ВИЧ-инфекция: вторичные заболевания, лечение и профилактика. - презентация

1 ВИЧ-инфекция: вторичные заболевания, лечение и профилактика

2 Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией Бактериальные Туберкулез Туберкулез Другие инфекции органов Другие инфекции органов дыхания дыхания Кишечные Кишечные Атипичные микобактериозы Атипичные микобактериозы Бактериальный ангиоматоз Бактериальный ангиоматоз Грибковые Кандидоз Кандидоз Криптококкоз Криптококкоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз Пневмоцистная пневмония Пневмоцистная пневмония Кокцидиоидоз Кокцидиоидоз

3 Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией Вирусные Простой герпес Простой герпес VZV-инфекция VZV-инфекция ЦМВ-инфекция ЦМВ-инфекция ГВИ 6, 7, 8-типа ГВИ 6, 7, 8-типа Вирус папилломы человека Вирус папилломы человека Протозойные Токсоплазмоз Токсоплазмоз Криптоспоридиоз Криптоспоридиоз Микроспоридиоз Микроспоридиоз Изоспориаз Изоспориаз Лейшманиоз Лейшманиоз

4 Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией Другие заболевания Саркома Капоши Саркома Капоши НХЛ НХЛ Рак шейки матки Рак шейки матки Энцефалопатия Энцефалопатия Вакуолярная миелопатия Вакуолярная миелопатия Прогрессирующая мультифо- Прогрессирующая мультифо- кальная лейкоэнцефалопатия кальная лейкоэнцефалопатия

5 Оппортунистические инфекции и вторичные заболевания при ВИЧинфекции/СПИДе Инфекции Частота % Туберкулез40,0 Кандидоз82,7 ЦМВИ25,0 Простой герпес 26,9 Криптококкоз13,6 Тосоплазмоз13,5 Пневмоцистная пневмония 10,2

6 Инфекции Частота % Лимфомы, ЛГМ 7-13,0 Саркома Капоши 3,9 Генерализованный сальмонеллез 0,9 Криптоспоридиоз0,3 Рак шейки матки0,3

7 СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ ЛИМФОЦИТОВ CD4+ Число лимфоцитов кл. Герпес зостер Туберкулез Кандидоз полости рта Пневмоцистная пневмония Кандидоз пищевода Герпес кожных и слизистых покровов Токсоплазмоз, криптококкоз, кокцидиоидозный микоз МАИ-комплекс, ЦМВ Криптоспоридиоз, ПМЛ

8 Проблемы при лечении ОЗ Поздняя диагностика Поздняя диагностика Позднее начало лечения Позднее начало лечения «Низкий» иммунный статус «Низкий» иммунный статус Сочетание ВААРТ и специфической терапии Сочетание ВААРТ и специфической терапии Медленное восстановление параметров иммунитета и, соответственно, медленное клиническое улучшение (или его отсутствие) Медленное восстановление параметров иммунитета и, соответственно, медленное клиническое улучшение (или его отсутствие) Необходимость поддерживающей терапии из-за угрозы рецидивов Необходимость поддерживающей терапии из-за угрозы рецидивов

9 Туберкулез - самая актуальная проблема при СПИДе – основная причина госпитализации и летальных исходов Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных увеличивает риск заражения туберкулезом для остального населения.

10 Туберкулез По данным ВОЗ 30-50% ВИЧ-инфицированных заболевают ТВС Инфицированность наркоманов – 25-30% Смертность больных СПИДом, коинфицированных ТВС 43-89% Российская Федерация – 1% больных с впервые диагностированным туберкулезом оказались ВИЧ-положительными, 35% взрослых больных СПИДом умерли от туберкулеза. Российская Федерация – 1% больных с впервые диагностированным туберкулезом оказались ВИЧ-положительными, 35% взрослых больных СПИДом умерли от туберкулеза. В России у 33% больных ТВС - устойчивость хотя бы к одному противотуберкулезному препарату

11 Пневмоцистная пневмония (ПП) Pneumocystis carinii (P. jiroveci) Факторы риска: Факторы риска: CD4

12 Пневмоцистная пневмония Ежегодный риск заболеть ПП повторно при отсутствии химиопрофилактики Ежегодный риск заболеть ПП повторно при отсутствии химиопрофилактики60-70%. Ежегодный риск первого эпизода ПП при CD4

