Курс психиатрии для врачей Олег Шумейко Центр психического здоровья г. Беэр Шева. - презентация

1 Курс психиатрии для врачей Олег Шумейко Центр психического здоровья г. Беэр Шева

2 Психиатрия в глазах непосвященных часто предстает (не без помощи средств массовой информации) загадочным и страшноватым разделом медицины. О ее пациентах бытует представление как о безнадежно больных людях, которые, заболев однажды психическим заболеванием, никогда не смогут вылечиться. Попробуем разобраться в этих вопросах.

3

4 Eсли пациент угрожает врачу с требованием дать немедленное решение настоящей проблемы, лучшим ответов врача будет: А. Попросить коллегу присоединиться во время интервью. В. Попытаться перевести внимание пациента на другую тему. С. Заверить пациента что врач проведет нужное лечение. Д.Обсудить с пациентом невозможность излечения всех клинических заболеваний. Е. Информировать пациента о том, что врач нашел необходимым перевести его на лечение к другому врачу. Пациент говoрит врачу, что враги с Марса подменили его жену на робота, который выглядит и ведёт себя тak жe, как его настоящая жена. Как наз-ся феномен: А. Cиндром Фрегoли. В. Cиндром Капграса. С. Cиндром Кoтарда Д. Cиндром Отелло. E. Cиндром Кандинского Все из следующих препаратов эффективны в лечении острой фазы мании, кроме а. литий в. Ламотригин с. Оланзепин д. вальпроевая кислота е. галоперидол

5 Хронический алкоголик прибыл в приемный покой со спутанным сознанием и болтливостью. У него нарушена краткосрочная и долгосрочная память. Где наиболее вероятно находится повреждение? А. мамиллярные тела В. Амигдалa. С. Гипокампyc. Д. Субстанция нигра. Е. Хвостатое ядро. Какая из следующих техник интервью наиболее полезна для установления хорошего раппорта? А. делание отметок во время сессии. В. Использование частного офиса. С. Поддержание контакта глазами. Д. Выслушивание пациента не прерывая его. Е. Участие, внимание и ответ на эмоциональные реакции пациента.

6 Диагностика в психиатрии В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (знаков) заболевания. Именно с определения отдельных признаков болезни начинается психиатрическая диагностика. При этом идентифицируется отношение данного симптома к тому или иному синдрому и к нозологической форме заболевания

7 Однако отдельные симптомы не несут достаточной информации для постановки психиатрического диагноза. Только анализ целого ряда признаков болезни, сходных между собой по клинической картине, т. е. выделение синдромов заболевания, позволяет определить клинические границы того или иного процесса. Синдромальный диагноз более точен, чем симптоматический. Синдром отражает деятельность целой функциональной системы и, как правило, тесно связан с другими синдромами.

8 Установление диагноза является завершающим этапом психиатрической диагностики, которая осуществляется на основании комплексного анализа психопатологической симптоматики, индивидуальных особенностей личности, данных объективного и субъективного анамнеза, динамики болезни и результатов параклинических исследований.

9 Психическое состояние. Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования пациента с помощью психологических тестов. Собственно психический статус представляет описание психических функций (сознание, личность, восприятие, мышление, память, моторика, воля, эмоции, интеллект) и их отражение в поведении.

10 Многообразие клинических проявлений различных психических заболеваний нередко создает исключительные трудности при определении нозологической принадлежности той или иной психопатологической симптоматики. В этом случае врач использует важнейший метод диагностики психических болезней – метод клинического наблюдения. Врач должен видеть больного, слушать, исследовать его. К сожалению, в психиатрии в отличие от других медицинских областей меньше возможностей для применения инструментальной техники, позволяющей непосредственно изучать пораженный патологическим процессом орган – мозг. Поэтому в психиатрии основным методом исследования является клинико-психопатологический метод.

11 Общая психопатология 1. Расстройства восприятия Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. Не зависит от воли индивидуума.

12 Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих предметов и событий. Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального объекта.

13 По анализаторам (по модальностям) выделяют следующие типы галлюцинаций. Зрительные галлюцинации. Слуховые (вербальные) галлюцинации. По содержанию выделяют: 1) императивные, или приказывающие, галлюцинации; 2) комментирующие (мнимый собеседник комментирует действия и мысли больного); угрожающие, оскорбляющие; 3) антагонистические (противоположное по смыслу содержание – то обвиняющие, то защищающие).

14

15 Тактильные (осязательные) галлюцинации носят предметный характер, больной четко описывает свои ощущения: «паутина на лице», «ползание насекомых». Вкусовые галлюцинации – чувство в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных, не связанных с приемом пищи. Нередко являются причиной отказа больного от еды.

16 Обонятельные галлюцинации – мнимое восприятие запахов, исходящих от предметов или от собственного тела, чаще неприятного характера

17 Гипнагогические галлюцинации – чаще всего зрительные галлюцинации. Появляются при закрытии глаз в покое, предшествуют засыпанию. Гипнапомпические галлюцинации – то же самое, но при пробуждении.

18 Дереализационный синдром. Ведущим симптомом является отчужденное и искаженное восприятие окружающего мира в целом. При этом возможны нарушения восприятия темпа времени (время течет быстрее или медленнее), цвета (все в серых тонах или наоборот яркое), искаженное восприятие окружающего пространства.

19 Деперсонализационный синдром выражается в нарушении самосознания, искаженном восприятии собственной личности и отчуждении отдельных физиологических или психических проявлений.

20 Ощущение измененности собственного «я», раздвоенности, другому реагирующей на окружающее. Потеря высших эмоций, неудовольствие, радость, любовь, способности чувствовать, переживать. Характерны жалобы на мучительное бесчувствие. Больные сосредоточены на своих переживаниях, выявляется обилие жалоб на затрудненность мыслительной деятельности, трудность концентрации внимания. Характерны изменения восприятия внутренних органов, отчуждение восприятия отдельных процессов с утратой их чувственной яркости. Отсутствие удовлетворения от мочеиспускания, дефекации, приема пищи, полового акта. Ощущения диспропорции тела и конечностей, «неправильного расположения» рук или ног. Под контролем зрения явления исчезают. Например, у больного постоянно возникает ощущение громадности пальцев рук, но при взгляде на руки эти ощущения пропадают.

21 2. Расстройства мышления Мышление – это функция познания, с помощью которой человек анализирует, связывает, обобщает, классифицирует.

22 Ускоренный темп– мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.

23 Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей. Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.

24 Blocking – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи.

25 Соскальзывающее мышление (derailment)– отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется. Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность.

26 Персеверативное мышление – застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы. Вербигерация – характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием. Патологическая обстоятельность мышления. В высказываниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется.

27 Расстройства смыслового содержания ассоциативного процесса Сверхценные идеи – мысли, тесно спаянные с личностью больного, определяющие его поведение, имеющие основу в реальной ситуации, вытекающие из нее. Критика к ним ущербна, неполна. По содержанию выделяют сверхценные идеи ревности, изобретательства, реформаторства, личного превосходства, сутяжного, ипохондрического содержания. Интересы больных суживаются до сверхценных идей, которые занимают доминирующее положение в сознании.

28 Бредовые идеи – ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, больной к ним не критичен, не поддается разубеждению. Содержание бредовых идей определяет поведение больного.

29 В зависимости от содержания бредовых идей выделяют несколько характерных разновидностей бреда. При бреде преследования больной убежден, что группа лиц или один какой-то человек преследуют его. Больные социально опасны, потому что сами начинают преследовать подозреваемых лиц, круг которых постоянно растет. Бред отношения – больные убеждены, что окружающие изменили к ним свое отношение, стали враждебны, подозрительны, постоянно на что-то намекают, больные считают, все происходящее вокруг носит определенный смысл. что специально для них подбираются телепередачи, Бредовые идеи величия. Бред величия включает в себя группу различных бредовых идей, которые могут сочетаться у одного и того же больного: больной утверждает, что наделен особыми способностями,властью, убеждение в свершении великого открытия; убежденность больных в том что они потомки великих людей.

30 Бред самообвинения (убеждают, что грешники). Нигилистический бред– больные убеждены, что у них нет внутренних органов, нет возможности благополучного функционирования органов, больные считают себя живыми трупами. Ипохондрический бред – больные убеждены в наличии у них какого-либо физического заболевания. Бред ревности.

31 Мутизм – немота, отсутствие словесного общения при сохранности речевого аппарата. Может носить избирательный характер (проявляться в отношении отдельных тем, ситуаций, лиц). Неологизм – характеризуется новыми словами, придуманными больными, непонятными окружающим. Словотворчество может доходить до создания собственного языка

32 Эхолалия– повторение отдельных слов и фраз, услышанных от окружающих, повторение заданных вопросов. часто сочетается с эхопраксией – повторением поз и жестов окружающих.

33 Кататонические синдромы протекают с преобладанием двигательных нарушений - ступора или возбуждения, нередко сменяющих друг друга. Чаще всего наблюдаются при шизофрении, но могут также возникать при органических психозах. Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других всякая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накормить его. Кататоническое возбуждение - нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих. Больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить.

34

35 В каждый исторический период, каждая культура выбирает болезнь, которая представит собой символическое отображение основных, глубинных страхов человека – умереть и потерять рассудок. И затем, само название такой болезни, становится в обыденной речи понятием безумия, душевной болезни вообще. XX век, с точки зрения культурной истории умопомешательства, - это век шизофрении

36 В общественном сознании психические заболевания, а особенно шизофрения, часто окутываются мифами и предрассудками, еще больше мифов создано вокруг психиатров и их деятельности. Психически больных боятся, считают «одержимыми» и вместо того, чтобы вовремя обратиться к врачу, родственники пациентов охотней прибегают к нетрадиционной медицине или оккультизму, к психиатру же идти зачастую боятся или не считают нужным.

37 Шизофрения – болезнь, относительно которой мнения исследователей, врачей, а также публицистов, писателей, режиссеров кино, а также политиков и т.д. существенно разнятся, но она привлекает к себе пристальный интерес. Несмотря на значительные прилагаемые усилия, до сих пор остается не до конца ясным вопрос об этиологии (происхождении) данной болезни. Однозначно доказанным является тот факт, что в возникновении шизофрении участвуют как генетические, так и биологические и социально-психологические факторы. Удельный вес этих факторов, однако, по-разному оценивается разными авторами. Относительно клинической картины, проявлений, а также лечения шизофрении тоже встречается широкий разброс мнений, описаний и диагностических критериев.

38

39 В соответствии с современными международными классификациями болезней, классическое определение шизофрении – заболевание, протекающее с психотическими симптомами (например, ощущение приема или передачи мыслей на расстоянии или их отнятия; бред воздействия, контроля со стороны, чувство «сделанности» движений, поступков, ощущений и мыслей; слуховые галлюцинации либо комментирующие поведение больного, либо в форме диалога, другие голоса, идущие из определенных частей тела, стойкий бред вычурного содержания), которые нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции и восприятие окружающего. Начинается шизофрения в среднем в возрасте от 10 до 30 лет и страдает ею примерно 1,5% всего населения земного шара

40

41 Шизофрения - хроническая психическая болезнь с отчетливыми симптомами психоза, нарушениями мышления, эмоциональными расстройствами и неадекватным поведением. Сознание при этом заболевании не нарушено, как и не изменены многие интеллектуальные процессы, хотя при длительном течении шизофрении нарушается процесс восприятия, внимание и память. По мере течения болезни возможны периоды ее обострения и, наоборот, периоды ремиссии

42 Формы шизофрении и различные типы ее течения. Параноидная шизофрения (F.20.0) отличается стойкими бредовыми идеями, достаточно часто сочетающимися со слуховыми галлюцинациями. Нарушения со стороны волевой или эмоциональной сферы выражены мене отчетливо, чем при других формах шизофрении. Гебефреническая форма шизофрении (F.20.1) обычно начинается в подростковом возрасте. При данной форме шизофрении эмоции поверхностны и неадекватны, бредовые и галлюцинаторные переживания фрагментарны, поведение носит непредсказуемый характер, манерно и вычурно, сравнительно быстро обнаруживается негативная симптоматика, волевой дефект и эмоциональное уплощение.

43

44 При кататонической форме шизофрении (F.20.2) имеют место выраженные психомоторные нарушения, которые варьируют от ступора до интенсивного возбуждения. При данной форме шизофрении достаточно часто встречается автоматическое подчинение и негативизм. Вычурные позы могут сохраняться продолжительное время. Кататония может сочетаться со сновидным помрачением сознания, яркими зрительными галлюцинациями. Резидуальная (остаточная) шизофрения (F.20.5) по сути является хронической стадией ее течения и в основном проявляется негативной симптоматикой: психомоторной заторможенностью, снижением активности, притуплением эмоций, пассивностью и безынициативностью, нарушениями волевой сферы, бедностью речи.

45 Простая шизофрения (F.20.6), еще одна из форм шизофрении, с незаметным, но прогрессирующим развитием странностей в поведении, неспособностью отвечать требованиям общества, снижением активности. Характерные остаточные симптомы шизофрении в данном случае формируются без эпизодов острого психоза

46 От шизофрении следует отличать шизофреноформный психоз (F.20.8) Для дифференциальной диагностике шизофрении важно ее отличить от шизоаффективного расстройства (F.25), включающего в себя как аффективные, так шизофренические симптомы. Выделяют маниакальный, депрессивный и смешанный типы шизоаффективного расстройства

47 Синдром Котара – сложный, депрессивно- параноидный синдром, сочетающий в себе нигилистический бред громадного масштаба, ипохондрические бредовые идеи и идеи собственной греховности. Синдром Капгра - больные с этим синдромом утверждают, что они постоянно или периодически встречаются с двойником кого- то из близких людей.

48 Близким к синдрому Капгра является синдром Фреголи - бред положительного и отрицательного двойника и бред метаморфозы. Для этого психического феномена характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах. Бред положительного двойника заключается в том, что больной ранее незнакомых ему людей считает своими родственниками или близкими знакомыми. При бреде отрицательного двойника больной начинает считать чужими ранее хорошо ему знакомых людей. Бред интерметаморфозы проявляется в высказываниях больного о том, что окружающие его люди подверглись каким-то значительным внешним или внутренним изменениям.

49 Лечение шизофрении представляет собой достаточно сложную задачу. В настоящее время трудно представить себе лечение шизофрении без квалифицированной клинической диагностики, учитывающей динамику продуктивной симптоматики (навязчивые состояния, галлюцинации, бред, явления деперсонализация, аффективные расстройства и др.), негативные признаки (апатия, снижение энергетического потенциала, аутизм и др.), а также особенности нарушения памяти, внимания, мышления (нейрокогнитивный дефицит).

50 Современное лечение шизофрении подразумевает использование так называемой биопсихосоциальной модели. Биопсихосоциальный подход предполагает не только проведение биологической терапии (медикаменты и др.), но и обязательное включение в лечебно – реабилитационный процесс многих методов психотерапии в ее различных формах (индивидуальная, групповая и семейная терапия). Важной значение имеет доверие к лечащему врачу, сотрудничество с ним (комплайнс), активная социальная работа, учитывающая особенности семьи больного, его социальный статус.

51 Основной метод лечения шизофрении – медикаментозный, поэтому подбор препаратов – это важный этап. Для лечения шизофрении применяются препараты из группы антипсихотиков (или нейролептики). Они устраняют продуктивную симптоматику, предотвращают прогрессирование негативных симптомов, а также положительно влияют на когнитивные функции.

52 Шизофрения – заболевание, имеющее биологическую природу, ее проявления устраняются воздействием на обмен биологически активных веществ в головном мозге. С момента открытия в 50-х годах 20 века первого психотропного препарата аминазина произошла революция в области терапии психических расстройств, особенно шизофрении. До этого времени наиболее популярными методами лечения шизофрении были инсулинотерапия, электросудорожная терапия и лоботомия. Медикаментозное лечение в большей степени было симптоматично и обычно включало в себя успокаивающие лекарственные средства.

53 Нейролептики С появлением нейролептиков появилась возможность химическим путем воздействовать и устранять симптомы заболевания, тогда как раньше таких больных приходилось изолировать от общества в ожидании кратковременных спонтанных ремиссий. Современная фармакология сильно продвинулась вперед и на сегодняшний день имеется довольно обширный набор препаратов, в разной степени воздействующих на симптомы шизофрении. Эти препараты получили название «нейролептики» или «антипсихотики». Общее у них одно – все они в первую очередь устраняют проявления психоза: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение

54

55 Механизмом их действия является блокада рецепторов к медиатору - биологически активному веществу головного мозга - дофамину, благодаря этому и возникает антипсихотический эффект препаратов. Помимо этого, они обладают сродством и к другим рецепторам (к ацетилхолиновым, адреналиновым, серотониновым, гистаминовым), чем объясняется довольно широкий спектр их действия, в том числе и возникновение некоторых побочных эффектов. Существует много классов нейролептиков, которые отличаются по химическому строению, а значит, они по разному воздействуют на организм, в большей или меньшей степени влияя на различные проявления шизофрении.

56 Благодаря седативному (затормаживающему) действию нейролептики эффективны при различных видах психомоторного возбуждения Нейролептики обладают также неврологическим эффектом – связываются с дофаминовыми рецепторами, которые расположены в центрах регуляции движений, что вызывает такие побочные эффекты как мышечная скованность, неусидчивость, дрожание конечностей.

57 Нейролептики также оказывают влияние на вегетативную нервную систему и эндокринную систему, что может проявляться сухостью во рту, задержкой мочеиспускания, понижением артериального давления, снижением полового влечения, нарушением менструального цикла, увеличением массы тела. У разных групп нейролептиков перечисленные эффекты выражены в разной степени.

58 Последнее время предпочтение отдается современному классу нейролептиков, которые появились в 90 - х годах 20 века, так называемым «атипичным» нейролептикам. Атипичны они, потому что в отличие от препаратов прежних поколений, практически не обладают неврологическим эффектом, т.е. не вызывают побочных эффектов, связанных с двигательными нарушениями, что является очень ценным качеством, т.к. двигательные расстройства обычно доставляют большой дискомфорт пациентам и требуют назначения дополнительных препаратов-корректоров. При этом современные нейролептики так же эффективны в устранении симптомов шизофрении, как и старые препараты. Еще одним плюсом атипичных нейролептиков является то, что благодаря связыванию с серотониновыми рецепторами головного мозга, атипичные нейролептики обладают еще и эффектом антидепрессанта.

