О рганизация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения. - презентация

1 О рганизация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических осмотров на территории Свердловской области Гл. специалист ТФОМС Осипова Н.В.

2 Организация и проведение контроля ДВН (проф. мед. осмотров) регламентировано следующими нормативными документами Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от г. 230; Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области (приложение 1 к Тарифному соглашению на 2013 год от г.);

3 Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (Приложение к Тарифному соглашению); Информационным письмом ТФОМС от г /195 (МЭК); Информационным письмом ТФОМС от г /203 (МЭЭ).

4 Медико-экономический контроль (ФЛК ): пациент может пройти диспансеризацию не более 1 раза в 1 год; коды специалистов, осуществляющих осмотры в рамках ДВН (проф. осмотров) должны соответствовать специальностям врачей согласно приказам МЗ РФ от н от н, МЗ СО и ТФОМС от г. 250; для кодов посещений в рамках ДВН (проф. осмотров) обязательно должен быть заполнен реквизит: «Группа здоровья».

5 для кодов посещений в рамках диспансеризации должен быть заполнен реквизит «Результат обращения» и соответствовать значениям (1 «выздоровление», 2 «улучшение», или 7 «на консультацию»); в рамках I этапа ДВН обязательно наличие посещения к врачу-неврологу (код 6874) в соответствующий возрастной период; в рамках II этапа ДВН включение в реестр посещений и кодов исследований только при наличии посещений данного пациента в рамках I этапа ДВН;

6 предъявление посещения по поводу углубленного консультирования при установленной II или III группе здоровья по итогам I и II этапа ДВН. Медико-экономическая экспертиза проводится на основании реестров счетов по амбулаторно- поликлинической помощи, первичной и учетно- отчетной медицинской документации, утвержденной нормативно-правовыми актами: учетная форма 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» (приказ МЗ РФ от г. 255) ; учетная форма 131/у - МК «Маршрутная карта диспансеризации (проф. мед. осмотра)»;

7 учетная форма 131/у «Карта учета диспансеризации (проф. мед. осмотров)», утвержденные приказом МЗ РФ от г. 382н; Допускается использование «Маршрутной карты диспансеризации» и «Карты учета диспансеризации», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от г. 401-п; «Анкета для выявления хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача» ( приказ МЗ СО от г. 401-п );

8 Критерии отбора случаев ДВН на проведение МЭЭ: предъявление в рамках II этапа диспансеризации посещений застрахованного лица (код 6884) без выполнения исследований (коды или 6134, или 6144, или 6154, или 6164, или 6174, или 6184, или 6194); предъявление на одно застрахованное лицо в рамках II этапа диспансеризации 3-х и более посещений (код 6884); предъявление на одно застрахованное лицо в рамках II этапа диспансеризации 3-х и более исследований (коды или 6134, или 6144, или 6154, или 6164, или 6174, или 6184, или 6194);

9 предъявление углубленного консультирования (код посещения 6894) в рамках I – II этапа ДВН при регистрации I группы здоровья; предъявление углубленного консультирования (код посещения 6894) с кодом специальности не 90, 92,93 (120); предъявление кодов исследований 6174, 6134 осмотр неврологом на I -II этапах обязателен; предъявление кодов исследований 6144, 6154, 6164 осмотр хирургом/ проктологом обязателен; при положительных результатах исследований на I этапе (PSA, мазок на онкоцитологию) осмотр хирурга/ уролога и акушера-гинеколога обязателен.

10 Рекомендуемый объем МЭЭ не менее 10% от количества случаев диспансеризации (проф. мед. осмотров), предъявленных на оплату. Основания для неоплаты (уменьшения оплаты) по результатам экспертизы: Дефекты в оказании медицинской помощи в рамках ДВН (проф. мед. осмотров); Непредставление на экспертизу мед. документации. Тариф посещения рассчитан на полный объем I этапа ДВН(проф. осмотра), поэтому не выполнение диагностически значимых исследований на I этапе дает право применить СМО код дефекта (85% - это для учета законченных случаев ).