13 Клиника пневмоцистной пневмонии Лихорадка на фоне ВИЧ-инфекции и следующие симптомы: Лихорадка на фоне ВИЧ-инфекции и следующие симптомы: –признаки дыхательной недостаточности (с цианозом или без), одышка –сухой кашель –при физикальном исследовании грудной клетки нарушения минимальны или отсутствуют Рентгенография грудной клетки: Рентгенография грудной клетки: –облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких, симптом «матового стекла» –двусторонние очаговые тени –норма – у 15-20% на ранних стадиях

14 Подтверждение диагноза: снижение функции внешнего дыхания снижение функции внешнего дыхания у 90% РО 2 < 70 мм рт. ст. у 90% РО 2 < 70 мм рт. ст. Микроскопический метод Микроскопический метод - обнаружение цист возбудителя в индуцированной мокроте – в 60% положительный результат - из смывов при бронхоальвеолярном лаваже - в 95% положительный результат РИФ, ПЦР, ИФА РИФ, ПЦР, ИФА (моноклональные тест-системы)

15 Лечение пневмоцистной пневмонии ПрепаратДоза Частота приема Путь введения Продолжи тельность Схема первого ряда Триметоприм /сульфаметок сазол ТМП-15мг/кг/с СМК-75мг/кг/с 320/1600мгкаждые 6 часов внутрь или в/в 21 день Схема второго ряда Клиндамицин+примахин600мг15-30мг каждые 8ч. 1 раз/сутки внутрь или в/в внутрь 21 день При тяжелом течении, РО2 < 70 мм рт. ст. – преднизолон 80мг/сут. 5 дней, 40мг/сут 5 дней, 20мг/сут до конца лечения

16 Профилактика пневмоцистной пневмонии Первичная Показания Препараты первого ряда Альтернативные СD4200 мкл -1 более 3 мес. профилактику можно прекратить

17 Тактика при побочных реакциях, непереносимости ТМП/СМК Умеренные реакции - временная отмена, назначение меньшей дозы с постепенным увеличением, дезинтоксикационная, антигистаминная терапия Умеренные реакции - временная отмена, назначение меньшей дозы с постепенным увеличением, дезинтоксикационная, антигистаминная терапия При тяжелых реакциях (крапивница, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона) – перейти к альтернативным препаратам При тяжелых реакциях (крапивница, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона) – перейти к альтернативным препаратам

18 Другие инфекции органов дыхания Бактериальная пневмония Бактериальная пневмония Возбудители – стрептококк, стафилококк Возбудители – стрептококк, стафилококк Клиническая картина Клиническая картина –кашель, лихорадка, боль в груди, одышка, тахипноэ Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки –долевое затемнение, очаговые тени, диффузные затемнения (типичная долевая пневмония, бронхопневмония) –атипичные изменения в легких, включая формирование полостей Лечение Лечение –1 го ряда: амоксициллин или макролиды –2 го ряда: цефтриаксон + эритромицин или ампициллин/сульбактам + эритромицин

19 Инфекции, вызванные атипичными микобактериями Этиология Этиология –Mycobacterium avium-intracellulare Клиническая картина: Клиническая картина: –лихорадка, похудание, ночные поты –диарея и истощение Диагностика: Диагностика: –посев крови на специальные среды –Окрашенные на КУБ препараты, приготовленные из биоптатов печени и костного мозга Лечение: Лечение: – кларитромицин + этамбутол + рифабутин –Или азитромицин, ципрофлоксацин, амикацин

20 Токсоплазмоз

21 Токсоплазмоз у ВИЧ-позитивных У больных ВИЧ-инфекцией – 3-40% У больных ВИЧ-инфекцией – 3-40% По нашим данным – 6% Латентный и хронический токсоплазмоз тяжелое генерализованное течение менингоэнцефалит, абсцессы мозга

22 Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ- инфекцией % Инфекция приводит к образованию множественных кист головного мозга Инфекция приводит к образованию множественных кист головного мозга Клиническая картина церебрального токсоплазмоза : Клиническая картина церебрального токсоплазмоза : нарушения сознания нарушения сознания головная боль, лихорадка, судороги головная боль, лихорадка, судороги очаговые неврологические симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные нарушения, парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия) очаговые неврологические симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные нарушения, парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия) признаки повышения внутричерепного давления признаки повышения внутричерепного давления

23 Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией МРТ, КТ – уплотнения в коре, таламусе, базальных ганглиях. Множественные очаги. Кольцо по периферии очага. МРТ, КТ – уплотнения в коре, таламусе, базальных ганглиях. Множественные очаги. Кольцо по периферии очага. Диф. диагностика с лимфомой – более диффузное поражение, многочисленные образования. Диф. диагностика с лимфомой – более диффузное поражение, многочисленные образования. Ретинит – очаги бело-желтого цвета на сетчатке. Не характерны геморрагии. Ретинит – очаги бело-желтого цвета на сетчатке. Не характерны геморрагии.