59

60 В редких случаях развиваются более тяжелые, иногда опасные для жизни побочные эффекты, такие, как желудочковые аритмии, паралитическая кишечная непроходимость, пигментная дегенерация сетчатки, холестатическая желтуха и злокачественный нейролептический синдромжелудочковые аритмиипаралитическая кишечная непроходимостьпигментная дегенерация сетчаткихолестатическая желтуха злокачественный нейролептический синдром

61 Атипичные антипсихотические лекарства Клозапин был первым антипсихотическим препаратом нового поколения. Он часто дает эффект у больных, резистентных к типичным веществам. Хотя клозапин редко дает побочные моторные эффекты, он иногда вызывает агранулоцитоз, возникающий у 1 % больных; поэтому в первые 4 мес лечения необходимо еженедельно проводить общий анализ крови. Повышает частоту сердечных сокращений и понижает порог возникновения судорог, и, следовательно, его применение как препарата первого выбора ограничено.

62 Abilify / aripiprazole Leponex / clozapine Geodon / ziprasidone Invega / paliperidone Risperdal / risperidone Seroquel / quetiapine Zyprexa / olanzapine Serdolect/ Sertindole Solian/ Amisulprid

63

64 Тяжелый, часто необратимый побочный эффект, развивающийся при длительном приеме традиционных нейролептиков, - поздние нейролептические гиперкинезы (поздняя-тардив- дискинезия ). Они характеризуются повторными непроизвольными движениями языка и губ и примерно в половине случаев - хореоатетозом. Риск этого осложнения повышается с возрастом, с увеличением общего количества принятого препарата и с ростом продолжительности лечения, однако наибольшее значение имеют индивидуальные, до сих пор не известные, особенности. Причина поздних нейролептических гиперкинезов неясна нейролептические гиперкинезы дискинезияповторными непроизвольными движениями языкагубхореоатетозом нейролептических гиперкинезов

65

66 Low potency ChlorpromazineChlorpromazine (Largactil) ThioridazineThioridazine (Melleril) LevomepromazineLevomepromazine (Nozinan) Medium potency PerphenazinePerphenazine (Perphenan) High potency HaloperidolHaloperidol (Halidol) FluphenazineFluphenazine (Modecate) ZuclopenthixolZuclopenthixol (Clopixol)

67 Психиатрия часть 2

68 Поскольку эффективность всех нейролептиков примерно одинакова (за исключением клозапина в устойчивых случаях), выбор нейролептика зависит в основном от побочных эффектов и от того, какие препараты наиболее успешно применялись ранее у данного больного или у членов его семьи.

69 Побочные эффекты нейролептиков многочисленны: сонливость, прибавка в весе, ортостатическая гипотония, запор, сухость во рту. Кроме того, традиционные нейролептики часто вызывают лекарственные экстрапирамидные расстройства ( дистонию, акатизию, паркинсонизм ).сонливостьприбавка в весеортостатическая гипотониязапорсухость во ртуэкстрапирамидные расстройства дистониюакатизию паркинсонизм

70 Признаки паркинсонизма, вызванного лекарствами, те же, что и при идиопатической болезни Паркинсона: тремор, ригидность мышечного тонуса (что выражается, преимущественно, в затруднении сгибания и разгибания крупных суставов), снижение и замедление речевой и общей двигательной активности (бради- или акинезия), что сопровождается общим понижением спонтанности (иногда это напоминает депрессию), повышенная саливация и слюнотечение, микрография и себорея.

71

72 При паркинсонической ригидности затронутые мышцы равномерно тверды и напряжены, даже если больной не беспокоен и отдыхает. Наилучший тест для обнаружения ригидности - это тест на объем пассивных движений. Врач чувствует повышенное сопротивление пассивному движению на всем протяжении такого движения в затронутой конечности. Иногда также выявляется ригидность по типу шестеренки (то есть ригидность "зубчатого колеса").

73 Паркинсонические симптомы (маскообразное лицо, акинезия, тремор покоя, ригидность) связаны, как полагают, с блокадой дофаминовых D2-peцепторов в базальных ганглиях. Эти симптомы возникают вскоре после начала приема нейролептика и в отсутствие коррекции могут длительно сохраняться. Их важно отличать от внешне схожих негативных симптомов шизофрении, таких как эмоциональное отчуждение, притупление аффекта и апатия. Для коррекции паркинсонических симптомов назначают антихолинергические препараты (например, бензотропин или тригексифенидил), снижают дозу нейролептика или заменяют его на препарат нового поколения

74 Среди других признаков ригидности - скованность при походке, трудность начала движения и трудность поворотов, пациент роняет руку медленно и неслышно. Чтобы оценить, как пациент роняет руку, сначала попросите его расставить руки в стороны горизонтально. Потом попросите его бросить руки по швам. Если у пациента есть ригидность, то при этом руки опускаются медленно и нет хлопка при их ударе о бедра, что бывает в норме.

75 Дистонические реакции Острая дистоническая реакция обычно проявляется внезапно появляющимися сокращениями мышц лица, шеи или туловища, например, кривошеей, окулогирным кризом или опистотонусом. Как и паркинсонизм, острая дистоническая реакция обычно возникает впервые дни лечения.

76 Острые дистонические реакции требуют немедленных мероприятий и обычно хорошо редуцируются с помощью антихолинэргических препаратов, таких как бензтропин или дифенгидрамин. Иногда требуется их внутримышечное введение. После того, как острый дистонический приступ будет поставлен под контроль, следует сменить антипсихотический препарат, или же его доза должна быть уменьшена. Во время этих послеприступных мероприятий иногда требуется прием антихолинэргического лекарства внутрь.

77 Акатизия Акатизия характеризуется моторной неусидчивостью, которая сопровождается ощущением внутренней непоседливости (иногда о ней больные говорят как о тревоге), позывами на движение и неспособностью спокойно сидеть. Пациенты часто говорят: "хочется из себя выпрыгнуть". В тяжелых случаях больные постоянно двигают ногами, например, все время переступают с ноги на ногу.

78 Акатизию необходимо тщательно дифференцировать от ажитации, потому что иначе можно все время повышать дозу нейролептика по поводу мнимой ажитации, в то время как акатизия при этом будет только усугубляться. Обычно акатизия становится сильнее с повышением дозы антипсихотического лекарства и слабее при снижении его дозы, в то время как ажитация усиливается при снижении дозы.

79 Акатизия характеризуется чувством внутреннего беспокойства и потребностью двигаться (например, ходить туда и обратно) и тоже обычно появляется в начале лечения. Хотя акатизия может развиваться вместе с другими экстрапирамидными нарушениями, зачастую она проявляется изолированно. Акатизия тяжело переносится больными и может быть причиной агрессивного поведения или суицидальных попыток.

80 Поздняя дискинезия Поздняя дискинезия (ПД) проявляется непроизвольными движениями, которые могут вовлекать любую мышечную группу, но чаще всего мышцы языка и рта. В первые 8 лет лечения нейролептиками ПД возникает примерно у 3-5% больных. Установлено, что у 20-25% больных молодого и среднего возраста, лечившихся типичными нейролептиками, развиваются хотя бы легкие проявления ПД, а у пожилых лиц ее распространенность еще выше..

81 Поздняя дискинезия, как правило, является осложнением длительного приема типичных нейролептиков, причем длительность терапии - основной фактор риска ее развития. Однако описаны случаи, когда проявления ПД возникали у больных шизофренией вне связи с приемом нейролептика

82 ПД чаще развивается у пожилых женщин и больных аффективными расстройствами. Наиболее эффективная мера при ПД - снижение дозы нейролептика, однако это не всегда возможно. Следовательно, умеренная или выраженная ПД может служить показанием для перехода на прием клозапина или другого атипичного нейролептика

83 Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - редкое опасное для жизни осложнение нейролептической терапии. Он проявляется ригидностью мышц, гипертермией, вегетативными нарушениями (нестабильность сердечного ритма и кровяного давления), изменениями психического статуса. При ЗНС выявляются лейкоцитоз и повышение активности креатинфосфокиназы (CPK) в сыворотке. Это состояние может привести к рабдомиолизу и острой почечной недостаточности. Факторами риска ЗНС могут служить инфекции, дегидратация, физическое истощение, детский или пожилой возраст, быстрое изменение дозы нейролептика. Частота ЗНС составляет 0,5-1,0%.

84 Нейролептический злокачественный синдром - это редкий, но потенциально смертельный побочный эффект антинсихотического лекарственного лечения. В отличие от многих других побочных эффектов данной группы лекарств, этот синдром одинаково часто встречается у взрослых в пожилом и молодом возрасте.

85 Патогенез данного синдрома не ясен, но предполагают, что он развивается вследствие избыточной блокады дофаминовых рецепторов и снижения активности дофаминергической системы. Злокачественный нейролептический синдром - острое неотложное состояние, требующее срочной госпитализации и проведения инфузионной терапии. Любые назначенные больному нейролептики следует отменить. В некоторых случаях положительное действие оказывают агонисты дофаминовых рецепторов (например, бромокриптин), амантадин или миорелаксанты (например, дантролен). В лечении ЗНС наиболее важны адекватная гидратация и симптоматическая терапия.

86 Шизофрения – болезнь, которая в первую очередь затрагивает социальные аспекты жизни человека, т.к. проявляется она нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью и неумение адекватно ее оценить, утратой эмоциональных контактов, социальных навыков. В конечном счете все это приводит к выпадению таких людей из общества, что еще больше способствует прогрессированию болезни. Помимо того, что сам заболевший человек чаще всего не способен поддерживать социальные связи, родственники также могут способствовать изоляции больного, с одной стороны излишне навязчиво настаивая на «социализации». В данном случае не учитываются особенности личности таких больных. С одной стороны, это приводит к протестным реакциям, а с другой, оттягивая визит к врачу, дабы избежать огласки болезненного состояния.

87 Задача врача при лечении больных шизофренией не только снять симптомы заболевания, но и вернуть человека в социальную среду, а поскольку шизофрения течет хронически, то главный упор делается на обучение жизни в новых условиях, сосуществование с болезнью. Эта часть лечения называется психосоциальная реабилитация – восстановление или формирование утраченных в результате болезни эмоциональных, мотивационных ресурсов личности, обучение взаимодействию, восстановление способности решать проблемы, интеграция в общество. Целью этого лечения является достижение социальной компетентности и автономии пациента

88

89 Семейная психотерапия это работа со всеми членами семьи (включая детей) в связи с проблемами, возникающими при наличии в семье душевнобольных. Некоторые авторы определяют семейную психотерапию как особую форму психотерапии, направленной на изменение межличностных связей. Её цель – устранение эмоциональных нарушений в семье, связанных с неприятием факта болезни одного из членов семьи, помощь в преодолении чувства вины, формирование адекватного отношения к болезни, психообразование.

90 Конечными целями психотерапии шизофрении являются: формирование адекватного отношения к заболеванию, предотвращение возможных рецидивов, снижение частоты госпитализаций, повышение ответственности пациентов за своё социальное поведение и процесс лечения.

91 Бредовое расстройство (DSM-IV) Непричудливый бред (т.е. включающий ситуации, возможные в реальной жизни, такие как преследование, отравление, заражение, любовь на расстоянии, измена со стороны супруга или любовника или наличие болезни) длительностью, как минимум, 1 мес. Симптомы, являющиеся критериями шизофрении, никогда не встречаются. Примечание: при бредовом расстройстве могут отмечаться тактильные или обонятельные галлюцинации, если они связаны с темой бреда. Кроме влияния бреда и его последствий, заметного нарушения жизнедеятельности не отмечается и поведение не становится явно эксцентричным или причудливым.

92 Delusional Disorder Types Persecutory type Grandiose type Jealous type Erotomanic type Somatic type

93 Депрессия - болезнь нашего времени Исследования во всех странах мира показывают: депрессия, подобно сердечно- сосудистым заболеваниям, становится наиболее распространенным недугом нашего времени. Проявления депрессии очень разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания.

94

95 Симптомы Тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние Раздражительность Чувство вины, частые самообвинения Снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий Снижение интереса к окружающему миру Замедленность мышления Нарушения сна Изменения аппетита (его утрата или переедание)

96 Снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость Трудности сосредоточения, концентрации внимания Трудности принятия решений Преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом Мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни Мысли о самоубийстве Наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности. Недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки

97 Для постановки диагноза «депрессия» необходимо, чтобы часть перечисленных симптомов сохранялась не менее двух недель. Женщины страдают депрессией чаще мужчин

98 DSM-IV описывает варианты тяжелого депрессивного расстройства: рекуррентное (циклическое, возвратное, периодическое), если ему уже предшествовали эпизоды депрессии; сезонное, если оно связано со сменой, времен года (например, если депрессия повторяется каждую зиму); кататоническое, если оно характеризуется обездвиженностью или избыточной активностью; послеродовое, если оно имеет место в течение четырех недель после окончания беременности; меланхолическое, если человек остается почти полностью равнодушным к приятным событиям

99 Диагностические критерии меланхолии Наличие не менее одного из перечисленных ниже симптомов на высоте текущего эпизода: Отсутствие удовольствия от всех или почти всех видов деятельности Равнодушие ко всему, что обычно бывает приятным (больной не чувствует себя существенно лучше, даже временно, если с ним происходит что-либо хорошее) Наличие не менее трех из перечисленных ниже симптомов: Подавленное настроение имеет особый характер (например, подавленное настроение ощущается как нечто другое, чем те чувства, которые испытывают при потере близкого человека) Симптомы депрессии регулярно усиливаются по утрам Ранние утренние пробуждения (не менее чем за 2 ч до обычного временя) Выраженная психомоторная заторможенность или, наоборот, возбуждение Выраженная анорексия или снижение массы тела Избыточное или неадекватное чувство вины

100

101 Д иагностические критерии атипичных симптомов Реактивность настроения (т.е. улучшения настроения в ответ на реальные или предполагаемые позитивные события) Два или более из перечисленных ниже симптомов: Выраженное увеличение моссы тела или повышение аппетита Гиперсомния Ощущение неподьемности или тяжести в руках и ногах Ранимость к отказам со стороны других людей (не ограничивающаяся эпизодами аффективных расстройств), приводящая к нарушению жизнедеятельности больного в социальной пли профессиональной сферах

102 Сезонные депрессии - вариант повторяющихся (рекуррентных) депрессий. К сезонным относят депрессии, которые развиваются чаще в осенне-зимнее время года с определенной регулярностью - ежегодно в течение не менее 2-х лет. Сезонные депрессии могут проявляться теми же симптомами, что и депрессии, не связанные с определенным временем года

103 Биполярное аффективное расстройство отличается от униполярного аффективного расстройства наличием различных фаз: мании, гипомании и депрессии.

104

105 Критерии DSM-IV для маниакального эпизода Маниакальный эпизод является отличительной особенностью биполярного расстройства и определяется следующим образом: Отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю (или любой продолжительности при необходимости госпитализации). В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются три (или более) из следующих симптомов, имеющих ярко выраженный характер (четыре - в том случае, если расстройство настроения характеризуется только раздражительностью):

106 Критерии DSM-IV для маниакального эпизода (1) Чрезмерно завышенная самооценка или бред величия. (2) Снижение потребности во сне (например ощущение отдыха после всего лишь 3-х часов сна). (3) Чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора. (4) Быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей. (5) Неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям). (6) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждение. (7) Чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег).

107

108 Диагностические критерии гипоманиакального эпизода Четко очерченный период, характеризующийся неизменно приподнятым настроением, экспансивностью или раздраженностью, которые явно отличаются от обычного для больного нормального (не депрессивного) настроения и сохраняются не менее 4 дней В период нарушения настроения стойко присутствуют не менее трех (если изменения настроения ограничиваются только раздраженностью - то не менее четырех) из перечисленных ниже симптомов, причем их выраженность достигает значительной степени:

109 Диагностические критерии гипоманиакального эпизода Завышенная самооценка, преувеличенное ощущение собственной значимости Сниженная потребность в сне (для ощущения полноценного отдыха достаточно 3 часов сна) Необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить Скачка идей или субъективное ощущение переполнения мыслями Отвлекаемость (внимание легко переключается на несущественные или случайные внешние стимулы) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе или в школе, сексуальной) либо психомоторное возбуждение Чрезмерное увлечение видами деятельности, приносящими удовольствие, несмотря на высокую вероятность неприятных последствий (например, участие в кутежах, неразборчивые сексуальные связи или нерациональные финансовые вложения)

110

111 Диагностические критерии гипоманиакального эпизода Эпизод сопровождается явным изменением жизнедеятельности больного, не свойственным для него в отсутствие симптоматики Расстройство настроения и изменение жизнедеятельности больного заметны окружающим Расстройство не настолько тяжело, чтобы существенно нарушить профессиональную деятельность больного, его социальную активность, не требует госпитализации и сопровождается психотическими симптомами. Имеющиеся симптомы не вызваны прямым физиологическим действием экзогенных веществ (в том числе, веществ, вызывающих зависимость, или лекарственных средств) либо общими заболеваниями (например, тиреотоксикозом)

112

113

114 При депрессии с психотическими симптомами бред и галлюцинации могут по своему содержанию быть конгруэнтными аффективным симптомам или же, наоборот, неконгруэнтными (не совпадать по содержанию с депрессивными мотивами).

115

116

117 Famous People with Bipolar Disorder Jean-Claude Van Damme Jimi Hendrix Winston Churchill TheodoreRoosevelt Honors de Balzac Graham Greene Edgar Allen Poe Mark Twain Robin Williams Ludwig Von Beethoven Francis Ford Coppola Vincent Van Gogh Gustav Mahier Robert Schumann

118 DSM-IV различает два основных вида биполярных расстройств биполярное расстройство I и II типа. У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды. У большей части таких людей происходит чередование эпизодов; однако у некоторых бывают смешанные эпизоды, при которых в течение одного и того же дня маниакальные симптомы сменяются депрессивными.

119 При биполярном расстройстве II типа гипоманиакальные т. е. легкие маниакальные эпизоды чередуются во времени с тяжелыми депрессивными эпизодами. В отсутствии лечения у людей с обоими видами расстройств маниакальные и депрессивные эпизоды, как правило, принимают хронический характер. Если в течение одного года у людей имеют место четыре или более эпизода расстройства настроения, их расстройство классифицируется как быстрая циркуляция (rapid cycling).

120 Циклотимия Циклотимия - это биполярное расстройство, при котором колебания настроения и психические нарушения выражены значительно меньше, чем при БПАР I типа. Тем не менее циклотимия, как и дистимическое расстройство, может быть причиной выраженных психических нарушений и нетрудоспособности. Диагностические критерии циклотимии Наличие периодов гипоманиакальной симптоматики и периодов депрессивной симптоматики (не удовлетворяющих критериям большого депрессивного эпизода), которые многократно повторяются на протяжении не менее 2 лет. Примечание: у детей и подростков длительность симптомов должна быть не менее 1 года. За 2 года (у детей и подростков за 1 год) выше названные симптомы отсутствовали не более 2 месяцев кряду. В течение первых 2 лет от начала заболевания, не было больших депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов.

