВСС, % 7.5% 5.1% 2.8% 1.4%

16 ФВЛЖ и причины смерти Yap. Heart. 2000;83:85. ФВ Смертность, % 23.1% 17.5% 6.8% 9.4% 7.7% 3.2% 10.6% 6.3% 2.2% n

17 Частота ВСС у больных с дисфункцией ЛЖ References in notes. Общая смертность ~15-40%; ВСС составляет ~50% всех случаев 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months Control Group Mortality %

18 Исследования у пациентов с ХСН: Профилактика ВСС

19 Эффект ИАПФ на снижение летальности при ХСН ИсследованиеИАПФКонтрольRR (95% CI) CONSENSUS I SOLVD (Лечение) SOLVD (Проф-ка) ХСН ПИКС SAVE TRACE AIRE 39%54%0.56 ( ) 40%35%0.82 ( ) 15%16%0.92 ( ) 25%20%0.81 ( ) 17%23%0.73 ( ) SMILE6.5% 8.3%0.78 ( ) ИТОГ 0.78 ( )35%42% 21%25% Летальность Garg R. JAMA. 1995;273:1450–1456.

20 Цел. Тяжесть доза ИсследованиеПрепаратХСН (mg/день) Итог US Carvedilol 1 Carvedilol л., ср6.25 to 48% прогрес. заб-ия 25 bid(P =.001) CIBIS-II 2 Bisoprolol ср., тяж 10 qd 34% смертность (P

21 Риск ВСС в исследованиях ХСН ТрайлФК Контроль (n) Лечение (n) Снижение общей смертности %ВСС в группе контроля %ВСС в группе лечения MERIT-HF 1 (Metoprolol) II, III, IV %60%54% BEST 2 (Bucindolol) III, IV %45%44% CIBIS-II 3 (Bisoprolol) III, IV %36%31% CARVEDILOL (US) 4 II, III, IV %48%54% RALES 5 III, IV %28%29% 1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353: Packer M. N Engl J Med. 1996;334: BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344: Pitt B. N Engl J Med. 1999;341: CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.

22 Остаточный Риск ВСС при использовании бета-блокаторов 1 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353: MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353: Packer M. N Engl J Med. 1996:334: Наблюдение: 54%31% 54% N = мес 16 мес N в группе лечения:N = 1327N = мес % ВСС от общей смертности Число случаев смерти 123

23 Использование Бета-блокаторов и ИАПФ при ХСН: ЗАКЛЮЧЕНИЕ Бета-блоктаоры эффективны в снижении общей смертности Некоторые бета-блокаторы эффективны в снижении ВСС и госпитализаций по поводу ХСН на 42% ИАПФ снижают общую смертность, но не ВСС ИАПФ снижают общую смертность + госпитализации по поводу ХСН на 26%

24 Последние исследования по ICD, CRT-D, CRT у пациентов с ХСН SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial –Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352: DEFINITE Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation –Kadish A. N Engl J Med. 2004;350: COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure Trial –Bristow M. N Engl J Med. 2004;350: CARE-HF Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study –Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

25 SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial* * SCD-HeFT study was sponsored by the NIH with funding provided by Medtronic, using Medtronic devices. Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

26 SCD-HeFТ: Гипотеза Амиодарон или ИКД снижают риск любой смерти у пациентов с нетяжёлой ХСН Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

27 SCD-HeFT: Критерии Включения Симптомная ХСН с ФК = II-III в результате ИКМП или ДКМП ФВ 35% Возраст 18 лет ХСН 3 мес Оптимальная мед. терапия 3 мес –Адекватная доза ИАПФ –Бета-блокаторы Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

28 SCD-HeFT: Конечные точки Первичные: Общая смертность Вторичные: Смертность: ИКМП и ДКМП Смертность: ФК II и ФК III Смертность в зависимости от возраста, пола, ФВ, степени митр. регургитации, анамнеза инфаркта, ширины QRS Специфические причины смерти Смертность от ХСН, прогрессирование ХСН Качество жизни Экономическая эффективность Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