24 Диагностика токсоплазмоза Клиника !!! Клиника !!! Исследование глазного дна, ЭКГ, КТ, МРТ головного мозга, Rg черепа, суставов, мышц Исследование глазного дна, ЭКГ, КТ, МРТ головного мозга, Rg черепа, суставов, мышц Прямая микроскопия мазков (трофозоиты) Прямая микроскопия мазков (трофозоиты) ИФА (коммерческие тест-системы) ИФА (коммерческие тест-системы) ПЦР ПЦР ВКП с разведенным токсоплазмином 1:10 ВКП с разведенным токсоплазмином 1:10

25 Факторы риска развития ТП у больных ВИЧ-инфекцией Количество CD 4 лимфоцитов менее 100 мкл - 1 Количество CD 4 лимфоцитов менее 100 мкл - 1+ Наличие антител класса IgG Наличие антител класса IgG

26 Препараты для лечения токсоплазмоза Хлоридин (пириметамин, дараприм) Хлоридин (пириметамин, дараприм) Фансидар Фансидар Сульфадиазин Сульфадиазин Доксициклин Доксициклин Метронидазол Метронидазол Клиндамицин Клиндамицин Сумамед Сумамед Кларитромицин Кларитромицин Спирамицин (Ровамицин) Спирамицин (Ровамицин) Делагил Делагил Бисептол Бисептол

27 Лечение токсоплазмоза Сульфадиазин в этой схеме можно заменить на: Клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь каждые 6 ч в течение 6 недель, затем мг внутрь 4 раза в сутки пожизненно, ИЛИ Азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель, затем 600 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно, ИЛИ Кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем 500 мг внутрь 2 раза в сутки пожизненно, ИЛИ Атоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель, затем 750 мг внутрь 2 раза в сутки пожизненно. Пириметамин200 мг1 развнутрьоднократно затем Пириметамин25-50 мг3 раза в суткивнутрь6-8 недель плюс Фолинат кальция15 мг1 раз в суткивнутрь6-8 недель плюс Сульфадиазин1 гкаждые 6 чвнутрь6-8 недель Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

28 Церебральный токсоплазмоз у ВИЧ+ фансидар + клиндамицин клиндамицин + ТМП-СМК доксициклин + метронидазол (кларитромицин) с переходом на бисептол Лечение 3-6 недель

29 Вторичная профилактика ЦТ (6 мес.): Вторичная профилактика ЦТ (6 мес.): Пириметамин (фансидар) 50мг/сут Пириметамин (фансидар) 50мг/сут Пириметамин 25-50мг/сут + сульфадиазин Пириметамин 25-50мг/сут + сульфадиазин 500 мг 4 раза/сут. + лейковорин 10-25мг/сут 500 мг 4 раза/сут. + лейковорин 10-25мг/сут Клиндамицин мг каждые 6-8ч. + пириметамин + лейковорин Клиндамицин мг каждые 6-8ч. + пириметамин + лейковорин Атоваквон 750мг каждые 6-12ч. моно или + пириметамин и лейковорин Атоваквон 750мг каждые 6-12ч. моно или + пириметамин и лейковорин Метакельфин (дапсон) 50 мг 1 раз в неделю Метакельфин (дапсон) 50 мг 1 раз в неделю Отмена х/профилактики при CD4>200 в течение 6 мес. 6 мес.

30 Первичная профилактика ЦТ Бисептол таб. в день или 3 таб. в неделю. Бисептол таб. в день или 3 таб. в неделю. Бисептол или дапсон (50мг ежедневно) + пириметамин мг 1 раз в неделю + лейковорин (10-25мг 1 раз в неделю). Бисептол или дапсон (50мг ежедневно) + пириметамин мг 1 раз в неделю + лейковорин (10-25мг 1 раз в неделю). Отмена х/профилактики при CD4>200 в течение 3 мес.