121 Дистимическое расстройство (дистимия) 1. Снижение настроения в течение большей части дня (с преобладанием таких дней) на протяжение двух лет и более. 2. Во время пониженного настроения присутствуют по крайней мере два из нижеследующих признаков: снижение аппетита или переедание; бессонница или повышенная сонливость; чувство усталости; низкая самооценка; снижение концентрации, трудности с принятием решения; чувство беспомощности. 3. В течение двух лет симптомы не исчезают на срок больший, чем два месяца. 4. Отсутствие в анамнезе маниакальных или гипоманиакальных эпизодов. 5. Выраженный дистресс или ухудшение

122 Вторичная мания - состояние, вызываемое соматическим или неврологическим заболеванием, воздействием лекарственных средств, злоупотреблением психоактивными веществами.

123 Биологическое лечение депрессии в первую очередь включает в себя фармакологическую терапию. В то же время для биологического лечения депрессии могут использоваться: электросудорожная терапия, лишение сна, фототерапия и другие. Среди медикаментозных средств лечения депрессии наиболее часто применяются антидепрессанты, однако в процессе терапии этого заболевания, также используются и другие препараты: транквилизаторы, нейролептики, гормоны, соли лития и другие лекарственные средства

124 Антидепрессанты - препараты, разработанные специально для лечения депрессий. Эффективность действия антидепрессантов при депрессиях связывают с нормализацией обмена в мозге двух биологически активных веществ - серотонина и норадреналина. Эти вещества являются регуляторами настроения и их обмен нарушается при депрессиях. Первые антидепрессанты были разработаны еще в е годы ХХ века. Эта группа антидепрессантов включает такие широко известные препараты, как амитриптилин, мелипрамин, анафранил, и обозначается термином "трициклические антидепрессанты". Эти препараты оказались высокоэффективными при устранении депрессивных проявлений.

125 Выбор наиболее подходящего препарата, подбор оптимальной дозы и определение необходимой длительности лечения зависят от особенностей депрессии у каждого конкретного пациента - основной причины ее возникновения, клинических проявлений депрессии, длительности болезни, наличия сопутствующих терапевтических заболеваний.

126 Эффект антидепрессантов при депрессиях никогда не развивается сразу. Хотя улучшение отдельных проявлений депрессивного состояния может наблюдаться уже в первые дни лечения, полный терапевтический эффект достигается не ранее 4-6-ти недель терапии. Даже при полном устранении всех симптомов депрессии необходимо продолжать прием антидепрессанта по крайней мере 6 месяцев. Это позволяет закрепить эффект лечения и предупредить ухудшение состояния в будущем.

127 Длительность лечения депрессии После первого эпизода большой депрессии лечение антидепрессантом, как правило, должно быть продолжено в течение 6-12 месяцев, после чего препарат медленно отменяется в течение 4-12 и более недель (в зависимости от типа препарата и используемой дозы). На стадии продолженной терапии используется та же доза, которая оказалась эффективной в начале лечения. После трех и более эпизодов большой депрессии или двух тяжелых эпизодов показана длительная поддерживающая терапия, которая также предполагает назначение эффективной дозы антидепрессанта.

128 При неэффективности антидепрессанта в течение 6-8 недель предпочтительна следующая тактика. Попробовать другой антидепрессант (не ингибитор МАО), отличающийся от предыдущего фармакологическими свойствами. Добавить к исходному антидепрессанту препарат лития или тиреоидного гормона. Добавить второй антидепрессант.

129 SSRIs Citalopram Citalopram escitalopram Fluvoxamine Fluvoxamine Paroxetine Paroxetine Fluoxetine Fluoxetine Sertraline Sertraline SNRIs Duloxetine Duloxetine venlafaxine

130

131 MAOIs Nardil (phenelzine) Tricyclics clomipramine Amitriptyline Amitriptyline Maprotiline Maprotiline Nortryptyline Nortryptyline doxepin imipramine

132 Others Buspirone Buspirone Trazodone Trazodone Reboxetine Mirtazapine M bupropion

133 Ингибитор МАО антидепрессант, подавляющий действие фермента моноаминоксидазы. В норме, вырабатываемый при участии головного мозга фермент МАО расщепляет нейротрансмиттер норэпинефрин. Ингибиторы МАО блокируют эту деятельность МАО и тем самым прекращают дезинтеграцию норэпинефрина. В результате происходит повышение активности норэпинефрина, что, в свою очередь, ослабляет депрессивные симптомы. Однако прием ингибиторов МАО сопряжен с определенным риском. У людей, принимающих этот препарат, отмечается опасное повышение артериального давления крови, если они употребляют пищу, содержащую химическое вещество тирамин в число которой входят такие распространенные продукты, как сыр, бананы и некоторые сорта вин

134 При выборе препарата, который может назначаться на многие годы, нужно учитывать его эффективность, побочные эффекты, возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами, стоимость препарата и механизм его действия.

135

136

137 SSRI Антидепрессанты этой группы обладают минимально выраженными побочными эффектами, которые, в основном, связаны с серотонинергической гиперактивностью. Серотониновые рецепторы широко представлены в центральной и периферической нервной системе, а также в периферических тканях (гладкой мускулатуре бронхов, желудочно-кишечного тракта, стенок сосудов и др.). Наиболее частые побочные эффекты нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, реже рвота, диарея (чрезмерная стимуляция 5-НТ 3 -рецепторов).

138 SSRI В 50% случаев на фоне приема СИОЗС (особенно пароксетина, сертралина) у больных возникают сексуальные расстройства, выражающиеся в ослаблении эрекции, задержке эякуляции, частичной или полной аноргазмии, часто приводящие к отказу больного от приема препарата.

139 Опасным побочным эффектом СИОЗС, возникающим в процессе лечения, является «серотониновый синдром». Вероятность появления этого синдрома возрастает при применении СИОЗС совместно с кломипрамином, ингибиторами МАО обратимыми и необратимыми, триптофаном, а также при одновременном назначении двух серотонинергических антидепрессантов. Клинически «серотониновый синдром» проявляется развитием желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, боли в животе, диарея, метеоризм), появлением психомоторного возбуждения, тахикардии, гипертермии, мышечной ригидности, судорог, миоклонуса, потливости, нарушения сознания от делирия до сопора и комы с последующим летальным исходом. При возникновении описанного синдрома необходимо немедленно отменить препарат и назначить больному антисеротониновые средства (ципрогептадин), пропранолол, бензодиазепины

140 SSRIs Citalopram Citalopram escitalopram Fluvoxamine Fluvoxamine Paroxetine Paroxetine Fluoxetine Fluoxetine Sertraline Sertraline SNRIs Duloxetine Duloxetine venlafaxine

141 MAOIs Nardil (phenelzine) Tricyclics clomipramine Amitriptyline Amitriptyline Maprotiline Maprotiline Nortryptyline Nortryptyline doxepin imipramine

142 Others Buspirone Buspirone Trazodone Trazodone Reboxetine Mirtazapine M bupropion

143 Нормотимики (стабилизаторы настроения) Нормотимики (стабилизаторы настроения) представляют собой разнообразную группу препаратов, применяемых преимущественно для лечения биполярного расстройства. Препараты данной группы сглаживают проявления циркулярных аффективных нарушений (колебаний настроения патологического характера). Они эффективны при лечении маниакальных и, в меньшей степени, депрессивных состояний. Наиболее распространенные нормотимики - это литий и противоэпилептические средства: вальпроат и карбамазепин.

144 Применение лития затрудняется из-за его низкого терапевтического индекса. Выраженные токсические эффекты могут появляться при концентрации лития, незначительно превышающей терапевтическую. Даже при терапевтическом уровне лития у 80% больных возникают побочные эффекты, хотя только 30% из них характеризуются как выраженные. Наиболее частыми побочными эффектами являются жажда, полиурия, тремор и увеличение массы тела.

145 Несмотря на то что литий является препаратом первого выбора при лечении биполярного расстройства, более чем у 30% больных отмечается либо недостаточный терапевтический эффект, либо непереносимость препарата

146 В 1995 году вальпроевая кислота была разрешена FDA для применения в качестве антиманиакального средства. Оказалось, что при лечении быстрой цикличности и дисфорической мании вальпроевая кислота эффективнее лития. В настоящее время многие врачи применяют препараты вальпроевой кислоты в качестве основного средства при лечении мании, особенно при наличии коморбидных расстройств.

147

148 Тревога Тревога – эмоциональное очень тягостное переживание внутреннего дискомфорта от неопределенности перспективы. Тревога является одним из наиболее частых нарушений психики. Она сопровождает многие жизненные стрессы, а так же соматические заболевания или имитирует их симптомы

149 Тревога является универсальным феноменом, связанным с реакцией на стресс. Ее предназначение – адаптация, мобилизация всех сил организма для быстрого изменения поведения и приспособления к изменившимся условиям существования. Исходя из выше изложенного понятна необходимость деления тревоги на нормальную (способствующую адаптации) и патологическую. Нормальная (адаптивная) тревога связана с угрожающей ситуацией, усиливается при повышении ее значимости для организма, возрастает в условиях дефицита времени и информации. Адаптивная тревога, как правило, - преходящее состояние, и она серьезно не нарушает деятельность человека.

150 Возникновение патологической тревоги определяется внутренними (как физиологическими, так и психологическими) причинами, хотя может провоцироваться и внешними обстоятельствами (но тогда выраженность тревоги неадекватна силе психотравмы). Итак, патологическая тревога не связана с реальной угрозой и неадекватна значимости ситуации. Коренное отличие патологической тревоги от нормальной состоит в том, что она существенно нарушает качество жизни человека и его деятельность

151 Стрессы могут быть острые, или шоковые, вызванные различными катастрофами войнами, землетрясениями, стихийными бедствиями, словом, экстремальными ситуациями, выходящими за рамки нашего жизненного опыта. И есть не менее распространенные стрессы психосоциальные. Они существуют в рамках нашего непосредственного опыта и вызваны чаще всего смертью супруга эта причина стресса стоит на пер­вом месте в системе американского психоневролога Холмса (100 баллов). На втором месте, кстати сказать, развод с разделением имущества (около 95 баллов). А заключение в тюрьму, например, «тянет» всего на 60 баллов. Разумеется, не все люди подвластны стрессовой ситуации и совсем не обязательно становятся потенциальными клиентами психиатра, например, после развода.

152 Паническое расстройство Паническое расстройство - это заболевание, протекающее в виде спонтанных, эпизодически возникающих приступов интенсивного страха, сопровождающихся разнообразными неприятными ощущениями (сердцебиение, боли в груди, чувство нехватки воздуха, головокружение, головная боль, дрожь, потливость, тошнота, чувство жара или озноба, онемение или покалывание на коже и др.). В период приступа паники человек испытывает неопределенное чувство тревоги или конкретный страх: смерти, развития тяжелого заболевания (инсульта, инфаркта), внезапной потери сознания в одиночестве, когда он останется без помощи, страх сойти с ума, совершить неадекватные действия

153 Приступ паники, как правило, оканчивается ощущением общей слабости, резкой потливости, обильным мочеиспусканием. Вне приступов паники может оставаться повышенная тревожность с ожиданием нового приступа. Приступы паники нередко сочетаются с агорафобией - боязнью находиться в определенных местах или ситуациях, создающих сложности в случае развития приступа паники. Типичными ситуациями являются страх езды в транспорте, страх попадания в толпу. В выраженных случаях болезни человек активно избегает этих ситуаций, боится выходить на улицу без сопровождения. Приступы паники в типичных случаях продолжаются не более часа и могут возникать с различной частотой - от одного в несколько месяцев до практически ежедневных.

154

155 В развитии панического расстройства играют роль как биологические, так и психологические факторы. Имеются данные о роли наследственности: среди родственников больного частота панических расстройств в 3-5 раз выше, чем в общей популяции. Большое значение отводится нарушениям обмена серотонина - биологически активного вещества, участвующего в регуляции настроения и тревоги. Определенное значение придается нейроэндокринным нарушениям. Среди психосоциальных факторов основное внимание уделяется особенностям развития в детском возрасте, стереотипу поведения родителей, наличию ситуаций, провоцирующих развитие детской тревожности

156 Когнитивная теория. Сторонники когнитивной теории считают, что подверженные панике люди могут обладать очень высокой чувствительностью к определенным телесным ощущениям и неверно интерпретировать телесные ощущения как признаки болезни. Не пытаясь осознать возможную причину своих ощущений, например "я съел что-то не то" или "неприятный разговор с начальником", подверженные панике люди все больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего, теряют все виды на будущее и стремительно впадают в панику. Предполагая, что их "опасные" ощущения могут в любое время вернуться, они тем самым готовят себя к следующим приступам паники.

157 Фобические тревожные расстройства Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса

158 Типы фобий DSM-IV подразделяет фобии на три категории: агорафобия, социофобии и специфичные фобии. Агорафобия (от греческого "страх рыночной площади") - это страх появления в общественных местах, особенно без сопровождения. Социофобии - страх социальных ситуаций или ситуаций выступления, когда может возникнуть замешательство. Все другие фобии классифицируются как специфические фобии

159 большая часть людей со специфическими фобиями - почти 90% - не обращается за лечением. Им проще избегать встречи с предметами своего страха

160 Более чем у 14% населения развивается фобия на каком-то отрезке их жизни. Женщины страдают фобиями в два раза чаще мужчин

161 фобия В широком смысле слова фобия – это страх. У всех людей есть страх к самым разнообразным вещам: высота, змеи, крысы, темнота и т.д. Но в большинстве случаев эти страхи не являются настолько сильными, чтобы повлиять на нашу жизнь. Если страхи превращаются для человека в проблему и мешают его повседневной жизни, они уже рассматриваются как фобии. Существует огромное количество фобий, которыми страдают люди. Одной из наиболее «популярных» фобий в сегодняшней жизни является социальная фобия. Многие люди, при первом знакомстве или оказавшись в новом окружении, могут нервничать или испытывать неловкость. Однако, когда новая обстановка или знакомство с новыми людьми становится настолько трудно- воспринимаемой, что люди начинают избегать ситуаций, где им приходится с кем-то знакомится и общаться, мы имеем дело с социальной фобией.

162 Многие люди волнуются, когда им предстоят встречи с другими, или беседы, или выступление перед людьми. Оперная певица Мария Каллас, например, часто дрожала от страха, ожидая за кулисами момента выхода на сцену

163 Социальная фобия проявляется у человека в виде страха - стать центром внимания окружающих его людей. В данном случае присутствует ощущение, что все на него смотрят, оценивают каждое его слово и смотрят, как он себя ведет. Тем самым для людей с этой проблемой становится трудно входить в места, где находится большое количество людей, потому что они постоянно ощущают на себе взгляд. Эта фобия может возникнуть также у людей, у которых специфика работы связана с постоянными выступлениями перед большими аудиториями. Проявление фобии сопровождается рядом соматических изменений, таких как сухость во рту, сильное потоотделение, сердцебиение, дрожь в теле и др. Побочным эффектом социальной фобии может быть возникновение панических атак

164

165 Теории возникновения фобий Психодинамическая модель Фрейда когда-то имела наибольшее влияние, но в последние годы большее внимание и поддержку получила теория бихевиористов. Психодинамическая теория Фрейд считал, что фобии являются результатом излишнего использования человеком защитных механизмов вытеснения и переноса для контролирования скрытой тревоги. Такие люди часто оттесняют сигналы, вызывающие тревогу, глубже в бессознательное (вытеснение) и перемещают свои страхи на нейтральные объекты или ситуации, с которыми легче справиться и которые проще контролировать (перенос). Хотя новые предметы страха зачастую связаны с угрожающими сигналами, людей не беспокоит эта связь

166 Бихевиористская теория Бихевиористы считают, что люди с фобиями формируют свой страх перед определенными объектами, ситуациями или событиями путем классического обусловливания. Однажды испытав страх, люди избегают пугающих объектов или ситуаций, теряя возможность обрести контроль над своим страхом.

167 Бихевиористы предложили классическое обусловливание в качестве обычного пути приобретения реакций страха на объекты или ситуации, которые не являются опасными в действительности. При классическом обусловливании два одновременно происходящих события становятся прочно связанными друг с другом в уме человека, и затем человек одинаково реагирует на каждое из них. Если одно событие вызывает реакцию страха, то ее может вызывать и другое событие. Классическое обусловливание - процесс научения, в котором два события, неоднократно возникающие одновременно, связываются в уме человека друг с другом, в результате чего вызывают одинаковую реакцию

168 Семилетним ребенком она отправилась на пикник со своими матерью и тетей и после завтрака одна убежала в лес. Карабкаясь по большим камням, она обнаружила, что ее нога застряла между двумя из них. Чем яростнее она старалась освободиться, тем сильнее застревала. Никто не слышал ее криков, и она пугалась все больше и больше. На языке бихевиористов эта ловушка из камней формировала реакцию страха: Ловушка - Реакция страха Пытаясь освободить ногу, девочка слышала неподалеку шум водопада. Звук бегущей воды связался в ее уме с яростным сражением с камнями, и у нее также выработался страх перед бегущей водой: Бегущая вода - Реакция страха Наконец тетя нашла плачущего ребенка, освободила его и успокоила, но психологическая травма уже была нанесена. С того дня девочка боялась шума бегущей воды. В течение многих лет членам семьи приходилось заставлять ее принимать душ. Когда она путешествовала поездом, ее друзьям приходилось закрывать окна, чтобы она не видела никаких рек. Очевидно, что у молодой женщины образовалась фобия путем формирования условного рефлекса. психологическая

169 Бихевиористы считают, что после приобретения реакции страха люди стараются избегать того, что пугает их. Всякий раз, когда они обнаруживают, что приблизились к пугающему их объекту, они спешат удалиться от него. К тому же они могут заранее планировать свои действия, чтобы избежать подобной встречи. Вспомните, что друзья девушки закрывали окна в поездах, чтобы она могла не видеть реки. Люди с фобиями не сталкиваются с пугающими их предметами достаточно часто для того, чтобы убедиться в их безвредности

170 Приобретение реакций страха может происходить также посредством моделирования, то есть путем наблюдения и подражания. Человек может наблюдать, как другие боятся каких-то предметов или событий, и сам приобрести страх перед ними. Примером может служить маленький мальчик, мама которого боится болезней, врачей и больниц. Если она неоднократно демонстрирует свои страхи, вскоре и сам мальчик, возможно, будет испытывать страх перед болезнями, врачами и больницами.