29 SCD-HeFT: Протокол Проспективное Рандомизированное исследование Двойное слепое, placebo-контролируемое 2521 пац.: –847 placebo –845 амиодарон –829 ICD Оптимальная мед. терапия у всех пациентов Наблюдение: 45 мес Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

30 SCD-HeFT: Общая смертность Месяцы наблюдения Частота смерт. случаев Amiodarone Placebo ICD No. at Risk Amiodarone Placebo ICD Hazard Ratio (97.5% Cl)P-Value Amiodarone vs. Placebo1.06 ( )0.53 ICD vs. Placebo0.77 ( ) Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

31 SCD-HeFT: Пяти-летняя смертность 34% 36.1% 28.9% Риск смерти Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

32 SCD-HeFT: Общая смертность Hazard Ratio (97.5% CI) P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 ( )0.53 ICD vs. Placebo0.77 ( )0.007 ИКД снижает смертность на 23% Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

33 SCD-HeFT: Заключение У пациентов с ФК=II-III NYHA, ФВ 35% на фоне оптимальной мед терапии: –ИКД снижают риск смерти на 23% –Амиодарон не улучшает выживаемость Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

34 DEFINITE Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation* * DEFINITE study conducted by St. Jude Medical using St. Jude devices Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

35 DEFINITE: Цель и конечные точки Цель: Оценить эффективность ИКД в сравнении с оптимальной мед. терапией у пациентов с неишемической ДКМП Первичная кон. точка: Смерть от любых причин Вторичная кон. точка Аритмическая смерть Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

36 DEFINITE: Дизайн Проспективноерандомизированное исследование 458 пациентов: – 229 опт. Мед. терапия (OMT) – 229 ICD + OMT Наблюдение: 29 мес Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

37 DEFINITE: Критерии включения Неишемическая ДКМП ФВ 35% Асимптомная неустойчивая ЖТ (NSVT) ХСН с ФК NYHA = I - III Симптомная ХСН Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

38 Пациенты OMT ICD DEFINITE: Смерть от всех причин Годы выживаемость P = 0.08 ICD OMT Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

39 Пациенты OMT ICD DEFINITE: Смерть от всех причин ФК III NYHA Годы выживаемость P = 0.02 ICD 0.6 OMT Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

40 Пациенты OMT ICD DEFINITE: Аритмическая смерть Годы Выживаемость P = ICD OMT Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

41 DEFINITE: Результаты Hazard Ratio (95% CI) ICD vs. OMT P-Value ИКД снижает смертность Общая смертность (Все пациенты) 0.65 ( )0.0835% Общая смертность (ФК NYHA - III) 0.37 ( )0.0263% Аритмическая смерть 0.20 ( ) % Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

42 DEFINITE: Заключение У пациентов с ДКМП на фоне оптимальной мед. терапии: –ИКД снижают риск смерти от аритмии 80% –ИКД недостоверно снижают риск общей смерти на 35% (P = 0.08) Kadish A. N Engl J Med. 2004;350:

43 COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure Trial* * COMPANION study conducted by Guidant using Guidant devices Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

44 COMPANION: Цель и конечные точки Цель: Оценить эффективность CRT с или без функции ICD в плане снижения риска смертности и госпитализаций у пациентов с тяжёлой ХСН и межжелудочковой диссинхронией Первичная конечная точка: Сумма общей смертности и госпитализации от всех причин Вторичная конечная точка: Общая смертность Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

45 COMPANION: Критерии Включения ФК NYHA = III-IV (ИКМП или ДКМП) ФВ 35%, КДР ЛЖ 60 мм QRS 120 мс, PR > 150 мс Госпитализации от ХСН в течение года, последняя > 1 мес от включения в исследование Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

46 Проспективное рандомизированное исследование 1520 пац рандомизированы 1:2:2: –308 оптимальная мед. терапия (OPT) –617 OPT + CRT –595 OPT + CRT-D Наблюдение: меся COMPANION: Дизайн Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