31 КАНДИДОЗ – у 58-80% больных ВИЧ- инфекцией Поверхностный кандидоз Поверхностный кандидоз Кандидоз полости рта Кандидоз полости рта Оро-фарингеальный кандидоз Оро-фарингеальный кандидоз Кандидоз пищевода Кандидоз пищевода Кандидоз кожи Кандидоз кожи Кандидозная паронихия, онихомикоз Кандидозная паронихия, онихомикоз Кандидозный вульвовагинит Кандидозный вульвовагинит Кандидоз мочевыводящих путей Кандидоз мочевыводящих путей Инвазивный кандидоз Инвазивный кандидоз Кандидоз пищевода и желудка, бронхов, кишечника, менингит, пневмония и др. Кандидоз пищевода и желудка, бронхов, кишечника, менингит, пневмония и др. Диссеминированный (генерализованный) Диссеминированный (генерализованный)

32 Кандидоз полости рта (оральный кандидоз) Формы эритематозная - 52% эритематозная - 52% псевдомембранозная - 38% псевдомембранозная - 38% ангулярный хейлит - 17% ангулярный хейлит - 17% атрофический оральный кандидоз - 10,5% атрофический оральный кандидоз - 10,5% кандидозный глоссит - 73,7% кандидозный глоссит - 73,7%

33 Лечение кандидоза Очаговая форма: Очаговая форма: лечение начинают с недорогих препаратов для местного применения (нистатина, миконазола, клотримазола) лечение начинают с недорогих препаратов для местного применения (нистатина, миконазола, клотримазола) Диссеминированная форма и неэффективность местной терапии Диссеминированная форма и неэффективность местной терапии системная противогрибковая терапия (флуконазол, кетоконазол, итраконазол, амфотерицин B, вориконазол, каспофунгин) системная противогрибковая терапия (флуконазол, кетоконазол, итраконазол, амфотерицин B, вориконазол, каспофунгин)

34 Инвазивный кандидоз Лечение Возбудитель C.albicans, C.tropicalis, parapsilosis: флуконазол 6 мг/кг/сут флуконазол 6 мг/кг/сут амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут Возбудитель C.krusei: Возбудитель C.krusei: амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут вориконазол в/в 6мг/кг каждые 12 ч. в первый день, затем в/в 4мг/кг каждые 12 ч. или перорально по мг/сут (масса тела 40кг) вориконазол в/в 6мг/кг каждые 12 ч. в первый день, затем в/в 4мг/кг каждые 12 ч. или перорально по мг/сут (масса тела 40кг)

35 Менингит амфотерицин В по 0,7-1,0 мг/кг/сут амфотерицин В по 0,7-1,0 мг/кг/сут флуконазол 6-12 мг/кг/сут флуконазол 6-12 мг/кг/сут Липосомальный амфотерицин В по 3-5 мг/кг/сут Липосомальный амфотерицин В по 3-5 мг/кг/сут вориконазол в/в 6мг/кг каждые 12 ч. в первый день, затем в/в 4мг/кг каждые 12 ч. или перорально по мг/сут (масса тела 40кг) вориконазол в/в 6мг/кг каждые 12 ч. в первый день, затем в/в 4мг/кг каждые 12 ч. или перорально по мг/сут (масса тела 40кг) Профилактика рецидива: флуконазол 400 мг/сут 2-3 мес. флуконазол 400 мг/сут 2-3 мес.

36 Криптококковый менингит, менингоэнцефалит 2-17% Клиника: головная боль, лихорадка, тошнота, рвота, менингиальные симптомы. Клиника: головная боль, лихорадка, тошнота, рвота, менингиальные симптомы. Атипичное течение. Атипичное течение. Фактор риска – CD4

37 Лечение криптококкового м/э Амфотерицин В, флуконазол, липосомальный амфотерицин В (амбизом), итраконазол Амфотерицин В, флуконазол, липосомальный амфотерицин В (амбизом), итраконазол

38 Аспергиллез у больных СПИДом Протекает чрезвычайно агрессивно, поражая преимущественно легкие; возможно поражение сердца, почек, придаточных пазух носа, кожи. Протекает чрезвычайно агрессивно, поражая преимущественно легкие; возможно поражение сердца, почек, придаточных пазух носа, кожи. Критерий – низкое содержание CD 4 (менее 100кл/мкл) Критерий – низкое содержание CD 4 (менее 100кл/мкл)

39 Клинический симптомокомплекс Инвазивный аспергиллез легких Клинический симптомокомплекс Инвазивный аспергиллез легких поражение целых долей легких поражение целых долей легких образование полостей образование полостей милиарная диссеминация милиарная диссеминация

40 Возможные факторы риска у больных ВИЧ- инфекцией, приводящие к развитию аспергиллеза Нейтропения (в результате действия ВИЧ на костный мозг) Нейтропения (в результате действия ВИЧ на костный мозг) Химиотерапия Химиотерапия Употребление наркотиков Употребление наркотиков Различные заболевания легких с образованием полостей Различные заболевания легких с образованием полостей