171 Когда люди видят, как другие боятся какого-то предмета или ситуации, у них самих может сформироваться страх перед этим предметом (моделирование). Фильм Альфреда Хичкока "Птицы" привел в 1960-е годы к увеличению количества случаев орнитофобии (боязни птиц).

172 Методы терапии специфических фобий Специфические фобии являются одними из первых успешно излечиваемых тревожных расстройств в клинической практике. Основными бихевиористскими подходами к лечению этих фобий являются десенситизация, наводнение и моделирование.

173 Терапевты, использующие десенситизацию, сначала проводят тренинг релаксации, чтобы помочь клиентам уменьшить мышечное напряжение. Когда клиент находится в состоянии расслабленния, терапевт создает ситуацию, находящуюся на нижней ступени иерархии страхов.

174 Другим бихевиористским методом терапии специфических фобий является наводнение. Терапевты, использующие его, считают, что люди перестанут бояться тех вещей, с которыми их неоднократно сталкивают, демонстрируя при этом их безвредность в действительности. Терапевты заставляют клиентов встречаться с пугающими предметами или ситуациями, не прибегая к тренингу релаксации или к ступенчатому подходу.

175

176 Навязчивые идеи (обсессии) - стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые являются повторяющимися и назойливыми и вызывают тревогу. Навязчивые действия (компульсии) - повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу.

177

178 Навязчивые мысли (обсессии) - это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда есть ощущение их насильственности. Больной понимает, что навязчивые мысли берут начало в нем самом (в отличие от больного шизофренией, который уверен, что его мыслями кто-то управляет). Содержание навязчивых мыслей неприемлемо для больного или бессмысленно, поэтому он пытается бороться с ними. В этом принципиальное отличие навязчивостей от сверхценных идей и бреда - во-первых, сверхценные и бредовые идеи не сопровождаются ощущением насильственности, во- вторых, критика к ним отсутствует, больной не сопротивляется, а наоборот, защищает свои мысли

179

180 Obsessions are defined in the DSM-IV-TR by the following criterias: 1. Recurrent and persistent thoughts, impulses, or images are experienced at some time during the disturbance as intrusive and inappropriate and cause marked anxiety and distress. Persons with this disorder recognize the pathologic quality of these unwanted thoughts (such as fears of hurting their children) and would not act on them, but the thoughts are very disturbing and difficult to discuss with others.

181 2. The thoughts, impulses, or images are not simply excessive worries about real-life problems. 3. The person attempts to suppress or ignore such thoughts, impulses, or images or to neutralize them with some other thought or action. 4. The person recognizes that the obsessional thoughts, impulses, or images are a product of his or her own mind

182 Compulsions are defined by the following 2 criteria: - An individual performs repetitive behaviors (eg, hand washing) or mental acts (eg, repeating words silently) in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly. - The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing distress or preventing some dreaded event or situation. However, these behaviors or mental acts either are not connected in a way that could realistically neutralize or prevent whatever they are meant to address or they are clearly excessive.

183

184 Obsessions Fear of contamination Need for symmetry, precise arranging Unwanted sexual or aggressive thoughts or images Doubts (eg, gas jets off, doors locked) Concerns about throwing away something valuable

185 Commonly Associated Compulsions Washing, cleaning Ordering, arranging until "just right Repeated checking behaviors Hoarding

186

187 Once believed to be rare, OCD was found to have a lifetime prevalence of 2.5% in the Epidemiological Catchment Area study. Current estimates of lifetime prevalence are generally in the range of 1.7-4%

188 Symptoms of OCD usually begin in individuals aged years. The overall prevalence of OCD is equal in males and females, although the disorder more commonly presents in males in childhood or adolescence and tends to present in females in their twenties.

189 Etiology The exact process that underlies the development OCD has not been established. Research and treatment trials suggest that abnormalities in serotonin (5-HT) neurotransmission in the brain are meaningfully involved in this disorder

190

191 OCD and the Brain PET scans show people with OCD have different brain activity from others Another theory: miscommunication between the orbital frontal cortex, the caudate nucleus, and the thalamus – Caudate nucleus doesnt function properly and causes thalamus to become hyperactive and sends never-ending worry signals between OFC and thalamus OFC responds by increasing anxiety

192 PET scans indicate differences in brain activity of OCD patients versus normal

193

194 Биологическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Многообещающими выглядят две линии научного объяснения биологических причин обсессивно-компульсивного расстройства. Одна из них указывает на аномально низкую активность медиатора серотонина, другая - на аномальное функционирование некоторых ключевых зон головного мозга у людей, страдающих этим расстройством

195 Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий - бихевиористский метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкиваются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуществления своих навязчивых действий. Тренинг адаптивности (наводнение) - терапевтическая техника, в которой терапевт старается снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли, предполагая, что в результате такие мысли утратят свое угрожающее значение и это станет причиной снижения тревоги.

196 Посттравматическое стрессовое расстройство А. Человек подвергся действию травмирующего события, в к-ром присутствовали оба фактора из ниже перечисленных. 1. Человек непосредственно столкнулся или был свидетелем события, связанного с реальной либо грозящей смертью или с реальным либо возможным нанесением серьезных телесных повреждений себе или другим. 2. Реакция человека включала сильный страх, чувство беспомощности или ужаса (Примечание: у детей реакция на такое событие может выражаться в виде дезорганизованного или возбужденного поведения).

197 Б. Переживание травматического события, присутствует один или более из ниже перечисленных симптомов. 1. Навязчивое и мучительное вспоминание эпизода, включающее образы, мысли или ощущения (Примечание: у маленьких детей могут наблюдаться повторяющиеся игры, в к-рых находят выражение темы или аспекты травмы). 2. Повторяющиеся кошмарные сновидения, связанные с эпизодом (Примечание: у детей могут быть пугающие сновидения без распознаваемого содержания). 3. Поведение или чувство, как если бы травматический эпизод повторился (включая чувство оживления воспоминаний, иллюзии, галлюцинации, эпизоды диссоциативного «флэшбек», в т. ч. при пробуждении или в состоянии опьянения) (Примечание: у маленьких детей может наблюдаться повторяющееся проигрывание аспектов травмирующего события). 4. Интенсивный психол. дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, символизирующих или напоминающих аспекты травмирующего события.

198 В. Стойкое избегание стимулов, связанных с травмой, и снижение общей реактивности, присутствуют три и более симптомов. 1. Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой. 2. Усилия, направленные на то, чтобы избежать действий, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме. 3. Неспособность вспомнить важные аспекты травматического эпизода. 4. Выраженное снижение интереса к участию в важной деятельности. 5. Сужение спектра эмоций (напр., нет ожиданий по поводу профессионального роста, брака детей или нормальной продолжительности жизни)..

199 Г. Стойкий симптом повышенного возбуждения (отсутствовавший до травмы), присутствуют два и более симптомов. 1. Трудность засыпания, прерывистый сон. 2. Раздражительность или вспышки гнева. 3. Снижение концентрации внимания. 4. Повышенная бдительность. 5. Реакции чрезмерного испуга. Д. Длительность расстройства (симптомов, соответствующих критериям Б, В и Г) составляет более одного месяца. Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в соц., профессиональной или др. важных сферах функционирования. Уточнить: "острое": если длительность симптомов составляет менее трех месяцев. "хроническое": если длительность симптомов составляет три месяца и более. Уточнить: "с отставленным началом": если симптомы появились не менее чем через 6 месяцев после травматического события

200 Согласно DSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется как острое стрессовое расстройство. Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагноз посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него. В некоторых случаях острое стрессовое расстройство переходит в посттравматическое стрессовое расстройство Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройств почти идентичны

201 Генерализованное тревожное расстройство A. Чрезмерные тревога или беспокойство (тревожные ожидания), связанные с рядом событий или действий (например, работой или учебой) и отмечающиеся большую часть времени на протяжении не менее шести месяцев. Б. Тревога с трудом поддается произвольному контролю. В. Тревога и беспокойство сопровождаются не менее чем тремя из шести следующих симптомов (причем, по крайней мере некоторые симптомы присутствуют большую часть времени на протяжении последних шести месяцев).

202 Беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва. Быстрая утомляемость. Нарушение концентрации внимания. Раздражительность. Мышечное напряжение. Нарушения сна (затруднения засыпания и поддержания сна, беспокойный сон, неудовлетворенностъ качеством сна).

203 терапия тревожных расстройств Основными подходами являются: психотерапия Фармакотерапия Основные группы препаратов для лечения тревоги: Транквилизаторы бензодиазепинового ряда Антидепрессанты

204

205 Психотерапия

206 Психотерапия (от греч. Psyche - душа и therapeia - лечение) - данный термин был предложен в 1872 г. Тьюком, который впервые его использовал в своей книге "Иллюстрация влияния разума на тело. В настоящее время наиболее часто данным понятием обозначают медико-психологическое воздействие на психическую сферу человека с целью оказания ему помощи. Поскольку границу между здоровьем и болезнью, особенно в области пограничных психических расстройств, провести достаточно сложно, сам объект психотерапевтического воздействия - пациент - может быть идентифицирован только квалифицированным специалистом (психиатром) - врачом.

207 Групповая психотерапия проводится в форме 1,5-2-х часовых занятий в группе людей, которые сидят в кругу и обсуждают (групповая дискуссия) темы, либо возникающие из опыта участников, либо предложенные психотерапевтом. Также используются разнообразнейшие дополнительные методы, органично связанные как с личностью и образованием ведущего группы, так и с групповым запросом. Могут использоваться методы, способствующие развитию невербальных способов взаимодействия (например, психогимнастика), усилению и прояснению чувств (методы гештальтпсихотерапии), ролевые игры (например, психодрама), методы анализа структуры личности (например, транзактный анализ) и т.д. и т.п.

208 Самым главным же фактором эффективности при групповой психотерапии является то, что группа становится "моделью мира", в которой каждый участник начинает проявляться свойственным для него способом, а значит, у него появляется возможность заметить, проанализировать и пережить то, как и каким он проявляется в отношениях с другими людьми, как они реагируют на него (через "обратную связь"), какие мысли и чувства возникают в ситуациях взаимодействия с различными людьми.

209 За почти 45 лет активной научной деятельности и клинической практики Фрейд создал: - первую развернутую теорию личности; - обширную систему клинических наблюдений, основанных на его терапевтическом опыте и самоанализе; - оригинальный метод лечения невротических расстройств; - метод исследования тех психических процессов, которые почти невозможно изучить какими-либо другими способами

210 В течение длительного периода развития психоанализа Фрейд применял топографическую модель личностной организации. Согласно этой модели, в психической жизни можно выделить три уровня: сознание, предсознательное и бессознательное.

211 Фрейд настаивал на том, что только незначительная часть психической жизни (мысли, восприятие, чувства, память) входит в сферу сознания. Что бы в данный момент времени ни переживалось в сознании человека, это следует рассматривать как результат процесса избирательной сортировки, в значительной степени регулируемого внешними сигналами. Более того, определенное содержание осознается лишь в течение короткого периода времени, а затем быстро погружается на уровень предсознательного или бессознательного по мере того, как внимание человека перемещается на другие сигналы. Сознание охватывает только малый процент всей информации, хранящейся в мозге.

212 Область предсознательного, иногда называемая "доступной памятью", включает в себя весь опыт, который не осознается в данный момент, но может легко вернуться в сознание или спонтанно, или в результате минимального усилия. Например, вы можете вспомнить все, что вы делали в прошлую субботу вечером; все города, в которых вам довелось жить; свои любимые книги или аргумент, который вы высказали вчера своему другу. С точки зрения Фрейда, предсознательное наводит мосты между осознаваемыми и неосознаваемыми областями психического

213 Самая глубокая и значимая область человеческого разума - это бессознательное. Бессознательное представляет собой хранилище примитивных инстинктивных побуждений плюс эмоции и воспоминания, которые настолько угрожают сознанию, что были подавлены или вытеснены в область бессознательного. Примерами того, что может быть обнаружено в бессознательном, служат забытые травмы детства, скрытые враждебные чувства к родителю и подавленные сексуальные желания, которые вы не осознаете. Согласно Фрейду, такой неосознаваемый материал во многом определяет наше повседневное функционирование.

214 Однако в начале 20-х годов Фрейд пересмотрел свою концептуальную модель психической жизни и ввел в анатомию личности три основные структуры: ид, эго и суперэго. Данное трехчастное деление личности известно как структурная модель психической жизни

215 Ид. Слово "ид" по Фрейду означает исключительно примитивные, инстинктивные и врожденные аспекты личности. Ид функционирует целиком в бессознательном и тесно связано с инстинктивными биологическими побуждениями (еда, сон, дефекация, копуляция), которые наполняют наше поведение энергией. Согласно Фрейду, ид - нечто темное, биологическое, хаотичное, не знающее законов, не подчиняющееся правилам. Ид сохраняет свое центральное значение для индивидуума на протяжении всей его жизни. Будучи примитивным в своей основе, оно свободно от всяких ограничений.

216 Эго (от лат. "ego" - "я") - это компонент психического аппарата, ответственный за принятие решений. Эго стремится выразить и удовлетворить желания ид в соответствии с ограничениями, налагаемыми внешним миром Суперэго. Для того, чтобы человек эффективно функционировал в обществе, он должен иметь систему ценностей, норм и этики, разумно совместимых с теми, что приняты в его окружении. Все это приобретается в процессе "социализации"; на языке структурной модели психоанализа - посредством формирования суперэго

217 Суперэго - последний компонент развивающейся личности, представляющий интернализованную версию общественных норм и стандартов поведения. С точки зрения Фрейда, организм человека не рождается с суперэго. Будучи морально-этической силой личности, суперэго является следствием продолжительной зависимости ребенка от родителей. Формально оно появляется тогда, когда ребенок начинает различать "правильно" и "неправильно"; узнает, что хорошо и что плохо, нравственно или безнравственно

218 Основная психодинамическая функция тревоги - помогать человеку избегать осознанного выявления у себя неприемлемых инстинктивных импульсов и поощрять удовлетворение этих импульсов надлежащими способами в подходящее время. Защитные механизмы эго помогают осуществлению этих функций, а также охраняют человека от захлестывающей его тревоги. Фрейд определял защитные механизмы эго как сознательную стратегию, которую использует индивид для защиты от открытого выражения импульсов ид и встречного давления со стороны суперэго.

219 Замещение. В защитном механизме, получившем название замещение, проявление инстинктивного импульса переадресовывается от более угрожающего объекта или личности к менее угрожающему. Распространенный пример - ребенок, который, после того как его наказали родители, толкает свою младшую сестру, пинает ее собачку или ломает ее игрушки. Например, чересчур требовательный работодатель критикует сотрудницу, и она реагирует вспышками ярости на незначительные провокации со стороны мужа и детей. Она не осознает, что, оказавшись объектами ее раздражения, они просто замещают начальника

220 Рационализация. Другой способ для эго справиться с фрустрацией и тревогой - это исказить реальность и, таким образом, защитить самооценку. Например, мужчина, которому женщина ответила унизительным отказом, когда он пригласил ее на свидание, утешает себя тем, что она совершенно непривлекательна. Сходным образом, студентка, которой не удалось поступить на стоматологическое отделение медицинского института, может убеждать себя в том, что она на самом деле не хочет быть стоматологом.

221 Регрессия. Еще один известный защитный механизм, используемый для защиты от тревоги, - это регрессия. Для регрессии характерен возврат к ребячливым, детским моделям поведения. Это способ смягчения тревоги путем возврата к раннему периоду жизни, более безопасному и приятному. Узнаваемые без труда проявления регрессии у взрослых включают несдержанность, недовольство, а также такие особенности как "надуться и не разговаривать" с другими, детский лепет, противодействие авторитетам или езда в автомобиле с безрассудно высокой скоростью

222 Отрицание. Когда человек отказывается признавать, что произошло неприятное событие, это значит, что он включает такой защитный механизм, как отрицание. Вообразите ребенка, отрицающего смерть любимой кошки и упорно продолжающего верить, что она все еще жива. Отрицание реальности имеет место и тогда, когда люди говорят или настаивают: "Этого со мной просто не может случиться", несмотря на очевидные доказательства обратного (так бывает, когда врач сообщает пациенту, что у него смертельное заболевание)

223 Проекция. Она представляет собой процесс, посредством которого индивидуум приписывает собственные неприемлемые мысли, чувства и поведение другим людям или окружению. Таким образом, проекция позволяет человеку возлагать вину на кого- нибудь или что-нибудь за свои недостатки или промахи. Игрок в гольф, критикующий свою клюшку после неудачного удара, демонстрирует примитивную проекцию. На другом уровне мы можем наблюдать проекцию у молодой женщины, которая не осознает, что борется со своим сильным сексуальным влечением, но подозревает каждого, кто с ней встречается, в намерении ее соблазнить. Наконец, классический пример проекции - студент, не подготовившийся как следует к экзамену, приписывает свою низкую оценку нечестно проведенному тестированию, мошенничеству других студентов или возлагает вину на профессора за то, что тот не объяснил эту тему на лекции. Проекцией также объясняются социальные предрассудки и феномен "козла отпущения"

224 Сублимация. Согласно Фрейду, сублимация является защитным механизмом, дающим возможность человеку в целях адаптации изменить свои импульсы таким образом, чтобы их можно было выражать посредством социально приемлемых мыслей или действий. Например, если со временем мастурбация вызывает у юноши все большую и большую тревогу, он может сублимировать свои импульсы в социально одобряемую деятельность - такую, как футбол, хоккей или другие виды спорта.

225 Психоанализ - психотерапевтический метод, в основе которого лежит анализ бессознательных психических процессов. В психоанализе различные психические явления, в том числе и патологические, объясняются взаимоотношениями осознаваемого "Я" человека (Эго) и неосознаваемых структур психики (Ид). Сам автор (З.Фрейд) писал, что "психоанализ - инструмент, дающий возможность Эго достичь победы над Ид" Цель анализа - дать человеку возможность понять неясные причины своего поведения, находящиеся где-то далеко на задворках сознания, или вовсе забытые.

226 Одним из наиболее интересных приемов психоанализа, является техника свободных ассоциаций. Техника основана на предположении о том, что все мысли человека направлены к тому, что является для него значимым, важным. В ходе выполнения этой методики пациент сообщает психоаналитику все спонтанно приходящие мысли и ассоциации и произносит абсолютно все, что приходит в голову, какими бы странными эти высказывания не казались. Этот материал затем становятся предметом серьезной аналитической работы специалиста

227 Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную психотерапию. Традиционная психоаналитическая работа включает ежедневные (до 5 раз неделю) встречи с пациентом. В классическом психоанализе иногда эта работа может занять несколько лет. В других направлениях психоанализа, например, в структурном лакановском психоанализе, психотерапевтическая работа занимает значительно меньше времени.