47 COMPANION: Общая смертность + госпитализация от всех причин Дни OPT CRT CRT-D Выживаемость без событий, % (CRT vs. OPT) P = (CRT-D vs. OPT) P = Bristow M. N Engl J Med. 2004;350: Пациенты OPT CRT CRT-D

48 COMPANION: Общая смертность Дни Выживаемость без события, % OPT CRT CRT-D (CRT vs. OPT) P = (CRT-D vs. OPT) P = Bristow M. N Engl J Med. 2004;350: Пациенты OPT CRT CRT-D

49 COMPANION: Смерть или Госпитализации (Все причины) Hazard Ratio (95% CI) P-ValueСнижение CRT vs. OPT 0.81 ( ) % CRT-D vs. OPT 0.80 ( ) % Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

50 COMPANION: Общая смертность Hazard Ratio (95% CI) P-ValueСнижение CRT vs. OPT 0.76 ( ) % CRT-D vs. OPT 0.64 ( ) % Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

51 COMPANION: Заключение У пациентов с тяжёлой ХСН и широким QRS: –CRT и CRT-D снижают общую смертность и госпитализации от всех причин на 19-20% –CRT снижает общую смертность на 24% –CRT-D снижает общую смертность на 36% Bristow M. N Engl J Med. 2004;350:

52 CARE-HF Study Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study* CARE-HF study conducted by Medtronic using Medtronic devices Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

53 CARE-HF: Цель и конечные точки Цель: Оценить эффект CRT на смертность и заболеваемость у пациентов с ХСН как результат систолической дисфункции ЛЖ и признаками диссинхронии Первичные конечные точки: Комбинированная: общая смертность и незапланированные госпитализации по поводу крупных кардиальных событий Вторичные конечные точки: Общая смертность Общая смертность или незапланированная госпитализация по поводу прогрессирования ХСН Незапланированная госпитализация по поводу прогрессирования ХСН Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

54 CARE-HF: Дизайн Проспективное рандомизированное 813 пациентов рандомизированы: –404 –мед. терапия (ОМТ) –409 ОМТ + Medtronic CRT Среднее наблюдение: 29.4 мес Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

55 CARE-HF: Критерии Включения ХСН 6 нед ФК NYHA = III - IV ФВ 35% КДР > 30 мм Ширина QRS 120 мс* Опт. Медикаментозная терапия (OMT) * Пациентам с QRS ms требовалось ЭХОКГ доказательство желудочковой диссинхронии, включающее время до выброса в аорту 140 мс, межжелудочковая механическая задержка 40мс, отсроченная активация задне- боковой стенки ЛЖ Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

56 CARE-HF: смерть или незапланированная кардиологическая госпитализация % свободы от события P < CRT Мед. терапия Пациенты CRT Мед. терапия Days Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352: HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) 37% снижение риска

57 CARE-HF: Общая смертность Выживаемость, % P < Пациенты CRT Мед. терапия Days CRT Medical Therapy Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352: HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) 36% снижение риска

58 CARE-HF: Результаты Hazard Ratio (95% CI) CRT vs. Medical Rx P-Value CRT снижает риск Смерть или незапл. кардиол. госпитализация 0.63 ( ) < % Незапланирован ная госпитализация по поводу ХСН Не 0.48 ( ) < % Смерть 0.64 ( ) < % Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

59 CARE-HF: Заключение У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и признаками диссинхронии, CRT: –Снижает общую смертность и незапланированные кардиологические госпитализации на 37% –Снижает общую смертность на 36% –Снижает незапланированные госпитализации по поводу прогрессирования ХСН на 52% Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

60 Недавние Исследования по ICD, CRT, CRT-D ИТОГ

61 Сравнение исследований NYHA Class SCD-HeFT 1 N = 2521 DEFINITE 2 N = 458 COMPANION 3 N = 1520 CARE-HF 4 N = 813 I0%22%0% II70%57%0% III30%21%85%94% IV0% 15%6% 1 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352: Kadish A. N Engl J Med. 2004;350: Bristow M. N Engl J Med. 2004;350: Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:

62 SCD-HeFT 1 N = 2521 DEFINITE 2 N = 458 COMPANION 3 N = 1520 CARE-HF 4 N = 813 Сравнение* ICD Placebo Амиодарон ICD ОМТ CRT CRT-D ОМТ CRT ОМТ Наблюдение 45.5 мес 29 мес мес 29.4 мес Все исследования подразумевали необходимость оптимальной мед. терапии 1 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352: Kadish A. N Engl J Med. 2004;350: Bristow M. N Engl J Med. 2004;350: Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352: Сравнение исследований

63 % ИКМП NYHA Class LVEFQRS Возраст (сред) % снижения смертности SCD-HeFT 1 N = % -ИКМП Class II/III 25%< мс60 лет 23% ICD vs. Placebo DEFINITE 2 N = 458 0%- ИКМП Class I/II/III 21% 115 мс (сред) 58 лет 35% ICD vs. OPT (ns) COMPANION 3 N = % - ИКМП III/IV 21% 160 мс (сред) 67 лет 36% CRT-D vs. OPT 24% CRT vs. OPT CARE-HF 4 N = % - ИКМП III/IV 25% 160 мс (сред) 65 лет 36% CRT vs. OMT 1 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352: Kadish A. N Engl J Med. 2004;350: Bristow M. N Engl J Med. 2004;350: Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352: Сравнение исследований

64 ICD, CRT, CRT-D Экономическая эффективность

65 Анализ стоимости Total Cost A – Total Cost B Life Expectancy A – Life Expectancy B = $ Per Life-Year Saved $LYS Roberts PR. European Heart Journal. 2001;21:

66 Экономическая польза Лечение АГТ Дорого Пограничный эффект Высокий эффект Стоимость спасённого года жизни Экономически невыгодно Ловастатин (chol. = 290 mg/dL, 50 лет, М, без факторов риска ) ЧТКА АКШ Терминальная ХПН Нагрузочное тестиро- вание Рутинная КАГ ( лет, Низкий риск ИМ, ХСН) $8,461 $17,701 $40,750 $67,000 $135,000 $150,000 Скрининг каротидной патологии (65 лет, М, без симптомов) $1,000,000 $120,000 Moss AJ. Satellite Symposium, Cost-Effectiveness of Device Therapy in the Heart Failure Population", September 23, Kupersmith J. Progress in Cardiovascular Diseases. 1995;Vol XXXVII, No. 5: Stanton M. Circulation. 2000;101:

67 Экономическая эффективность ICD, CRT и CRT-D COMPANION CRT-D 1 Стоимость спасённого года жизни COMPANION CRT 1 MADIT-II ICD 3 AVID ICD 4 $28,000$38,200 $50,000 $67,000 Дорого Пограничный эффект Эффект Высокий эффект Экономически невыгодно SCD-HeFT ICD 2 $33,000 1 Feldman AM. ACC News. March 16, Mark DB. AHA News. November 11, Ak-Khatib S. Ann Intern Med. 2005;142: Larsen G. Circulation. 2002;105:

68 Дополнительные рекомендации ICD, CRT, CRT-D Обновление: January 27, 2005

69 Расширение показаний для ИКД January 27, 2005 Результаты SCD-HeFT: ИКМП с документированным инфарктом, ФК NYHA = II – III и LVEF < 35% ДКМП с ХСН > 9 мес., ФК NYHA = II - III и ФВ< 35%

70 Расширение показаний для ИКД January 27, 2005 Результаты COMPANION: Пациенты с ФК - IV и критериями диссинхронии Результаты MADIT-II: Перенесенный ИМ, ФВ 30% не смотря на ширину QRS