41 Для диагностики инвазивного аспергиллеза используют: рентгенологический метод рентгенологический метод компьютерная томография компьютерная томография выделение возбудителя выделение возбудителя выявление преципитирующих антител к аспергиллезному антигену выявление преципитирующих антител к аспергиллезному антигену микроскопия микроскопия

42 Для лечения инвазивного аспергиллеза рекомендуется: длительная (10-12мес) системная антимикотическая терапия Профилактика рецидивов амфотерицин В 1,0 мг/кг через день амфотерицин В 1,0 мг/кг через день итраконазол по 400 мг в день итраконазол по 400 мг в день

43 Особенности течения герпетических инфекций у ВИЧ-инфицированных Особенности течения герпетических инфекций у ВИЧ-инфицированных

44 Инфекции, вызываемые ВПГ Часто встречаются в клинической практике. Часто встречаются в клинической практике. Типичные герпетические высыпания обычно представлены везикулами и болезненными поверхностными эрозиями, располагающимися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах. Типичные герпетические высыпания обычно представлены везикулами и болезненными поверхностными эрозиями, располагающимися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах. За первичным эпизодом герпеса часто следуют рецидивы. За первичным эпизодом герпеса часто следуют рецидивы. У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции. У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции. При диссеминации инфекции возможны поражения легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита. При диссеминации инфекции возможны поражения легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

45 Простой герпес – энцефалит, менингоэнцефалит Подострое, медленнопрогрессирующее течение Подострое, медленнопрогрессирующее течение ПЦР (ликвор, кровь), ИФМ (ликвор), ИФА ПЦР (ликвор, кровь), ИФМ (ликвор), ИФА При герпетическом энцефалите в головном мозге образуются множественные очаги поражения; типичные изменения выявляют при КТ головы. При герпетическом энцефалите в головном мозге образуются множественные очаги поражения; типичные изменения выявляют при КТ головы. Схема первого ряда: ацикловир, 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение сут., ИЛИ Схема первого ряда: ацикловир, 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение сут., ИЛИ Схема второго ряда: фоскарнет (при подозрении на устойчивость к ацикловиру), 40 мг/кг в/в каждые 8-12 ч в течение 14 сут. Схема второго ряда: фоскарнет (при подозрении на устойчивость к ацикловиру), 40 мг/кг в/в каждые 8-12 ч в течение 14 сут.

46 Цитомегаловирусная инфекция Поражение ЦНС (включая ЦМВ ретинит, ЦМВ энцефалит) Поражение ЦНС (включая ЦМВ ретинит, ЦМВ энцефалит) Хроническая диарея Хроническая диарея Поражение легких Поражение легких Генерализованная форма Генерализованная форма

47 Ц М В - энцефалит число лимфоцитов CD4

48 ЦМВ - хориоретинит На поздних стадиях ВИЧ у 20-25%, м.б. ранним симптомом. На поздних стадиях ВИЧ у 20-25%, м.б. ранним симптомом. Клиника: нечеткость, ослабление зрение, мушки, потеря центрального зрения, последовательно оба глаза. Клиника: нечеткость, ослабление зрение, мушки, потеря центрального зрения, последовательно оба глаза. Необходимо регулярное и полное офтальмологическое обследование (предотвращение разрыва сетчатки): Необходимо регулярное и полное офтальмологическое обследование (предотвращение разрыва сетчатки): зона некроза белого цвета с отеком, геморрагиями, атрофия сетчатки. У 50% - «ватные пятна» - поверхностные поражения сетчатки. зона некроза белого цвета с отеком, геморрагиями, атрофия сетчатки. У 50% - «ватные пятна» - поверхностные поражения сетчатки.

49 ЦМВ: хроническая диарея (1) ЧАСТОТА: 15–40% случаев хронической диареи у больных СПИДом. ЧАСТОТА: 15–40% случаев хронической диареи у больных СПИДом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: - колит и/или энтерит; - в кале лейкоциты, иногда кровь; спастические боли в животе; - лихорадка; - частый жидкий стул, может быть с примесью крови; - возможна перфорация кишечника; - кровотечение, токсический мегаколон, изъязвление слизистой; - количество лимфоцитов CD4

50 ЦМВ: хроническая диарея (2) ДИАГНОСТИКА: ДИАГНОСТИКА: Биопсия Биопсия КТ КТ Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ инфекции в анализах крови или кала, необходима биопсия. Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ инфекции в анализах крови или кала, необходима биопсия. ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Противовирусное лечение не всегда эффективно; фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине случаев. ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Противовирусное лечение не всегда эффективно; фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине случаев. (Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003)