228 Есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема - проблема самоубийства. А. Камю Одной из важных медико-социальных проблем современного общества Всемирная Организация Здравоохранения выделяет проблему самоубийств. Во многих странах самоубийства находятся среди первых 10 причин смертности, а среди подростков и юношеского населения занимают третье место

229

230 К группе повышенного риска суицида относятся лица мужского пола и 55 – 70 лет. В последнем случае риск самоубийства возрастает у одиноких лиц, особенно страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у тех больных, родственники которых покончили жизнь самоубийством. К суицидально опасному периоду при аффективном расстройстве относятся годовщины трагических для больного событий. У людей с низким уровнем в спинномозговой жидкости основного метаболита серотонина – 5 – гидрооксииндолуксусной кислоты согласно результатам многих исследований высок риск самоубийства.

231

232 Самоубийство встречается в 15% случаев нераспознанных расстройств настроения, и наиболее часто возникают спустя 4-5 лет после начала заболевания. При тяжелой депрессии, больные бывают настолько слабы, что не находят сил лишить себя жизни, но когда они начинают выходить из депрессии или получают препараты, усиливающие их активность, возможны попытки самоубийства. Фактически, у людей с сильной депрессией риск суицида возрастает по мере того, как их настроение улучшается и они с большей энергией вновь стремятся осуществить суицидные желания.

233 Женщины в три раза чаще мужчин совершают попытки самоубийства, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин в три раза больше чем у женщин

234 Одна из причин различия показателей у мужчин и женщин заключается, по-видимому, в способах, к которым прибегают мужчины и женщины при совершении самоубийства Мужчины имеют тенденцию применять более грубые способы самоубийства; они стреляются, перерезают себе вены, вешаются, тогда как женщины, как правило, действуют не столь жестко и целенаправленно, они кончают с собой, например, при помощи передозировки лекарственных препаратов.

235 На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейное положение. Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящих в разводе

236 Несмотря на то, что люди, пытающиеся покончить с собой, испытывают проблемы или обладают повышенной тревожностью, вовсе необязательно, что они страдают от психического расстройства, тем не менее больше чем у половины всех самоубийц такие расстройства имелись

237 У людей с наиболее ярко выраженной тенденцией к самоубийству встречаются расстройства настроения (монополярная или биполярная депрессия), расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и шизофрения. В исследовании делается вывод, что 15 % людей с расстройствами такого типа пытаются покончить с жизнью. Люди, склонные и к депрессии и к алкогольной зависимости, особенно часто проявляют импульс к суициду

238 1 июля 1996 года фотомодель и актриса Марго Хемингуэй покончила с собой, приняв большую дозу барбитуратов. Она была пятым человеком из четырех поколений членов семьи, покончивших с собой. Ее смерть наступила спустя почти 35 лет с того дня, как покончил с собой ее знаменитый отец, Эрнест Хемингуэй, застреливший себя. Он находился в сильной депрессии из-за прогрессирующей болезни и отказался переносить лечение электрошоковой терапией. Марго Хэмингуей страдала от сильной депрессии, алкоголизма и булимии. В 70-е она сделала очень успешную карьеру модели и актрисы, по в последние годы ее работа заключалась в основном в рекламе и участии в малобюджетных фильмах. Как говорили ее друзья, она на протяжении нескольких лет пыталась справиться со своими страданиями и проблемами. "Меня учили, что это по- хэмингуэевски, сносить удары и стоически терпеть их".

239 ECT Около двух десятилетий, с конца 30-х до середины 50-х годов нашего века, электросудорожную терапию (ЭСТ) применяли охотно и успешно. Затем наступил столь же длительный период неприятия электросудорожной терапии. Отчасти это было обусловлено появлением других, не менее эффективных методов лечения, но в первую очередь - отрицательным отношением общественности и прессы. Сыграли здесь свою роль и "сенсационные" кинофильмы, где электросудорожную терапию изображали в искаженном свете, и кампания очернительства, развернутая "Церковью сайентологии". Утверждалось, в частности, что электросудорожная терапия вызывает потерю памяти и что используют ее не в целях лечения, а как наказание. Предубеждение против электросудорожной терапии, недоверие к ней сохраняется и поныне, хотя в последние годы интерес к электросудорожной терапии возродился

240 Показания Депрессия. При аффективных расстройствах, особенно при депрессивных приступах, электросудорожная терапия наиболее действенна. Есть мнение, что она оказывает эффект быстрее, чем антидепрессанты, - вероятно, из-за того, что электросудорожная терапия быстрее устраняет вегетативные проявления депрессии. Как бы то ни было, электросудорожная терапия - это, видимо, метод выбора в случае неоднократных попыток самоубийства или упорного отказа от еды - когда неэффективная терапия антидепрессантами приведет к недопустимой потере времени.

241 Острая кататония, независимо от этиологии, лучше поддается лечению электросудорожной терапией, чем нейролептиками.

242 Электросудорожная терапия у пожилых и беременных. Большинство нейролептиков и нормотимиков обладают серьезными побочными эффектами (ортостатическая гипотония, нейротоксичность, M-холиноблокирующее действие), которые не всегда могут быть вовремя устранены. В этом отношении электросудорожная терапия имеет преимущества: ее действие кратковременно, и она проводится в условиях, позволяющих незамедлительно устранять острые осложнения. Это оправдывает назначение электросудорожной терапии пожилым и женщинам в I или III триместре беременности

243 Заканчивают курс электросудорожной терапии сразу по достижении стойкого эффекта. Обычно для этого необходимо 8-12 сеансов. Все чаще прибегают к поддерживающему курсу электросудорожной терапии: если вероятно обострение, то сеансы продолжают с частотой 1 раз в 1-4 нед, нередко амбулаторно.

244

245

246 Осложнения и достоинства метода А. Летальность. Анестезиологи сейчас пришли к заключению, что оценки летальности при электросудорожной терапии весьма преувеличены. Риск умереть от электросудорожной терапии такой же, как от любой малой хирургической операции, проводимой под общей анестезией. Чтобы снизить риск, перед каждым сеансом тщательно обследуют и готовят больного. Б. Соматические осложнения. Основные осложнения при правильном проведении электросудорожной терапии обусловлены повышением АД и ВЧД. Абсолютных противопоказаний к электросудорожной терапии не существует, ее все же желательно избегать у тех больных, для которых указанные эффекты могут быть опасны. В. Ухудшение памяти - отсроченное осложнение электросудорожной терапии. Хотя усовершенствование метода позволило значительно снизить частоту и тяжесть этого осложнения, оно все же продолжает встречаться электросудорожной терапией, подчас бывает сложно.

247 Психодиагностика Методы психологического исследования традиционно подразделяются на методы исследования психических процессов (восприятия, ощущения, внимания, памяти, мышления и т. д.) и методы исследования личности

248 Миннесотский многофазный личностной опростник (ММPI) позволяет составить клинический профиль личности, указывающий на выраженность, преобладание и соотношение ее основных психопатологических свойств: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, мужественности – женственности, паранойи, психастении, шизофрении, гипомании, социальной интраверсии

249 Используются также проективные тесты, где на малоструктурированные цветные квадраты (кляксы, картинки с многозначным неопределенным содержанием и др.) как бы переносятся (проецируются) особенности личности испытуемого. Таков тест тематической апперцепции (ТАТ),представленный рядом картин с сюжетами, допускающими множественное толкование. По тому, какие рассказы составляет по ним испытуемый, кого делает героем, какие конфликты описывает, как раскрывает временную последовательность (прошлое – настоящее – будущее) опытные специалисты оценивают его эмоциональное состояние, проблемы, переживания, зачастую им самим не сознаваемые

250 Тест Роршаха состоит из 10 стандартных чернильных клякс. Испытуемый должен сказать, на что похожа та или иная из них. Тест «незаконченных предложений» представляет собой 60 начатых фраз, которые требуется быстро завершить.

251

252 Психиатрия часть 5

253 DSM-IV-TR DSM-IV-TR (TR означает "переработка текста") включает в себя те же диагностические критерии, а также корректирует текстовую информацию и формулировки, чтобы отразить новую информацию и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда впервые была введена система DSM-IV. DSM-IV-TR является многоосевой системой, которая состоит из пяти осей. Многоосевая система - это классификационная система, которая включает несколько областей (осей) знаний о предмете, и может помочь практикующему врачу при планировании лечения заболевания. Другими словами, оси служат для добавления контекста и подробностей к описанию конкретных обстоятельств индивидуума, организуя и сообщая клиническую информацию, охватывая сложность клинических ситуаций и описывая неоднородность индивидов с одним и тем же диагнозом.

254 Эти пять осей следующие Ось I. Клинические расстройства. Другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания. Ось II. Личностные нарушения. Умственная отсталость. Ось III. Общее физическое состояние. Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы окружающей среды. Ось V. Общая оценка функционирования. Ось I позволяет диагностировать различные клинические расстройства или состояния, за исключением умственного отставания и расстройств личности (которые приписываются оси II, поскольку полагается, что они стабильны).

255 Расстройства по Оси I могут быть эпизодическими, хроническими или прогрессирующими, но в целом они отражают отчетливые отклонения от преморбидного функционирования Ось II (расстройства личности) отражает нарушения в исходном функционировании; при этом уровень функционирования индивида ниже ожидаемого при его интеллекте, образовании и ресурсах.

256 Ось III используется для оценки общего физического состояния, которая может иметь отношение к пониманию психического расстройства индивида. Поскольку DSM-IV-TR предполагает, что психические расстройства тесно связаны с физическими и биологическими факторами, цель оценки разграничения общего физического состояния в том, чтобы повысить точность диагностики и способствовать обмену опытом между специалистами

257 Ось IV описывает любые психосоциальные проблемы или проблемы окружающей среды, которые могут повлиять на диагностику, лечение и прогнозирование течения заболеваний, приведенных на осях I и II. Такие проблемы включают в себя негативные события в жизни, семейные или межличностные стрессы, отсутствие социальной поддержки. Как правило, клиницисты отмечают только те проблемы, с которыми их пациенты сталкивались на протяжении последнего года, если только предыдущие события - скажем, автомобильная авария, - не внесли свой вклад в психическое расстройство. Контекстуальные факторы, - такие как жестокое обращение с детьми или безработица родителей - потенциально важны для понимания поведения и эмоций индивида

258 Наконец, ось V используется для оценки общего уровня функционирования индивида, главным образом для планирования лечения и отслеживания результатов. Рейтинговая шкала общей оценки функционирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обеспечивает гипотетический континуум психического здоровья и психических заболеваний в отношении психологического, социального и профессионального функционирования. Низкие баллы указывают на серьезное ухудшение социального и личностного функционирования, например, у индивида появляются мысли о суициде или он начинает избегать друзей, - в то время как более высокие баллы отражают мягкие или преходящие симптомы или отсутствие симптомов.

259 Расстройства питания

260

261 Основные особенности диагностических критериев нервной анорексии, указанные в DSM-IV А. Отказ поддерживать вес тела на уровне, минимально нормальном для данного возраста и роста, или выше этого уровня. В. Сильный страх перед прибавлением в весе или ожирением, несмотря на чрезмерную худобу. С. Нарушенное восприятие веса или формы своего тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или отрицание серьезности проблемы, связанной с низким весом тела. D. У девушек, у которых начались менструации, - аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов. Специфические виды: Ограничительный: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек не предавался регулярному обжорству или очищению желудочно-кишечного тракта (т. е. не вызывал у себя рвоту или не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами). Обжорство/очищение: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек регулярно предавался обжорству или очищал желудочно-кишечный тракт (т. е. вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами).

262 Нервная анорексия По крайней мере половина людей с нервной анорексией сбрасывают вес, ограничивая потребление продуктов, то есть придерживаются модели поведения, названной введением ограничений. Сначала они отказываются от закусок, сладостей, а затем и от других продуктов, один за другим исключая их из своего рациона. Люди с анорексией такого вида почти все, без исключения, соблюдают диету. Другая половина страдающих анорексией худеют, искусственно вызывая у себя рвоту после приема пищи, или применяя слабительные или мочегонные средства; при этом они могут даже объедаться. Такая модель поведения названа обжорство с последующей очисткой желудка

263

264 Похудеть - главная цель для людей с анорексией, но в основе всегда лежит страх. Они боятся поддаться желанию есть и стать тучными, потеряв контроль над своим весом. Такие люди всецело сосредоточиваются на том, как похудеть, ограничивают список блюд, которые могут употреблять, и с предубеждением относятся ко всему, связанному с питанием.

265 Анорексия При анорексии наблюдается патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения. У больного наблюдается искаженное восприятие своего образа, а именно беспокойство о мнимом увеличении веса, даже если такого не наблюдается. Постоянное ощущение полноты, в частности определенных частей тела. Способ питания: кушать стоя, раздроблять еду на мелкие куски.

266

267 В развитых странах анорексией страдает каждая 2 девушка из 100 в возрасте от 12 до 24 лет. Анорексию принято считать женским заболеванием, которое проявляется в подростковом возрасте. В процентном соотношении можно сказать, что 90% случаев больных анорексией - являются девушки в возрасте от года. В остальные 10% входят женщины более зрелого возраста и мужчины. Как следствие данного заболевания, могут возникнуть определенные нарушения на физиологическом уровне такие, как нарушение менструального цикла, аритмия, постоянная слабость, мышечные спазмы. А также повышенная раздражительность, необоснованный гнев, обида на других.

268 Привычка голодать при анорексии служит причиной возникновения различных проблем со здоровьем. Аменорея, отсутствие менструальных циклов, пониженная температура тела, низкое артериальное давление, опухание тела, недостаточное содержание минералов в костях и замедленное сердцебиение. Может наблюдаться дисбаланс как электрохимический, так и метаболический, они способны привести к остановке сердца или сосудистой недостаточности. Малое количество потребляемой пищи при анорексии может привести к тому, что кожа станет грубой, сухой, с трещинами; ногти - хрупкими; руки и ноги - холодными и посиневшими. Одни теряют волосы, у других на лице, руках, ногах, по всему телу начинает расти пушок (тонкие, шелковистые волосы, похожие на волосы новорожденных)

269

270 Причины возникновения анорексии Не существует одной причины, которая может повлиять на возникновение анорексии. Обычно бывают задействованы все три фактора: Билогический (биологическая и генетическая предрасположенность) Психологический (влияние семьи и внутренние конфликты) Социальный (влияние окрущающей среды: ожидания, рамки подражания)

271 Основные особенности диагностических критериев нервной булимии, указанные в DSM-IV-TR А. Повторяющиеся эпизоды обжорства. Эпизод обжорства характеризуется двумя следующими признаками: (1) Поглощение, в дискретный период времени (например в течение любого 2- часового периода) пищи в количестве, определенно большем, чем то, которое большинство людей съедает за аналогичный период времени и при аналогичных обстоятельствах. (2) Ощущение отсутствия контроля за потреблением пищи во время эпизода (например, человек чувствует, что не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест). В. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить прибавление в весе, например произвольно вызванная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами, клизмами или другими препаратами; голодание или чрезмерные упражнения. С. Приступы обжорства и неадекватное компенсаторное поведение происходят, в среднем, по меньшей мере, дважды в неделю на протяжении 3 месяцев. D. Чрезмерное влияние формы и веса тела на самооценку. Е. Нарушение имеет место не только во время эпизодов нервной анорексии.

272 Специфические виды: Очищение: Во время текущего эпизода нервной булимии человек регулярно вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами. Отсутствие очищения: Во время текущего эпизода нервной булимии человек использовал другие неадекватные компенсаторные действия, такие как голодание или чрезмерные упражнения, но регулярно не вызывал у себя рвоту и не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами

273 Булимия Патологическое поведение. Постоянная озабоченность едой (постоянные разговоры о весе, калориях и диетах). Обжорство, прием пищи в компульсивной форме, склонность прятать еду. Страх поправиться. Избегание таких мест, как рестораны или мероприятия, где социально обязаны есть. Посещения туалета сразу после еды. Искусственно вызванная рвота, применение слабительных, Использование фармакологических средств для похудения. Строгие постоянные диеты. Пристрастие к сахарозаменителям. Распухание околоушной железы. Редкие кровоизлияния мелких кровеносных сосудов на лице и под глазами. Хроническое раздражение в области горла. Усталость и боль в мышцах. Выпадание зубов. Колебание веса тела (5-10 кг вверх и вниз). Депрессия, чувство вины и ненависти к самому себе, подавленность и ощущение отсутствия самоконтроля. Неоправданно строгая самокритика. Постоянная потребность одобрения другими совершающих им поступков. Изменение мнения относительно собственного веса.

274

275 Для постановки диагноза булимии требуется наличие повторных эпизодов переедания в течение относительно короткого времени (например, менее 2 ч.) в течение которого человек съедает намного больше пищи, чем большинство людей при тех же обстоятельствах. Одним из главных признаков булимии является страх пациента, что он не сможет прекратить принимать пищу после начала приступа переедания. Пациент регулярно применяет своего рода компенсаторные действия (например, вызывает у себя рвоту, злоупотребляет слабительным средствами, соблюдает строгую диету или голодает) в целях противодействия перееданию. Также для булимии характерно чрезмерное беспокойство по поводу собственного веса и формы тела.