71 Показания для ИКД ФК II-III (SCD-HeFT ischemic) НЕТ ДА ПИКС ДКМП> 9 мес ФК = II- III ФВ 35% (SCD-HeFT non-ischemic) Насл. Предрасп- ть к ЖТ Остановка сердца в анамнезе Устойчивая ЖТ (спонт. Или индукция при ЭФИ) НЕТ показаний НЕТ No ФВ 30% (MADIT-II) ФВ 35% НЕТ ДА ФК- IV Кардиогенный шок\гипотензия АКШ\ЧТКА последние 3 мес ИМ в течение 40 дней Кандидат для АКШ\ЧТКА Необратимые последствия нсульта Другая патология с ожидаемой выживаемостью < 1 года ПОКАЗАН ИКД НЕТ показаний ИБС, индукция ЖТ\ФЖ при ЭФИ at EPS (MADIT) НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ

72 Показания для CRT/CRT-D Симптомная ХСН не смотря на стабильную ОМТ Широкий QRS и ФВ 35% ФК= IV ФК = III Показания для ICD НЕТ показаний Показан CRT Показан CRT-D НЕТ ДА Reference CMS Local Coverage Decision and Bulletins for any specific coverage requirements specific to your region or state. Some local policies require a QRS duration > 130 ms. ДА НЕТ ДА НЕТ

73 Классификация ХСН Риск ХСНХСН Ступень A Высокий риск ХСН, но без структурных изменений сердца и признаков ХСН Ступень C Структурные изменения сердца с симптомами ХСН сейчас или ранее Ступень B Структурные изменения сердца без признаков ХСН Ступень D Рефрактерная к хирургии ХСН

74 Stage B: ICD (Class IIa) ICD (Class IIb) Stage C: ICD (Class I) ICD (Class IIa) Cardiac Resynchronization Therapy (Class I) 2005 Heart Failure Guideline Update Диагностика и лечение ХСН у взрослых - Устройства -

75 Ступень B: ICD Класс IIa, уровень доказательства B ИКМП Более 40 дней после ИМ, ФВ = 30% или менее, ФК NYHA = I на фоне хронической ОМТ, Прогнозируемая выживаемость в хорошем функциональном статусе более 1 года. ИКД показан: Поддержано исследованиями 1.MADIT: Moss AJ. N Engl J Med 1996;335: MADIT-II: Moss AJ. N Engl J Med 2002;346: MUSTT: Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:

76 Ступень B: ICD Класс IIb, Уровень доказательства C Отсутствии признаков ХСН ДКМП ФВ менее 30% ФК NYHA = I На фоне хронической ОМТ Прогнозируемая выживаемость в хорошем функциональном статусе более 1 года. ИКД может имплантироваться при Поддержано исследованиями 1.DEFINITE : Kadish A. N Engl J Med 2004;350:

77 Ступень C: ICD Класс I, Уровень доказательства A Признаки ХСН сейчас или ранее при снижении ФВ, кто перенёс Остановку сердца, ФЖ или гемодинамически нестабильную ЖТ Поддержано исследованиями 1.AVID: The AVID Investigators. N Engl J Med 1997;337: CIDS: Connolly S. Circ 2000;101: CASH: Kuck K. Circ 2000;102: ИКД показан для вторичной профилактики ВС

78 Ступень C: ICD Класс I, Уровень доказательства A ИКМП Более 40 дней после ИМ ФВ менее 30%, ФК = II - III На фоне хронической ОМТ Прогнозируемая выживаемость в хорошем функциональном статусе более 1 года. Поддержано исследованиями 1.MADIT-II: Moss AJ. N Engl J Med 2002;346: SCD-HeFT: Bardy GH. N Engl J Med 2005;352: ИКД показан для первичной профилактики ВС

79 Ступень C: ICD Класс I, Уровень доказательства B Поддержано исследованиями 1.SCD-HeFT: Bardy GH. N Engl J Med 2005;352: DEFINITE: Kadish A. N Engl J Med 2004;350: ИКД показан для первичной профилактики ВС ДКМП ФВ менее 30%, ФК = II - III На фоне хронической ОМТ Прогнозируемая выживаемость в хорошем функциональном статусе более 1 года.