51 ЦМВ поражение легких ТЕЧЕНИЕ: подострое или хроническое. ТЕЧЕНИЕ: подострое или хроническое. ЧАСТОТА: ЦМВ выделяется часто, однако редко вызывает поражение легких. ЧАСТОТА: ЦМВ выделяется часто, однако редко вызывает поражение легких. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: поздние стадии ВИЧ-инфекции (среднее количество лимфоцитов CD4 20 мкл -1 ). КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: поздние стадии ВИЧ-инфекции (среднее количество лимфоцитов CD4 20 мкл -1 ). ТИПИЧНЫЙ СИМПТОМ: интерстициальные инфильтраты. ТИПИЧНЫЙ СИМПТОМ: интерстициальные инфильтраты. (Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003)

52 ЦМВ поражение легких ДИАГНОСТИКА: ДИАГНОСТИКА: вирус обнаруживается в смывах с поверхности бронхов у 20–50% больных; для роста культуры требуется более недели; вирус обнаруживается в смывах с поверхности бронхов у 20–50% больных; для роста культуры требуется более недели; чтобы поставить диагноз ЦМВ пневмонита, необходимо наличие ЦМВ в цитологических образцах или биоптате легочной ткани, прогрессирующее течение заболевания и отсутствие других возбудителей, способных вызвать поражение легких. чтобы поставить диагноз ЦМВ пневмонита, необходимо наличие ЦМВ в цитологических образцах или биоптате легочной ткани, прогрессирующее течение заболевания и отсутствие других возбудителей, способных вызвать поражение легких. (Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003)

53 Диагностика ЦМВ-инфекции Культуральный метод Культуральный метод Серологическая (Ig M, IgG) – ИФА Серологическая (Ig M, IgG) – ИФА ПЦР ликвора, крови ПЦР ликвора, крови Биопсия мозга, печени (при генерализации) – иммуногистохимия-Аг Биопсия мозга, печени (при генерализации) – иммуногистохимия-Аг Микроскопический Микроскопический Лечение: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата, в/в. Лечение: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата, в/в.

54 Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ, ЦНС и ретинита Доза Режим приема Продолжительность курса лечения Ганцикловир 5 мг/к г 2 раза в сутки в/в 2-3 недели Может потребоваться длительное лечение ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

55 Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ и ЦНС Доза Режим приема Путь введения Продолжи- тельность курса лечения Схема второго ряда Фоскарнет 90 мг/кг 2 раза в сутки в/в 3 недели Может потребоваться длительное лечение фоскарнетом в дозе 90 мг/кг в/в 1 раз в сутки. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

56 Лечение ЦМВ ретинита Доза Режим приема Путь введе- ния Продолжи- тельность курса лечения Схема второго ряда Внутриглазной имплантант, высвобождающий ганцикловир ПЛЮС Валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки внутрь 21 день Может потребоваться длительное лечение валганцикловиром в дозе 900 мг внутрь 1 раз в сутки. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

57 Инфекция, вызванная вирусом varicella- zoster (1) После эпизода первичной инфекции вирус годами сохраняется в латентном состоянии в спинномозговых ганглиях. После эпизода первичной инфекции вирус годами сохраняется в латентном состоянии в спинномозговых ганглиях. Первичная инфекция часто протекает в диссеминированной форме. Первичная инфекция часто протекает в диссеминированной форме. При снижении иммунитета (например, вызванном ВИЧ-инфекцией) вирус начинает реплицироваться и вызывает опоясывающий лишай поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматома. При снижении иммунитета (например, вызванном ВИЧ-инфекцией) вирус начинает реплицироваться и вызывает опоясывающий лишай поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматома. Диагностика: как правило, на основании типичной клинической картины. Диагностика: как правило, на основании типичной клинической картины. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

58 Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster (2) Постгерпетическая невралгия: Постгерпетическая невралгия: распространенное тяжелое осложнение; распространенное тяжелое осложнение; характерны сильные, изматывающие боли; характерны сильные, изматывающие боли; для купирования боли назначают нестероидные противовоспалительные средства; если боль сохраняется, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или фенитоин. для купирования боли назначают нестероидные противовоспалительные средства; если боль сохраняется, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или фенитоин. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.