276 Люди с булимией могут "пировать" от двух до сорока раз в неделю, в среднем около десяти раз в неделю, объедания обычно происходят втайне. Такие люди очень быстро поглощают огромное количество продуктов с минимальным жеванием; они склонны выбирать высококалорийные продукты со сладким вкусом и мягкой структурой, например, мороженое, печенье, жареные пирожки и бутерброды. Слово булимия берет начало от греческого термина bous limos или "скотский голод"; здесь едва ли оцениваются вкусовые качества пищи. Обжоры за раз поглощают более 1500 килокалорий (часто более 3000 килокалорий)

277 Обжорство обычно начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть "запрещенную" пищу. Объедаясь, он понимает, что не может остановиться. Хотя само обжорство может быть приятным в том смысле, что это освобождает от невыносимого напряжения, но затем приходят ощущение вины, самообвинение и депрессия, а также страх прибавления в весе и страх быть пойманным на этом занятии

278

279 После переедания люди с булимией стараются компенсировать его эффекты. Многие вызывают рвоту. Но на самом деле рвота не в состоянии предотвратить поглощение хотя бы половины калорий, потребленных во время обильного принятия пищи. Кроме того, повторная рвота заставляет людей вновь почувствовать голод и ведет к более частым и интенсивным перееданиям

280

281 Анорексия Нервная булимия Отказываются поддерживать вес, минимально необходимый для здорового функционирования Недостаточный вес, нормальный вес, почти нормальный вес или избыточный вес Не признаются в том, что голодают и неправильно питаются; часто гордятся своим контролем над весом и в большей степени, чем страдающие булимией, удовлетворены своим телом Испытывают интенсивный голод; объедаются и искусственно вызывают рвоту; в большей степени недовольны своим телом

282 Незначительное антисоциальное поведение Более склонны к антисоциальному поведению и злоупотреблению алкоголем Аменорея, по меньшей мере, продолжительностью в три месяца Нерегулярные менструальные периоды у женщин; аменорея наблюдается не часто Выказывают недоверие к другим людям, особенно к врачам Больше доверяют людям, которые хотят помочь В целом более себя контролируют, но при эмоциональном возбуждении теряют контроль Более импульсивны и эмоционально нестабильны Более сексуально неразвиты и реже испытывают сексуальные переживания Чаще испытывают сексуальные переживания, более сексуально активны

283 Чаще всего расстройство начинает проявляться в лет Чаще всего расстройство начинает проявляться в год До начала проявления расстройства чаще имеют почти нормальный вес До начала проявления расстройства чаще имеют вес несколько выше нормы Ближайшие родственники имеют меньшую склонность к полноте Ближайшие родственники имеют большую склонность к полноте Чаще хорошо ладят с родителями перед началом проявления расстройства Более склонны конфликтовать с родителями перед началом проявления расстройства Чаще отрицают, что конфликтуют с родителями Чаще признают, что конфликтуют с родителями

284 Этиология и течение анорексии приводят к расстройству, которое поддается лечению хуже, чем булимия; тем не менее терапевтические вмешательства, разумеется, все же осуществляются. Первоначальная фаза лечения должна включать в себя восстановление веса, что может потребовать госпитализации пациента в качестве меры, предохраняющей от возможных осложнений

285 Наиболее эффективные современные методы терапии в случае булимии включают в себя когнитивно-поведенческое лечение, осуществляемое индивидуально или с привлечением семьи, оптимальным первичным методом лечения людей с анорексией, которые молоды и живут дома, является семейная терапия.

286 Нарушения сна

287 Международная классификация нарушений сна Психофизиологическая инсомния Нарушение восприятия сна Нарколепсия Идиопатическая гиперсомния Синдром обструктивного апноэ сна

288 окружающей среды Нарушения сна, вызванные факторами Синдром ночной еды, питья Нарушения сна вследствие приема снотворных Нарушения сна вследствие приема стимуляторов Нарушения сна вследствие приема алкоголя Синдром смены часовых поясов (перелет) Нарушения сна вследствие сменного режима работы

289 Синдром задержки фазы сна Синдром ранней фазы сна Пробуждения со спутанностью Снохождение Сноговорение Ночные судороги ног Ночные кошмары

290 DSM-IV-TR расстройства сна делятся на две основных категории: диссомнии и парасомнии. Диссомнии категория расстройств сна, связанных с засыпанием или пробуждениями. Подобные расстройства часто характеризуются недосыпанием и чувством разбитости после сна. При парасомниях, наоборот, поведенческие и физиологические «события» происходят во время сна. Если для диссомнии характерны нарушения процесса сна, при парасомниях происходит «пробуждение» в неподходящее время цикла «сонпробуждение». Поэтому люди, страдающие этим расстройством, часто жалуются на необычное поведение: например на хождение во сне или на ночные кошмары, которые полностью лишают сна

291 Dyssomnias - disorders of the amount, quality, or timing of sleep Parasomnias - characterized by problems in behavioral or the physiological aspect of sleep

292 Normal Sleep Histogram

293 Нарколепсия это заболевание центральной нервной системы, характеризующееся сложными расстройствами сна, которые имеют 4 основных проявления: Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания Катаплексия (приступы внезапной слабости) Сонный паралич Гипнагогические (при засыпании) и гипнапомпические (при пробуждении) галлюцинации

294 Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания в дневное время, как правило, являются первыми симптомами нарколепсии. Сонливость настолько тяжела, что пациенты засыпают несмотря на крайнее нежелание этого или совершенно неподходящую обстановку. Это особенно опасно в случае, если человек связан с профессиями, требующими повышенного внимания. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких секунд до нескольких минут. При эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, потом "падение" головы и полное выключение сознания. При этом больные, как правило, все же успевают принять позу, удобную для сна. После пробуждения пациенты ощущают бодрость и прилив сил.

295

296 Катаплексия это приступ внезапной слабости на фоне сильных положительных или отрицательных эмоций (смех, удивление, половой акт, плач, гнев). Слабость обусловлена потерей мышечного тонуса. Приступ может развиться настолько быстро, что больной может упасть и получить травму. Длительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких минут.

297 Гипнагогические (в период засыпания) и гипнапомпические (в период пробуждения) галлюцинации яркие акустические или визуальные видения, возникающие во время засыпания или пробуждения. При этом видения внедряются в окружающую обстановку: по спальне могут ходить люди или сказочные создания. Человек может слышать голоса, музыку или видеть вспышки света.

298 Сонный паралич состояние, характеризующееся полной неподвижностью после пробуждения. Человек находится в полном сознании и адекватно оценивает обстановку, но не может пошевелиться. Сохранена только возможность моргать и двигать глазами. Данная ситуация бывает очень пугающей. Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких минут и заканчивается постепенным восстановлением контроля за движениями.

299 Постановка точного диагноза возможна только на основании консультации специалиста в области медицины сна и проведения ряда сложных диагностических исследований (полисомнография, множественный тест латентности ко сну).

300 Хождение во сне в медицинской литературе называется сомнамбулизмом, а в простонаречии - лунатизмом. Сомнамбулизм достаточно распространенное явление. Около 2% всех людей периодически ходят во сне. Снохождение возникает обычно во время неполного пробуждения от глубокого дельта-сна. Глаза сомнамбулы обычно открыты. Он все видит, так как обходит мебель и другие препятствия, и может давать односложные ответы на простые вопросы. Воспоминания о ночных "экскурсиях" на следующее утро не сохраняются

301 Синдром беспокойных ног - заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные его проявления следующие: Неприятные ощущения в ногах: Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей и т.д. Иногда человеку сложно точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Эти ощущения возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5-30 секунд. Ухудшение в покое: Наиболее характерным и необычным проявлением заболевания является усиление неприятных ощущений и необходимости двигать ногами в покое. Ухудшение обычно отмечается в положении сидя или лежа и особенно при засыпании. Улучшение при движении: Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает обычная ходьба или просто стояние. Связь со временем суток: Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня. Движения конечностей во сне: Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5-40 секунд. Заболевание часто сопровождается бессонницей

302 Ночные страхи Ночные страхи часто путают с ночными кошмарами, хотя они не имеют почти ничего общего. В отличие от сложных сценариев кошмарных сновидений, ночной страх представляет собой достаточно простой и короткий сон, возникающий во время дельта-сна - самой глубокой фазы, когда разбудить человека очень трудно, а порой просто невозможно. В детском возрасте относительная доля дельта-сна больше, чем во взрослом, поэтому дети более подвержены ночным страхам. Поскольку дельта-сон преобладает в начале ночи, страхи обычно возникают в течение первого часа сна. Часто они сопровождаются душераздирающим воплем и бурными вегетативными реакциями организма - глаза широко открываются, сердце выскакивает из груди, бьет дрожь, человек покрывается потом, одним словом, находится в паническом состоянии. Эпизоды могут длиться от одной до нескольких минут. Поговорить с человеком в этот момент бывает трудно, так как он не осознает присутствия других людей. Через некоторое время человек снова засыпает и, как правило, на следующее утро ничего не помнит.

303 Ночным кошмаром называется страшный сон, возникающий в фазу сна с быстрыми движениями глазных яблок, когда человек пробуждается и помнит содержание сновидения. Независимо от абсурдности сюжета, нелепости ситуации подобные сны всегда очень динамичны и пугающи. Хотя такие сны бывают просто жуткими, они обычно не сопровождаются существенными физиологическими реакциями в виде усиленного потоотделения, учащения пульса и дыхания. Кошмары чаще возникают глубокой ночью. Известно, что именно приснившиеся ночью страшные сны послужили сюжетом для многих рассказов Эдгара По.

304 Апноэ – кратковременная остановка дыхания во сне. Синдром обструктивного апноэ сна - это состояние, при котором просвет гортаноглотки во время сна сильно сужен или мышцы, ее поддерживающие, слишком расслаблены. При этом верхние дыхательные пути могут оказаться полностью блокированными (апноэ по греч. – остановка дыхания)

305 Чем опасен синдром обструктивного апноэ сна (сонное апное)? - ночное апноэ может повлиять на здоровье; нехватка кислорода (гипоксия) во время сна; - частые пробуждения ведут к разбитости, усталости, снижению работоспособности; - резко возрастает частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, могут появиться различные нарушения ритма сердца; кровь поступает от конечностей с периферии и начинает скапливаться преимущественно в грудной клетке, тем самым, перегружая сердце излишним объемом.

306

307 Методы лечения СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести указанных расстройств. Их можно условно разделить на следующие категории: - Общепрофилактические мероприятия. - Применение внутриротовых приспособлений. - Хирургическое удаление явных анатомических дефектов на уровне носа (септопластика, конхотомия, полипэктомия) и глотки (тонзиллэктомия, увулотомия, увулопалатофаринго-пластика). - Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия).

308 Расстройство циркадного ритма сна это, по существу, разлад между внутренним циклом сна (циркадный ритм) и внешними возможностями и требованиями. Циркадные ритмы это повседневные паттерны, управляющие регулярностью и объемом сна и бодрствования, которые подсказывают, когда человеку требуется спать, но эти паттерны могут быть нарушены вынужденным распорядком дня. В нормальном состоянии эти ритмы поддерживаются биологическими «часами», расположенными в гипоталамусе, которые регулируются длиной светового дня.

309

310 Транквилизаторы (от лат. tranquillo успокаивать), или анксиолитики (от лат. anxietas тревожное состояние, страх + греч. lytikos способный растворять, ослабляющий), или атарактики (от греч. ataraxia невозмутимость) психотропные лекарственные средства, обладающие способностью устранять или смягчать страх, тревогу, эмоциональное напряжение, расстройства сна. Большинство транквилизаторов относится к группе бензодиазепинов. Большинство этих средств наряду с собственно транквилизирующим эффектом оказывают мышечнорасслабляющее и противосудорожное, действие.

311 До появления бензодиазепинов в 1960 году для лечения тревоги и бессонницы применялось множество других соединений. В начале века использовали бромиды; в 40-е годы - этиловый спирт и его структурные аналоги, например паральдегид и хлоралгидрат; в 50-е годы - барбитураты и производные пропандиола, включая мепробамат

312 Транквилизаторы имеют широкий спектр фармакологического действия. Главным эффектом транквилизаторов является анксиолитический (противотревожный). Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении тревоги, страха (антифобическое действие), эмоциональной напряженности. Седативное (успокаивающее) действие выражается в уменьшении психомоторной возбудимости, дневной активности, снижении концентрации внимания, уменьшении скорости реакции и др. Снотворный (гипнотический) эффект проявляется в облегчении наступления сна и увеличении его продолжительности. Угнетающее действие транквилизаторов на ЦНС обуславливает взаимное усилению эффектов снотворных, наркозных и анальгезирующих средств.

313 Бензодиазепины, подобно другим седативно-снотворным препаратам, оказывают угнетающее воздействие на центральную нервную систему (ЦНС). В относительно низких дозах они проявляют анксиолитические свойства, а в более высоких дозах - седативно-снотворные (т. е. вызывают седацию или оказывают снотворный эффект). Бензодиазепины обладают рядом очевидных преимуществ перед другими группами седативных препаратов. В отличие от барбитуратов и их аналогов бензодиазепины обладают: а) более широким диапазоном доз между анксиолитическим и седативным эффектом; б) более редким развитием привыкания или зависимости; в) меньшим риском злоупотребления; г) более высоким соотношением между средней летальной и средней эффективной дозами (LD50:ED50).

314 Table. BENZODIAZEPINES AND SIMILAR DRUGS Half-life (hrs) Alprazolam (Xanax) 6-12 Chlordiazepoxide (Librium) 5-30 [36-200] Brotizolam (Bondormin) 4-8 Clobazam (Frisium) Clonazepam (Clonex) Clorazepate (Tranxene) [36-200] Diazepam (Valium) [36-200] Flunitrazepam (Rohypnol) [36-200] Lorazepam (Lorivan) Nitrazepam (Numbon) Oxazepam (Vaben ) 4-15 Triazolam (Halcion) 2 Non-benzodiazepines Zaleplon (Sonata) 2 Zolpidem (Zodorm, Stilnox) 2 Zopiclone (Nocturno, Imovane) 5-6 Eszopiclone (Lunesta) 6 (9 in elderly)

315 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 1) Бензодиазепины вызывают сонливость в течение дня, вялость, адинамию, легкую заторможенность, снижение внимания, рассеянность. Поэтому их нельзя назначать водителям транспорта, операторам, летчикам, учащимся. 2) Транквилизаторы бензодиазеепинового ряда могут вызывать мышечную слабость, атаксию. 3) Может развиваться толерантность и физическая зависимость. 4) Может развиваться синдром отмены, характеризующийся бессонницей, возбуждением, депрессией. 5) Препараты могут вызвать аллергию, фотосенсибилизацию, головокруженжие, головную боль, нарушение сексуальной функции, менструального цикла, аккомодации. 6) Транквилизаторы обладают кумулятивной способностью. Привыкание и развитие зависимости является поводом к злоупотреблению транквилизаторами. Это и является самым главным их недостатком и большой бедой.

316

317 Психиатрия часть 6

318 Личностные расстройства Каждый из нас представляет собой личность с уникальным и долговременным сочетанием внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир. Как правило, мы реагируем на происходящее в присущей лишь нам предсказуемой и последовательной манере. Эта последовательность, часто называемая чертами личности (personality traits), может являться результатом унаследованных характеристик, усвоенных реакций или комбинации и тех и других. Однако наша личность отличается и гибкостью. Мы учимся на собственном опыте. Взаимодействуя со своим окружением, мы опробируем различные ответы и смотрим, какие из них оказываются более эффективными. Именно этой гибкостью часто не обладают люди, страдающие расстройством личности

319 Специфическое расстройство личности Это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до летнего возраста.

320 Кроме того, принятая DSM-классификация расстройств личности такова, что столкнувшийся с ней неподготовленный человек, скорее всего, применит ее неправильно. Наши собственные черты или черты наших знакомых мы найдем в описании практически любого из этих расстройств, и у нас может возникнуть мысль, что и мы сами и все окружающие страдаем каким-либо расстройством личности

321 Люди с этим расстройством, как правило, не считают, что нуждаются в помощи, поэтому немногие добровольно обращаются к врачу. Более того, большинство из них считают роль пациента унизительной, не доверяют терапевту и противятся лечению. Поэтому неудивительно, что в случае расстройств личности, терапия помогает лишь в ограниченной степени и лечение продвигается вперед очень медленно

322 Кластер А представляет собой разрозненную группу, включающую параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Кластер В представляет собой драматическую, чрезмерно эмоциональную или сумасбродную группу, включающую антисоциальное, пограничное, истероидное и нарциссическое расстройства личности. Кластер С представляет собой тревожную или боязливую группу, включающую избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности.

323 Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям: а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

324 в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций; г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

325 Параноидное расстройство личности Всеобщее недоверие и подозрительности по отношению к другим людям, которые воспринимаются как враждебные, заметно в юношеском возрасте и присутствуют в различных контекстах, о чем свидетельствуют 4 (или более) из следующих черт: 1. безосновательные подозрения в том, что другие используют его или ее с целью навредить обмануть 2. постоянные неоправданные сомнения относительно верности и надежности друзей или коллег 3. нежелание участвовать в совместной деятельности из-за неоправданных опасений, что против него может быть использована информация, с целью нанести вред 4. замечания других людей и события неизменно расцениваются как скрытые унижения и угрозы 5. постоянное ощущение себя обиженным, нежелание простить мелкие оскорбления или несправедливость по отношению к себе 6. из всех замечаний в адрес своего характера и репутации замечает только критические и быстро отвечает гневом или контратакой 7. имеет периодические неоправданные подозрения, касающиеся верности супруга или партнера

326 Шизоидное расстройство личности Крайняя отчужденность в отношениях и трудность в выражении эмоций в межличностных ситуациях (при социальных контактах), начиная с подросткового возраста присутствует в самых разнообразных контекстах, и выражается 4 (или более) из следующих действий: 1. не имеет потребности в тесных отношениях, в том числе семейных 2. почти всегда выбирает сферу деятельности, в которой отсутствует сотрудничество 3. не заинтересован в сексуальных контактах с другими людьми 4. из-за крайне ограниченного количества социальных контактов, имеет мало опыта и не стремится к совместной деятельности 5. не имеет близких друзей и родственников за пределами первой степени родства 6. равнодушен к похвале или критике со стороны других 7. демонстрирует эмоционально холодные, отстраненные или неглубокие чувства

327 Шизотипальное расстройство личности Острый дефицит социальных и межличностных связей является причиной дискомфорта во взаимоотношениях, в том числе, интимных, с другими людьми, а также сокращает познавательные возможности. Искаженное восприятие и странности поведения становятся заметны в юношеский период и проявляются в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 5 (или более) из следующих действий: 1. вычурные идеи (не связанный бред) 2. необычные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и не соответствующие их собственной субкультуре (например, суеверия, вера в ясновидение, телепатия или шестое чувство, у детей и подростков причудливые фантазии или заботы) 3. необычные восприятия опыта, в том числе иллюзии

328 Шизотипальное расстройство личности 4. необычность мышления и речи (например, расплывчатость, многословность, метафоричность, чрезмерная детализация, или стереотипность) 5. подозрительность или параноидальные идеи 6. недостаточность или ограничнность аффекта (эмоций) 7. чудачество, эксцентричность, странное поведение или внешний вид 8. отсутствие близких друзей и родственников за пределами первой степени родства 9. чрезмерная социальная тревожность, которая не снижается в знакомой среде и связанная скорее с параноидальными страхами, чем с отрицательной самооценкой.