80 Ступень C: ICD Класс IIa, Уровень доказательства B ФВ = 30-35% любой этиологии ФК NYHA = II – III На фоне хронической ОМТ Прогнозируемая выживаемость в хорошем функциональном статусе более 1 года. Поддержано исследованиями 1.SCD-HeFT: Bardy GH. N Engl J Med 2005;352: DEFINITE: Kadish A. N Engl J Med 2004;350: Имплантация ИКД целесообразна

81 Ступень C: CRT Класс I, Уровень доказательства A ФВ 35%, Синусовый ритм, ФК NYHA III - IV амб Несмотря на ОМТ Ширина QRS более 120 ms, Поддержано исследованиями 1.MIRACLE: Abraham WT. N Engl J Med 2002;346: COMPANION: 2 Bristow M. N Engl J Med 2004;350: CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352: Пациенты с Являются кандидатами для CRT, если нет противопоказаний.

82 ICD/CRT-D: Выбор устройства ФК III -IV Широкий QRS ФП в анамнезе риск ФП Неконтролируемая АГТ Клапанный порок гипертрофия ЛЖ Характеристика пациентовТерапияУстройство CRTCRT-D InSync Sentry InSync Maximo терапия бета-блокаторами АВ блокада дисфункция синусового узла Предотвращает необоснованные шоки с помощью PR Logic ® 2-камерые ИКД EnTrust DR Intrinsic Maximo® DR* Снижает необоснованную стимуляцию за счёт MVP и обеспечивает АВ синхронизацию Хроническая ФП Нет симптомов ХСН Нет пароксизмов ФП, брадикардия Снижает необоснованную терапию за счёт Wavelet Однокамерные ICD EnTrust VR Maximo® VR Все пациенты с показаниями для ИКД Терапия PainFree Полная диагностика Высокая мощность шока звонок *MVP не доступен в Maximo

83 ICD/CRT-D: Особенности Medtronic CRТ –CRT оптимизируется при многих ситуациях: Conducted AF Response: при тахиформе ФП Ventricular Sense Response (VSR): в случае детектированных желудочковых событий Atrial Tracking Recovery (ATR): в случаях предсердных рефрактерных событийs –Последовательная бивентрикулярная ЭКС повышает число респондеров к CRT Managed Ventricular Pacing (MVP) –Желудочковая стимуляция только при необходимости при условии собственного АВ проведения –Содействует собственному АВ проведению –Потенциально улучшает клинический эффект Снижает риск прогрессирования ХСН, ФП и смертности в результате неблагоприятных эффектов ПЖ электростимуляции -7 PainFREE используется при FVT –Позволяет избежать шоков и улучшает качество жизни 8 –Высокая мощность -35J References in notes.

84 Улучшенные алгоритмы Medtronic –PR Logic® Повышает до 96.2% точность проводимой терапии 1 Минимизирует неадекватные шоки –Wavelet Динамическая Дискриминация Показано увеличение специфичности без снижения чувствительности 2 Автоматически адаптирует к изменению ЭГ 2,3 Всесторонняя диагностика Medtronic –Cardiac Compass ® и Отчёт о состоянии сердца при ХСН – обеспечивают 14 мес мониторирование данных, чтобы избежать прогрессирования ХСН –OptiVol – помогает следить за накоплением жидкости по данным трансторакального импеданса References in notes. *Available on InSync Sentry only ICD/CRT-D: Особенности Medtronic

85 Patient Alert - мониторирование электродного импеданса, вольтажа батареи, время заряда, проведённой терапии и её успеха –Простая отметка аппарата о характеристиках, которые требуют внимания, –Минимизируют потенциальные отрицательные эффекты –Эффект на пациента – сотрудничество и функциональность аппарата ICD/CRT-D: Особенности Medtronic

86 Заключение Недавние исследования показали, что ICD, CRT и CRT- D устройства улучшают выживаемость пациентов с ХСН Эти устройства экономически эффективны по сравнению с другими кардиологическими программами. Новые Рекомендации ACC/AHA рекомендует ИКД и CRT в качестве рутинной терапии в дополнение к ОМТ у пациентов к ЗСН *COMPANION study conducted by Guidant using Guidant devices