59 Лечение инфекций, вызванных вирусом varicella-zoster Опоясывающий лишай Опоясывающий лишай Схема первого ряда: Схема первого ряда: ацикловир, 800 мг 5 раз в сутки внутрь в течение 7-10 суток или до подсыхания везикул, ацикловир, 800 мг 5 раз в сутки внутрь в течение 7-10 суток или до подсыхания везикул, фамцикловир, 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней. фамцикловир, 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней. Лечение опоясывающего лишая с глазными осложнениями, диссеминированной и висцеральной инфекции: Лечение опоясывающего лишая с глазными осложнениями, диссеминированной и висцеральной инфекции: - Схема первого ряда: - ацикловир, 10 мг/кг каждые 8 часов в/в в течение 7-10 суток, - фамцикловир, 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 суток, - Схема второго ряда: - фоскарнет, 60 мг/кг (каждые 12 часов) или 40 мг/кг (каждые 8 часов) в/в в течение 7-10 суток.

60 Инфекции, вызываемые вирусом ЭпштейнаБарр С вирусом ЭпштейнаБарр связывают: С вирусом ЭпштейнаБарр связывают: волосатая лейкоплакию рта волосатая лейкоплакию рта лимфоидный интерстициальный пневмонит лимфоидный интерстициальный пневмонит неходжкинские лимфомы неходжкинские лимфомы лимфома Беркитта лимфома Беркитта рак носоглотки рак носоглотки Лечение: валацикловир, фамвир, фоскарнет Лечение: валацикловир, фамвир, фоскарнет

61 Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Причина: активация JC-вируса (широко распространен) - Паповавирус – вирус полиомы типа JC (Якоба-Крейцфельта) Причина: активация JC-вируса (широко распространен) - Паповавирус – вирус полиомы типа JC (Якоба-Крейцфельта) у пациентов с иммунодефицитом. у пациентов с иммунодефицитом. Частота: 1-2% среди больных СПИДом. Частота: 1-2% среди больных СПИДом. В основе – избирательная демиелинизация нейронов головного мозга В основе – избирательная демиелинизация нейронов головного мозга Клиническая картина: расстройства мышления, выпадение полей зрения, гемипарезы, нарушения речи, снижение координации движений – в отсутствие лихорадки. Клиническая картина: расстройства мышления, выпадение полей зрения, гемипарезы, нарушения речи, снижение координации движений – в отсутствие лихорадки. Число лимфоцитов CD4 обычно составляет мкл -1, но у 7-25% пациентов превышает 200 мкл -1. Число лимфоцитов CD4 обычно составляет мкл -1, но у 7-25% пациентов превышает 200 мкл -1. КТ, МРТ – очаги демиелинизации в полушариях, веществе мозга задней черепной ямки КТ, МРТ – очаги демиелинизации в полушариях, веществе мозга задней черепной ямки Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.

62 Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (продолжение) Диагностика Диагностика МРТ выявляет неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга без признаков отека; МРТ выявляет неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга без признаков отека; Исследование СМЖ на JC-вирус методом ПЦР Исследование СМЖ на JC-вирус методом ПЦР Лечение: эффективное лечение пока не найдено. Лечение: эффективное лечение пока не найдено. Прогноз: средняя продолжительность жизни после появления первых симптомов составляет 1–6 месяцев. Прогноз: средняя продолжительность жизни после появления первых симптомов составляет 1–6 месяцев. Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.

63 Первичная лимфома ЦНС Причина: почти все случаи обусловлены вирусом Эпштейна-Барр. Причина: почти все случаи обусловлены вирусом Эпштейна-Барр. Частота: до применения ВААРТ 2–6%, т. е. в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом. Частота: до применения ВААРТ 2–6%, т. е. в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом. Клиническая картина: очаговые неврологические или общемозговые симптомы. Клиническая картина: очаговые неврологические или общемозговые симптомы. Число лимфоцитов CD4 обычно

64 Факторы в пользу диагноза «лимфома ЦНС» 1)Типичные изменения на КТ и МРТ (см. выше). 1)Типичные изменения на КТ и МРТ (см. выше). 2) Отрицательные серологические реакции на T. gondii. 2) Отрицательные серологические реакции на T. gondii. 3) Отсутствие клинического улучшения через 1– 2 недели эмпирического лечения токсоплазмоза. 3) Отсутствие клинического улучшения через 1– 2 недели эмпирического лечения токсоплазмоза. 4) Отсутствие лихорадки. 4) Отсутствие лихорадки. 5) Быстрый захват таллия при однофотонной эмиссионной томографии. 5) Быстрый захват таллия при однофотонной эмиссионной томографии. Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.