329 Диссоциальное расстройство личности Отсутствие уважения и нарушение прав других лиц у подростков пятнадцатилетнего возраста, о чем свидетельствуют три (или более) из следующих действий: 1. люди с антисоциальным расстройством личности не в состоянии соответствовать социальным нормам, не соблюдают закон, о чем свидетельствуют неоднократные акты антисоциальных действий, являющиеся поводом для ареста 2. обман, использование фальшивых имен и другие способы мошенничества и манипуляций людьми для получения собственной выгоды или для удовольствия 3. импульсивность или неспособность планировать будущее 4. раздражительность и агрессивность, провокация драки или насилия

330 Диссоциальное расстройство личности 5. пренебрежения безопасностью себя и других 6. безответственность, на что указывает неспособность удержаться на постоянной работе или неоднократное невыполнение финансовых обязательств 7. демонстративное отсутствие чувств, о чем свидетельствует игнорирование или рационализация переживаний боли другими, при жестоком обращении или ограблении Возраст не менее 18 лет. Существует данные, указывающие на то, что подобное поведение началось в возрасте до 15 лет

331

332 Эмоционально неустойчивое расстройство личности Выраженная нестабильность в межличностных отношениях, нестабильность самооценки проявляется в юношеском возрасте, и присутствуют в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 5 (или более) из следующих признаков: 1. Титанические усилия, чтобы избежать реальной или воображаемой заброшенности. ( За исключением суицидального поведения и актов самоповреждения, указанных в п.5) 2. Нестабильные и интенсивные межличностных отношений, характеризущиеся чередованием идеализации и обесценивания объектов. 3. Нарушения идентичности: повторяющиеся резкие колебания самооценки и самосознания.

333 Эмоционально неустойчивое расстройство личности 4. Импульсивность, проявляющаяся, по крайней мере, в двух областях, являющихся потенциально опасными (например, в расходовании средств, сексе, злоупотребление наркотиками, неосторожная езда, обжорство). ( За исключением суицидального поведения и актов самоповреждения, указанных в п.5) 5. Повторяющееся суицидальное поведение, намерения или угрозы самоубийства, акты самоповредения. 6. Аффективная нестабильность, выражающаяся в резких перепадах настроения (например, эпизодические интенсивные дисфории, раздражительность или тревога, которая обычно продолжается несколько часов, редко дольше нескольких дней). 7. Хроническое ощущение пустоты. 8. Неадекватный, сильный гнев или трудности контроля гнева (например, частые проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки). 9. Связанные со стрессом параноидальные или диссоциативные симптомы Мир для них черно-белый без полутонов. Окружающие люди делятся на хороших и плохих.

334 Нарциссическое расстройство личности Всеобъемлющая грандиозность (в фантазии или поведение), потребность в восхищении и отсутствие эмпатии, заметны в юношеском возрасте и присутствуют в различных контекстах, о чем свидетельствуют 5 (или более) из следующих признаков: 1. грандиозное ощущение собственного значения (например, преувеличение свои достижения и талантов, ожидание безусловного признания в качестве руководителя ) 2. фантазии о неограниченном успехе, власти, блеске, красоте, идеальной любви 3. ощущение своей «исключительности» и «уникальности», убежденность в том, что может быть понят и оценен только такими же «исключительными» людьми или людьми с высоким статусом

335

336 4. потребность в чрезмерном восхищении 5. убежденность в обладании особыми правами, убежденность в том, что окружающие должны соответствовать его ожиданиями 6. используют людей для своих собственных целей 7. недостаток эмпатии (симпатический характер), нежелание сопереживать чувствам и потребностям других людей и идентифицировать себя с ними 8. зависть по отношению к другим и убежденность в зависти со стороны других 9. демонстративно высокомерное и надменное поведение или отношение

337 Истерическое расстройство личности Ярко выраженная чрезмерная эмоциональность и потребность в получении внимания становятся заметны в юности, и присутствуют в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 4 (или более) из следующих признаков: 1. дискомфорт в ситуациях, когда он или она не находится в центре внимания 2. взаимодействие с другими часто сексуально соблазнительно или провокационно 3. эмоции часто меняются и не глубоки 4. повышенное внимание к своей внешности с целью обратить на себя внимание 5. импрессионистский стиль речи с невниманием к деталям 6. самодраматизация, театральность и преувеличение в выражении эмоций 7. является внушаемый, то есть, подвержен влиянию других людей или обстоятельств 8. трактует отношения как более близкие, чем они есть на самом деле

338

339 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности Всеобъемлющий стиль озабоченности порядком, перфекционизм, контроль психологических и межличностных процессов в ущерб гибкости, открытости и эффективности. Заболевание заметно в юношеском возрасте и присутствуют в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 4 (или более) из следующих признаков: 1. озабоченность подробностями, правилами, иерархией, порядком организации, схемами, которая заходит настолько далеко, что теряется общий смысл деятельности 2. перфекционизм в оценке результатов своей деятельности, приводящий к сильному страху допустить ошибки и снижению продуктивности

340 3. чрезмерная озабоченность работой и совершенствованием результатов деятельности за счет отдыха и дружеского общения (не из-за очевидных экономических проблем) 4. чрезмерная категоричность, скрупулезность, и негибкость о вопросах морали, этики и стандартов (не из- за культурных или религиозных принципов) 5. нежелание расстаться с использованными или бесполезными вещами, даже если они не имеют персональной ценности 6. нежелание делегировать свои полномочия или сотрудничать с другими людьми, из-за убежденности в их некомпетентности 7. жадность в отношении себя и других, нежелание делиться своим временем и деньгами 8. демонстрация жесткости и упорства

341 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности Глубокое торможения в социальных контактах, чувство неполноценности и гиперчувствительность к негативной оценке, проявляется в юношеском возрасте и присутствуют в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 4 (или более) из следующих признаков: 1. избегание профессиональной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами из страха критики, осуждения или отвержения 2. нежелание иметь дело с людьми, без уверенности доброжелательного отношения с их стороны 3. сдержанность в интимных отношениях из-за боязни унижения и насмешек 4. озабоченность возможностью критики и отвержения в социальных ситуациях 5. нерешительность в новых социальных ситуациях из-за чувства неполноценности 6. восприятие себя как социально неприспособленного и непривлекательного или неполноценного 7. нежелание идти на риск или участвовать в новых видах деятельности из-за страха поставить себя в неловкое положение

342 Зависимое расстройство личности Избыточная потребность в заботе о себе со стороны окружающих, что приводит к покорности, необходимости цепляться за других и страху отвержения. Заметно в юношеском возрасте, и присутствуют в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 5 (или более) из следующих признаков: 1. трудности в принятии повседневных решений без избыточного количества рекомендаций и подтверждения другими 2. потребность в людях, которые принимали бы на себя ответственность за большинство решений в основных областях его жизни 3. трудности при выражении несогласия с другими, из страха потерять их поддержку и одобрение. Примечание: не из-за страха наказания 4. трудность при осуществлении самостоятельной деятельности (скорее из-за отсутствия уверенности в себе и в своих возможностях, чем из-за отсутствия мотивации, энергии) 5. готовность делать все, что угодно, даже неприятные вещи, чтобы получить заботу и поддержку других 6. ощущение дискомфорта и беспомощности из-за страха, что о нем не кому будет позаботиться 7. упорный поиск новых отношений в качестве источника помощи и поддержки в случае потери прежних отношений 8. неадекватный страх из-за перспективы самостоятельно заботиться о себе

343 Диссоциативные расстройства

344 В разделе "диссоциативные расстройства" DSM-IV TR описаны четыре диагноза: - Деперсонализация англ. Depersonalization disorder - Диссоциативная амнезия англ. Dissociative amnesia - Диссоциативная фуга англ. Dissociative fugue - Диссоциативное расстройство идентичности англ. Dissociative identity disorder

345 Диссоциативная (психогенная) амнезия. Внезапная потеря больным памяти, обусловленная стрессом или травмирующим событием, при сохранении способности к усвоению новой информации. Сознание не нарушено, и пациент осознаёт потерю памяти. Обычно наблюдают во время войны или стихийного бедствия, чаще у молодых женщин. Диссоциативная фуга (психогенная реакция бегства, диссоциативная реакция бегства). Внезапный уход пациента из дома или с работы, часто сопровождающийся аффективно суженным сознанием, и последующая частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, во многих случаях без осознания этой потери. Пациент может считать себя совершенно другим человеком и заниматься совсем другим делом

346 17 января 1887 года священник Ансел Бурн из Грина, штат Род-Айленд, снял 551 доллар со своего счета в банке в Провиденсе, которые он должен был уплатить за участок земли в Грине, оплатил несколько счетов и сел в конный экипаж, направлявшийся в Потакет. Это было последнее событие, которое он помнит. В этот день он не вернулся домой, и о нем ничего не было слышно в течение двух месяцев. В газетах поместили объявление о его розыске, но полиции, подозревавшей, что совершено какое-то преступление, не удалось определить его местонахождение. Однако утром 14 марта в Норристауне, штат Пенсильвания, человек, называвший себя А. И. Брауном, который шестью неделями раньше взял в аренду небольшой магазин, заполнил его канцелярскими принадлежностями, кондитерскими изделиями, фруктами, мелкими товарами и вел все это время скромную торговлю, не давая повод окружающим заметить что-то необычное, проснулся в испуге, позвал соседей по дому и попросил их сказать ему, где он находится. Он сообщил, что его зовут Ансел Бурн, что ему ничего неизвестно о Норристауне, что он ничего не понимает в торговле и последнее, что он помнит, - ему казалось, это было только вчера, - это то, как он брал деньги в банке в Провиденсе...

347 Диссоциативное расстройство идентификации (расстройство личности в форме множественной личности). Идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали. Личности могут иметь различную половую принадлежность, разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой.

348

349 Деперсонализационное расстройство. Постоянное или периодическое переживание отчуждения своих психических процессов или своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюдателем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне). Часто наблюдают искажения в ощущении времени и пространства, кажущуюся несоразмерность конечностей и дереализацию (ощущение нереальности окружающего мира). Пациенты могут ощущать себя роботами

350 Синдром Ганзера. Синдром Ганзера, называемый иногда «синдромом мимоговорения» наблюдался Ganser у заключенных. Позже многие психиатры описывали появление синдрома Ганзера у солдат а также у других лиц, находящихся в различных трудных ситуациях. Классический синдром Ганзера состоит из четырех симптомов: - «ответы мимо», т. е. приближающиеся к правильным ответам на вопросы; - выполнение действий наоборот; - сужение сознания; - частичная или полная амнезия.

351 Нелепое поведение больного обнаруживает определенную систему и последовательность в соответствии с бытовыми представлениями о «сумасшедшем». Больной все делает наоборот, не может назвать предметы повседневного обихода, не понимает содержания показываемых ему картинок, ошибочно называет, например, свой возраст, время года, количество дней в неделе, количество пальцев на руках, ушей, число ног у птиц и животных, неправильно определяет время по часам, неправильно называет цвета (например, кровь зеленая, трава красная, сажа белая, небо черное и т. п.).

352 Самые простые действия больные выполняют наоборот, например: чиркают по коробке обратным концом спички, читают газету вверх ногами, пытаются вставить в замок ключ обратным концом, в ответ на просьбу открыть дверь закрывают ее и т. п. Больные делают ошибки в простейших арифметических действиях, причем характерны ответы, близкие к правильным (например, = 5, 3x3=10, 5X5 = 24 и т. п.). Однако наряду с этим встречается правильное выполнение значительно более сложных действий. Часто присоединяется инфантильное (пуэрилизм) или шутовское поведение. Типичный синдром Ганзера явление относительно редкое и обычно через несколько дней исчезает

353 Диссоциативное расстройство в виде транса. Расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиумов во время спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелётов вследствие монотонности движения при высоких скоростях и однообразия зрительных впечатлений, что может привести к авиакатастрофам. У детей такие состояния могут наступать после физического насилия или травмы. Особые состояния одержимости наблюдают в определённом регионе или в условиях той или иной культуры, например амок у малайцев (внезапный приступ ярости с последующей амнезией, во время которого больной бежит, уничтожая всё на своём пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьёт себя), пиблокто у эскимосов (приступы возбуждения с последующей амнезией, во время которых больные кричат, имитируют звуки животных, срывают с себя одежду)

354 Теоретики психодинамического направления полагают, что причиной диссоциативных расстройств является избыточное вытеснение (подавление) (repression), наиболее распространенный защитный механизм: люди стараются избавиться от тревоги, бессознательно препятствуя тому, чтобы мучительные воспоминания, мысли или импульсы проникали в сознание. Каждый из нас в какой-то мере использует этот защитный механизм, но люди с диссоциативными расстройствами, как считается, подавляют свои воспоминания в чрезмерной степени

355 Методы лечения Случаи диссоциативной амнезии и фуги часто завершаются сами собой. Лишь иногда они затягиваются и требуют врачебного вмешательства. Напротив, случаи расщепления личности обычно требуют лечения, если необходимо, чтобы у людей, страдающих этим расстройством, восстановилась память и чтобы они стали целостной личностью. Лечение диссоциативной амнезии и фуги, как правило, проходит более успешно, чем лечение диссоциативного расстройства личности. Основными методами лечения при диссоциативной амнезии и фуге являются гипнотерапия, психодинамическая и медикаментозная терапия.

356 Психиатрия часть 7

357 Соматоформные расстройства

358 Соматизированное расстройство обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Заболевание имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин

359

360 Симптомы, напоминающие соматическое заболевание, однако постоянные жалобы несмотря на излишнюю детализацию, расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам, используют дорогостоящие, подчас инвазивные, диагностические методы, часто госпитализируются в соматические стационары и переносят безрезультатные хирургические вмешательства

361 Необходимо подчеркнуть, что требования к симптомам, предусмотренным в DSM-IV и необходимым для установления диагноза, довольно жесткие. Так, на протяжении жизни пациент должен иметь минимум 8 соматоформных симптомов, причем интенсивность каждого из них должна быть достаточной для того, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью или принимать лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные) и вызвать заметное нарушение адаптации и качества жизни пациента (пропуск рабочих дней и др.)..

362 Такие жесткие требования к критериям диагностики установлены DSM-IV с целью уменьшить вероятность гипердиагностики соматоформных расстройств, учитывая то обстоятельство, что «необъяснимые» симптомы могут быть частью клинической картины некоторых трудно диагностируемых заболеваний, таких как, например, рассеянный склероз и системный волчаночный эритематоз

363 Соматизированное расстройство 1. В анамнезе большое количество соматических жалоб, возникших до 30-летнего возраста. Эти жалобы отмечаются в течение нескольких лет; проводимое лечение не купировало их или привело к ухудшению. 2. Жалобы, отмечаемые в течение этого периода, включают в себя все из нижеследующих: четыре разновидности болевых симптомов; два симптома поражения желудочно-кишечного тракта; один симптом нарушений в сексуальной сфере; один симптом по типу неврологического расстройства. 3. Данные жалобы не могут быть полностью объяснены общесоматическим состоянием или приемом лекарств или продолжительность жалоб значительно выше обычных сроков при подобных же состояниях. 4. Нет преднамеренного вызывания или имитации симптомов

364 Соматизированное расстройство Упорные отказы принять медицинские заверения в том, что нет адекватной физической причины соматических симптомов. (Если больной на короткое время успокоится, т. е. на несколько недель сразу после проведенных обследований, то это не исключает диагноза).

365 Somatoform symptoms Symptoms suggest a physical disorder Symptoms cannot adequately be explained physiologically Symptoms are often (but not always) described in dramatic ways Other disorders, such as anxiety disorders, mood disorders, and personality disorders, often co-exist Somatization Disorder (Briquets syndrome) Many physical complaints Beginning before age 30 Must include Four different pains Two gastrointestinal symptoms One sexual symptom One pseudoneurological symptom Symptoms are unfounded or exaggerated

366 Соматоформные расстройства с числом симптомов меньше 8 классифицируются в DSM-IV как Недифференцированные соматоформные расстройства

367 Диагностика Ипохондрического расстройства Для достоверного диагноза необходимо сочетание обоих критериев: - наличие упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) о существовании одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам; - постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы

368 Ипохондрия - соматоформное расстройство, при котором человек ошибочно подозревает, что незначительные изменения в функционировании его организма могут быть признаками серьезного заболевания

369 Hypochondriasis No physical symptoms are necessary Preoccupied with the possibility that normal sensations are symptoms of serious disease Frequent visits to physicians Persists despite medical reassurance Over-report bodily sensations

370 Ипохондрия Люди, страдающие ипохондрией, нереалистично интерпретируют особенности функционирования своего организма, принимая их за признаки серьезного заболевания. Часто их симптомы - это просто нормальные изменения физического состояния, такие как случайный кашель, раздражение кожи или выделение пота. Хотя некоторые из таких пациентов признают, что их опасения чрезмерны, большинство с этим не соглашаются. Хотя ипохондрия может проявиться в любом возрасте, чаще всего она начинается в молодости и в одинаковой степени поражает мужчин и женщин

371

372 Конверсионное расстройство (conversion disorder) Термин «конверсия» восходит к концепции конверсионной истерии Фрейда, согласно к-рой психосексуальный конфликт трансформируется в соматическое расстройство. В настоящее время К. р. представляют собой достаточно специфическую и редкую нозологическую единицу в группе соматоформных расстройств. Одним из существенных признаков является наличие соматического симптома, за к-рым не стоят объективно обнаруживаемые физиолог. механизмы болезни.

373 Conversion Disorder Physical symptoms suggesting neurological problems Sensory impairment: Any modality Paresthesias and paralysis (demonstrate) Sudden onset, sudden termination, sudden reappearance Mostly women; men in combat Often misdiagnosed: Overpathologized La belle indifference: 1/3 of cases

374 Клиническая картина Конверсионные симптомы достаточно очерчены и своеобразны, для них характерно внезапное появление в периоды значительного психол. стресса. В наиболее очевидных или классических случаях конверсионные симптомы представляют собой патологические изменения сенсорных или двигательных функций, имитирующие таковые при неврологических заболеваниях. Наиболее частыми из приводимых в DSM-IV симптомов являются параличи, афония (потеря голоса), слепота или туннельное зрение, судороги, анестезии (потеря чувствительности) или парестезии (патологические спонтанные ощущения) и дискинезии (нарушение координированных движений). Несколько реже К. р. предстает в виде нарушений эндокринной или автономной системы, проявляясь такими симптомами, как ложная беременность (псевдоциез) или рвота.

375 Нарушение Конверсивное (Conversion Disorder) психологический конфликт или потребность, которая проявляется в виде органической дисфункции или какого-либо физического проявления болезни. Больной может ослепнуть, оглохнуть, потерять чувствительность, у него может нарушиться походка или развиться паралич различных сегментов тела. Однако ни один из этих симптомов в данном случае нельзя рассматривать как симптом какого-либо органического заболевания. Конверсивные нарушения ранее назывались истерией.