87 Brief Statement: Medtronic CRT-ICDs Indications Medtronic Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Implantable Cardioverter-Defibrillators (ICDs) are indicated for ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life-threatening ventricular arrhythmias and for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy and have a left ventricular ejection fraction less than or equal to 35% and a prolonged QRS duration. Contraindications CRT ICDs are contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes; patients with incessant VT or VF; patients who have a unipolar pacemaker. Warnings and Precautions Changes in a patients disease and/or medications may alter the efficacy of the devices programmed parameters. Patients should avoid sources of magnetic and electromagnetic radiation to avoid possible underdetection, inappropriate sensing and/or therapy delivery, tissue damage, induction of an arrhythmia, device electrical reset or device damage. Do not place transthoracic defibrillation paddles directly over the device. Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. Potential Complications Potential complications include, but are not limited to, rejection phenomena, erosion through the skin, muscle or nerve stimulation, oversensing, failure to detect and/or terminate tachyarrhythmia episodes, acceleration of ventricular tachycardia, and surgical complications such as hematoma, infection, inflammation, and thrombosis. See the device manual for detailed information regarding the implant procedure, indications, contraindications, warnings, precautions, and potential complications/adverse events. For further information, please call Medtronic at and/or consult Medtronics website at Caution: Federal law (USA) restricts this device to sale by or on the order of a physician.

88 Brief Statement: Medtronic ICDs Indications Medtronic implantable cardioverter defibrillators (ICDs) are indicated for ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life-threatening ventricular arrhythmias. Contraindications Medtronic ICDs are contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes, patients with incessant VT or VF, patients who have a unipolar pacemaker, and patients whose primary disorder is bradyarrhythmia. Warnings/Precautions Changes in a patients disease and/or medications may alter the efficacy of the devices programmed parameters. Patients should avoid sources of magnetic and electromagnetic radiation to avoid possible underdetection, inappropriate sensing and/or therapy delivery, tissue damage, induction of an arrhythmia, device electrical reset or device damage. Do not place transthoracic defibrillation paddles directly over the device. Potential Complications Potential complications include, but are not limited to, rejection phenomena, erosion through the skin, muscle or nerve stimulation, oversensing, failure to detect and/or terminate tachyarrhythmia episodes, acceleration of ventricular tachycardia, and surgical complications such as hematoma, infection, inflammation, and thrombosis. See the device manual for detailed information regarding the implant procedure, indications, contraindications, warnings, precautions, and potential complications/adverse events. For further information, please call Medtronic at and/or consult Medtronics website at Caution: Federal law (USA) restricts this device to sale by or on the order of a physician.

89 InSync Sentry Brief Statement Indications The InSync Sentry ® is indicated for ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life-threatening ventricular arrhythmias, and for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction less than or equal to 35% and a prolonged QRS duration. Contraindications The InSync Sentry ® is contraindicated in patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes; patients with incessant VT or VF; and patients who have a unipolar pacemaker. Warnings and Precautions Changes in a patients disease and/or medications may alter the efficacy of the devices programmed parameters. Patients should avoid sources of magnetic and electromagnetic radiation to avoid possible underdetection, inappropriate sensing and/or therapy delivery, tissue damage, induction of an arrhythmia, device electrical reset or device damage. Do not place transthoracic defibrillation paddles directly over the device. Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. Potential Complications Potential complications include, but are not limited to, rejection phenomena, erosion through the skin, muscle or nerve stimulation, oversensing, failure to detect and/or terminate tachyarrhythmia episodes, acceleration of ventricular tachycardia, and surgical complications such as hematoma, infection, inflammation, and thrombosis. See the device manual for detailed information regarding the implant procedure, indications, contraindications, warnings, precautions, and potential complications/adverse events. For further information, please call Medtronic at 1 (800) and/or consult Medtronics website at Caution: Federal law (USA) restricts this device to sale by or on the order of a physician.