65 Лечение первичной лимфомы ЦНС Стандартное: лучевая терапия + кортикостероиды. Стандартное: лучевая терапия + кортикостероиды. Химиотерапия: можно сочетать с лучевой терапией и кортикостероидами. Как правило, назначается пациентам с высоким числом лимфоцитов CD4. Получены предварительные данные об эффективности метотрексата (без лучевой терапии). Химиотерапия: можно сочетать с лучевой терапией и кортикостероидами. Как правило, назначается пациентам с высоким числом лимфоцитов CD4. Получены предварительные данные об эффективности метотрексата (без лучевой терапии). Эффективность лечения: клиническое улучшение на фоне лучевой терапии в сочетании с кортикостероидами наблюдается у 20–50% больных, но это кратковременный эффект. Эффективность лечения: клиническое улучшение на фоне лучевой терапии в сочетании с кортикостероидами наблюдается у 20–50% больных, но это кратковременный эффект. Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.

66 Деменция Причина: хронический энцефалит с прогрессирующей или стабильной энцефалопатией, обусловленной поражением ЦНС вирусом иммунодефицита человека с выраженной ответной воспалительной реакцией. Причина: хронический энцефалит с прогрессирующей или стабильной энцефалопатией, обусловленной поражением ЦНС вирусом иммунодефицита человека с выраженной ответной воспалительной реакцией. Частота: до применения ВААРТ деменция развивалась у 7% больных СПИДом, в настоящее время – у 2-3% больных. Распространенность растет по мере увеличения продолжительности жизни больных. Частота: до применения ВААРТ деменция развивалась у 7% больных СПИДом, в настоящее время – у 2-3% больных. Распространенность растет по мере увеличения продолжительности жизни больных. Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.

67 СПИД-дементный комплекс Когнитивные нарушения – Когнитивные нарушения – концентрация внимания, нарушения памяти. Психологические тесты. Поведенческие нарушения – Поведенческие нарушения – депрессия, гиперреактивность, гипоманиакальность. Двигательные расстройства – координация, гиперрефлексия, глазодвигательные расстройства Двигательные расстройства – координация, гиперрефлексия, глазодвигательные расстройства

68 Деменция Физикальное исследование : Физикальное исследование : Ранние стадии : нистагм, быстрые движения конечностей, генерализованная гиперрефлексия. Ранние стадии : нистагм, быстрые движения конечностей, генерализованная гиперрефлексия. Поздние стадии: тремор, клонусы, симптомы поражения лобных долей. Поздние стадии: тремор, клонусы, симптомы поражения лобных долей. Диагностика: анамнез, физикальное исследование и скрининг с использованием «Диагностической шкалы ВИЧ-деменции» (см. Раздаточный материал D4-2.) Диагностика: анамнез, физикальное исследование и скрининг с использованием «Диагностической шкалы ВИЧ-деменции» (см. Раздаточный материал D4-2.) Лечение: ВААРТ снижает частоту деменции. Лечение: ВААРТ снижает частоту деменции. Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.

69 Диагностика СПИД-дементного комплекса Исследование СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз до 200кл., умеренное увеличение белка. Исследование СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз до 200кл., умеренное увеличение белка. МРТ – расширение желудочков мозга, атрофия коры. МРТ – расширение желудочков мозга, атрофия коры. Ранние стадии – расширение субарахноидальных пространств в основном в проекции лобных долей, атрофия коры. Поздние стадии – расширение желудочковой системы – отражает дистрофические изменения в белом веществе. ЭЭГ ЭЭГ Скрининговая проверка умственного статуса. Скрининговая проверка умственного статуса.

70 Волосатая лейкоплакия полости рта ПАТОГЕНЕЗ: интенсивная репликация вируса Эпштейна-Барр. ПАТОГЕНЕЗ: интенсивная репликация вируса Эпштейна-Барр. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: плотно прилегающий белый или серый налет на боковых поверхностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорсальной или вентральной поверхностях языка. плотно прилегающий белый или серый налет на боковых поверхностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорсальной или вентральной поверхностях языка. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: встречается практически исключительно у ВИЧ- инфицированных, встречается практически исключительно у ВИЧ- инфицированных, указывает на низкое количество лимфоцитов CD4, служит предвестником наступления стадии СПИДа и исчезает при восстановлении иммунитета на фоне ВААРТ. указывает на низкое количество лимфоцитов CD4, служит предвестником наступления стадии СПИДа и исчезает при восстановлении иммунитета на фоне ВААРТ. (Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)

71 Волосатая лейкоплакия полости рта (продолжение) ЛЕЧЕНИЕ - пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и лечение назначается редко. ЛЕЧЕНИЕ - пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и лечение назначается редко. 1) ВААРТ (метод выбора); 2) подофиллин местно; 3) удаление налетов хирургическим путем; 4) криотерапия; 5) терапия, направленная против вируса Эпштейна-Барр. (Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)