376 Диагностические критерии дисморфофобии Body dysmorphic disorder А. Озабоченность воображаемым дефектом внешности или излишняя обеспокоенность по поводу имеющегося легкого физического недостатка Б. Озабоченность вызывает клинически значимый дискомфорт или нарушает жизнедеятельность больного в социальной, профессиональной или иных важных сферах В. Озабоченность нельзя лучше объяснить иным психическим расстройством (например, неудовлетворенность фигурой при нервной анорексии)

377 Body Dysmorphic Disorder Excessive concern with real or imagined defects in appearance, especially facial marks or features. Frequent visits to plastic surgeons Culturally-influenced, but not culture-bound May be a symptom of more pervasive disorders: Obsessive-compulsive or delusional disorder, for example.

378 Основной симптом дисморфофобии - озабоченность по поводу воображаемого или незначительного дефекта во внешности. В исследованиях, проведенных в соответствие с критериями DSM-IV, ДМФ была выявлена у 12% больных с ОКР. Проявления дисморфофобии и ОКР схожи во многих отношениях. Оба состояния характеризуются повторяющимися беспокоящими больных навязчивыми мыслями. При ОКР их содержание включает разнообразные темы (например, страх заразиться или совершить нежелаемое импульсивное действие). При дисморфобии по определению эти опасения всегда связаны с незначительным или воображаемым физическим недостатком. Чаще всего эта излишняя озабоченность связана с лицом и головой (например, размером носа, формой лица, свойствами кожи, наличием морщин или пигментных пятен); реже внимание больного сосредоточено на других частях тела (например, асимметрии груди или размере стоп). При дисморфофобии часто наблюдаются повторные проверки (например, рассматривание воображаемого дефекта в зеркале) или прикосновения

379

380 В противоположность больным с ОКР, больные с дисморфофобией обычно считают, что их иррациональная озабоченность вполне оправдана. Однако при предъявлении доказательств обратного (например, номограммы, удостоверяющей, что размеры головы находятся в пределах нормы) больной все-таки может признать, что его озабоченность лишена объективной основы. Таким образом, сверхценные идеи больных с дисморфофобией можно расположить между обсессиями и бредовыми идеями

381 Соматоформное болевое расстройство Характеризуется длительными интенсивными болевыми ощущениями без проявлений соматического заболевания в, полной мере объясняющего интенсивность страданий пациента. Боль не распространяется по законам иннервации и в своей выраженности тесно связана с воздействием психологического фактора

382 Pain Disorder Main symptom is pain May be exacerbated by psychosocial factors May be maintained by gain -Primary gain -Secondary gain

383

384 Объяснения соматоформных расстройств. Большинство теоретиков объясняют ипохондрические соматоформные расстройства в основном так же, как тревожные расстройства. Бихевиористы, например, считают, что страхи, проявляющиеся при ипохондрии и дисморфофобии, приобретаются в ранние годы жизни путем классического обусловливания или моделирования (имитации поведения) Когнитивные теоретики предполагают, что люди с такими расстройствами настолько чувствительны к сигналам, которые подает их тело, что склонны переоценивать поступающую информацию

385 Лечение соматоформных расстройств. Люди, страдающие соматоформными расстройствами, обычно прибегают к психотерапии только как к последнему средству. Они уверены, что их проблемы имеют чисто медицинский характер и поначалу отвергают любые предположения об обратном. Ипохондрические соматоформные расстройства обычно лечатся теми же способами, что и тревожные расстройства-метод погружения и предотвращения реакции (exposure and response prevention)

386 Соматизированное расстройство ( синдром Брике) Четыре болевых симптома Два симптома, связанные с желудочно – кишечным трактом Один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере Один из псевдоневрологических симптомов Начало заболевания до 30 лет Жалобы, касающиеся различных систем органов Этиология не может быть связана с известным соматическим расстройством

387 Недифференцированное соматоформное расстройство Отсутствие полного соответствия с клинической картиной типичного соматофрмного расстройства Одна или несколько жалоб на физическое состояние. Продолжительность расстройств не менее 6 месяцев Конверсионное расстройство Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами ( параличи, атаксия, слепота, глухота, нарушение чувствительности, истерические расстройства, ложные судорожные припадки или конвульсии), связанными с психологическими факторами

388 Ипохондрическое расстройство Страх и сверхценная убежденность в наличие серьезного соматического заболевания при отсутствии симптомов последнего Дисморфофобическое расстройство Сверхценная убежденность в наличии воображаемого недостатка во внешности или какой – либо части тела

389 При соматизированном расстройстве акцент делается на самих симптомах и их индивидуальном проявлении, тогда как при ипохондрическом расстройстве внимание направлено больше на наличие предполагаемого прогрессирующего и серьезного болезненного процесса, а также его инвалидизирующих последствий. При ипохондрическом расстройстве пациент чаще просит об обследовании для того, чтобы подтвердить природу предполагаемой болезни, тогда как пациент с соматизированным расстройством просит о лечении для того, чтобы удалить имеющиеся симптомы.

390

391 Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение)

392 Выделяют следующие категории сексуальных расстройств: - Расстройства сексуального влечения - Расстройства сексуального возбуждения - Расстройства оргазма - Болевые сексуальные расстройства Наиболее частым нарушением у мужчин бывает расстройство сексуального возбуждения или импотенция, связанная не с органическими причинами (т.е. с каким-либо заболеванием), а с функциональными (психологическими) причинами. Наиболее частая жалоба, с которой женщины обращаются к врачу - отсутствие сексуального удовлетворения (аноргазмия, фригидность).

393 Расстройство фазы влечения. Фаза влечения в цикле сексуального реагирования включает побуждение заниматься сексом, сексуальные фантазии и сексуальное влечение к партнеру. Две дисфункции - пониженное сексуальное влечение и сексуальное отвращение - воздействуют на нарушение фазы влечения.

394 В DSM-IV отсутствие или потеря полового влечения определяется как "недостаток или отсутствие сексуальных фантазий и желаний заниматься сексом Люди с сексуальным отвращением считают секс неприятным или отталкивающим. Сексуальные предложения вызывают у них тошноту, отвращение или пугают. Некоторых отталкивают отдельные аспекты секса, например введение пениса в вагину ; другие испытывают общее отвращение ко всяким сексуальным стимулам, в том числе к поцелуям и прикосновениям.

395

396 Расстройства фазы возбуждения. Фаза возбуждения в цикле сексуального реагирования характеризуется изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усиленным сердцебиением, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащенным дыханием. У мужчин кровь приливает к тазу и вызывает эрекцию пениса; у женщин в этой фазе происходит набухание клитора и малых половых губ и увлажнение вагины. Дисфункции фазы возбуждения - это расстройство полового возбуждения женщин (фригидность) и эректильное расстройство у мужчин (импотенция).

397 Расстройства фазы оргазма В цикле сексуального реагирования в фазе оргазма сексуальное удовольствие человека достигает пика и сексуальное напряжение спадает по мере того, как мышцы таза сокращаются или ритмически сближаются. Мужское семя выбрасывается и внешняя треть стенок вагины женщины сокращается. Дисфункции этой фазы цикла сексуального реагирования - преждевременная эякуляция, мужские оргазмические расстройства и женские оргазмические расстройства.

398

399 Преждевременная эякуляция - дисфункция, в которой мужчина достигает оргазма и эякулирует до или вскоре после проникновения пениса, или раньше, чем этого желает. Мужское оргазмическое расстройство - мужская дисфункция, при которой мужчина постоянно оказывается не в состоянии достичь оргазма или оргазм наступает через длительный промежуток времени после нормального сексуального возбуждения

400 Диспареуния Человек, страдающий диспареунией (от латинских слов, обозначающих «болезненное спаривание»), чувствует острую боль в гениталиях во время занятий сексом. Иногда диспареуния возникает и у мужчин, но она все же более характерна для женщин. диспареуния в той или иной степени наблюдается у 10-15% женщин. Те, кто страдает от нее, как правило, получают удовольствие от секса и возбуждаются, но им кажется, что их сексуальная жизнь сильно ограничивается из-за боли, сопровождающей событие, в целом считающееся позитивным.

401 Вагинизм При вагинизме непроизвольные сокращения мускулов вокруг внешней трети вагины препятствует проникновению пениса. В самых серьезных случаях это расстройство может вообще помешать паре заниматься сексом. Около 20% женщин время от времени испытывают боль во время совокупления, однако вагинизмом страдают менее 1% всех женщин Большинство клиницистов соглашаются с когнитивно- бихевиористской точкой зрения о том, что вагинизм это, как правило, приобретенная реакция, он вызван ожиданием женщины, что совокупление будет болезненным и может принести вред.

402 Расстройства сексуального влечения могут проявляться в разных формах. При сниженном влечении отсутствует побуждение к сексуальной активности, и человек избегает сексуальных контактов. При извращении влечения оно направлено на другой объект, и возникают сексуальные перверсии (сексуальные извращения).

403 Парафилии В DSM-IV парафилии определены как расстройства, при которых личность испытывает «повторные, интенсивные, сексуально возбуждающие фантазии, побуждения или совершает действия сексуального характера по отношению к 1) объектам, не относящимся к людям, 2) себе или своему партнеру, причиняя страдания или унижения, или 3) взрослым, не желающим этого, или детям». Пациент может быть неспособен к сексуальному возбуждению, не связанному с парафилией, или может испытывать навязчивую необходимость заниматься фантазиями или действиями, связанными с парафилией.

404

405 Согласно DSM-IV, для диагноза необходимы нарушение социальной или профессиональной деятельности или значительный эмоциональный дистресс. Однако диагноз парафилии может быть поставлен даже в тех случаях, когда пациент с парафилией чувствует себя комфортно и его профессиональная или социальная жизнь очевидно не нарушена, если парафилическое поведение абсолютно необходимо для сексуального возбуждения или если оно носит рекуррентный, стойкий и навязчивый характер. Подобное поведение может приводить к социальным или правовым последствиям (например, педофилия, эксгибиционизм). В действительности, большинство лиц, страдающих парафилией, испытывают лишь эмоциональный дистресс, связанный со страхом раскрытия, юридического преследования или отвержения со стороны тех, о ком они заботятся

406 Типы парафилии включают: Эксгибиционизм - сексуальное возбуждение от демонстрации своих гениталий незнакомцам. Фетишизм использование неодушевленных объектов, обычно предметов одежды, которые пациент может держать, тереть или обонять для достижения сексуального возбуждения; Фетишизм трансвеститов переодевание в одежду противоположного пола; обычно наблюдается у мужчин-гетеросексуалов, которые находят подобное переодевание сексуально привлекательным. Педофилия фантазии, стремления или поведение, включающие сексуальные действия с детьми; Вуайеризм наблюдение за раздетыми или занимающимися любовью людьми, не подозревающими о том, что за ними наблюдают; Сексуальный садизм сексуальное возбуждение от причинения страдания другим (физи-ческого или психологического); Сексуальный мазохизм - сексуальное возбуждение от переживания боли, унижения, угроз или страдания, причиняемого каким-либо другим способом; Фроттаж прикасание или трение о человека, не дававшего на это согласие. Парафилии обнаруживаются почти исключительно среди мужчин

407 Эксгибиционизм Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что сопровождается половым возбуждением и мастурбацией, при этом намерении приглашение к половому акту «свидетелей» отсутствует.

408 Эксгибиционизм Обычно в период эмоционального стресса возникает напряжение и компульсивное желание к демонстрации своих половых органов незнакомым людям, чаще противоположного пола. Обычно для этих целей выбираются скрытые места, из которых возможно бегство, иногда общественные места. Демонстрация часто сопровождается мастурбированием и эякуляцией.

409 Фетишизм Расстройство полового предпочтения, которое связано с фетишом (какой-либо неживой предмет). Фетиш является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции, то есть эрекции и эякуляции.

410 Фетишизм Фетиш обычно символизирует объект любви, он помогает усилить яркость фантазий и добиться максимального полового возбуждения. Может сопровождать как нормальную, так и патологическую сексуальность, преодоление трудностей в достижении фетиша также доставляет наслаждение. Часто сочетается с мастурбацией. Насильственное стремление к фетишу может быть мучительно для пациента и приводит его к нарушению социальных норм, например воровство фетиша. В таких случаях фетишист может похищать женское белье, обувь, потерянные предметы, они составляют набор его коллекции. Обычно для каждого фетишиста характерен свой набор символов

411 Расстройства сексуального влечения включают сниженное сексуальное влечение и сексуальное отвращение. Расстройства сексуального возбуждения включают как расстройство сексуальной возбудимости у женщин, так и нарушения эрекции у мужчин; оба типа расстройств заключаются в трудностях с сексуальным возбуждением, даже при нормальном сексуальном влечении. Оргазмические расстройства включают женские и мужские оргазмические расстройства, например, трудности в достижении оргазма или преждевременная эякуляция у мужчин. Диспареуния или вагинизм представляют собой расстройства, проявляющиеся болью при половом акте, которые могут очень беспокоить женщин. Кроме того, выделяются категории сексуальной дисфункции, вызванной употреблением психоактивных веществ, и сексуальной дисфункции вследствие соматического заболевания; это подтверждает тот факт, что сексуальная дисфункция может быть вызвана как биологическими, так и психологическими причинами. В большинстве случаев существенную роль играют оба фактора.

412 Расстройство половой идентификации представляет собой состояние, при котором пациент испытывает сильное, стойкое желание иметь противоположный пол или настаивает на том, что он или она в действительности принадлежит к противоположному полу. Пациент испытывает стойкий, выраженный дискомфорт от своего действительного пола.

413 Расстройство половой идентификации. Одно из самых интересных нарушений, связанных с сексуальностью, это нарушение половой идентичности, или транссексуализм, расстройство, при котором люди постоянно чувствуют, что произошла чудовищная ошибка они не соответствуют своему полу. Люди такого типа хотели бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола

414 Люди с нарушением половой идентичности, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего собственного пола, и вместо этого одеваются в одежду противоположного пола. Этот случай, однако, отличается от трансвестизма. Люди с такой парафилией переодеваются для того, чтобы прийти в состояние сексуального возбуждения; у людей, подверженных транссексуализму, есть гораздо более глубокие причины для переодевания это нарушение гендерной идентификации. Помимо переодевания, люди с транссексуализмом часто играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом

415

416 Психические аномалии могут возникнуть в любом возрасте. Однако некоторые виды аномалий чаще всего проявляются в определенные периоды человеческой жизни, в частности, в детстве или в старости. Иногда нарушения могут быть вызваны специфическими для этих периодов жизни стрессовыми факторами.

417 Ученые часто описывают жизнь как серию последовательных стадий, от рождения до смерти. Большинство людей проходят эти стадии в одном и том же порядке, хотя каждый делает это в своем собственном темпе и своим собственным способом. Фрейд утверждал, что каждый ребенок проходит в своем развитии одни и те же пять стадий: оральную, анальную, фаллическую, латентную и генитальную. Эрик Эриксон, один из ведущих психологов XX века, к перечню важнейших стадий человеческой жизни добавил старость

418 Нарушения памяти в старости Нерезкое снижение памяти является самым частым проявлением нормального психического старения. По мере старения снижается скорость психических процессов, ухудшается способность концентрации внимания, возникают трудности при припоминании отдельных имен, названий, запоминании новой информации. Эти нарушения памяти не препятствуют повседневной и общественной жизни людей старческого возраста, сохраняются неизменными все личностные и социальные характеристики человека. В случае неблагоприятного усиленного психического старения нарушения памяти более выражены и создают заметные трудности в повседневной жизни человека. Эти люди жалуются на забывчивость, они часто забывают, куда положили ту или иную вещь, не могут вспомнить имена знакомых людей, забывают отдельные даты, испытывают трудности при подсчете денег в магазине. Они стараются компенсировать нарушения памяти с помощью записей, тренировок, неоднократного повторения новой информации

419 Наконец, нарушения памяти в старости могут быть первым или наиболее заметным проявлением серьезного заболевания - деменции (старческого слабоумия). Наиболее частые причины старческой деменции - заболевание сосудов головного мозга и болезнь Альцгеймера. В случае деменции нарушения памяти никогда не бывают изолированными, а всегда сопровождаются изменениями других психических функций и поведения в целом. Нарушается ориентировка, сначала во времени, затем - в пространстве. Больные деменцией не могут назвать текущую дату, путают время года, могут заблудиться в знакомом месте. В более тяжелых случаях забывают родных, свой возраст, факты собственной жизни, иногда не узнают себя в зеркале. Грубо нарушается счет. Постепенно больные теряют привычные навыки, не могут самостоятельно одеться, умыться. Забытые события подменяются в рассказе больных ложными воспоминаниями. Постепенно нарушается речь, понимание окружающего, фразы становятся все более короткими, лишенными смысла.

420 Психиатрия часть 8

421 Органические расстройства памяти. Определенные нарушения памяти бывают вызваны явными органическими причинами, в число которых входят черепно- мозговые травмы, органические заболевания и неправильное применение лекарственных препаратов. Различают два вида органических расстройств памяти. Амнестические расстройства затрагивают главным образом память, тогда как деменции влияют и на память, и на другие когнитивные функции.

422 Различают две системы человеческой памяти, которые работают сообща, помогая нам изучать новое и вспоминать старое. Кратковременная, или рабочая, память собирает новую информацию. Долговременная память аккумулирует всю информацию, которую мы собрали за многие годы и которая впервые проникла в наше сознание благодаря системе кратковременной памяти. Информация, хранимая в кратковременной памяти, должна быть преобразована, или объединена, в долговременную память, если мы собираемся ее в дальнейшем использовать

423 Анатомия памяти По-видимому, определенные участки мозга играют особо важную роль в кратковременной и долговременной памяти. Среди участков, наиболее важных для функционирования кратковременной памяти, передние части лобных долей Среди участков мозга наиболее важными для функционирования долговременной памяти являются височные доли, включая гиппокапмус (hippocampus) и миндалевидное тело (amygdala), ключевые структуры, расположенные под височными долями, а также промежуточный мозг, включая сосцевидные тела ( mammillary bodies), таламус (thalamys) и гипоталамус (hypothalamus). Эти области, по-видимому, способствуют преобразованию кратковременной памяти в долговременную

424 Амнестические расстройства. Ретроградной амнезией называют потерю памяти на события, которые происходили до события, вызвавшего амнезию. Антероградная амнезия это стойкая неспособность припоминать новую информацию, полученную после такого события. Как мы уже отмечали, люди с диссоциативной амнезией, как правило, страдают ретроградной амнезией Однако амнестические расстройства, органические расстройства, основным симптомом которых является потеря памяти, носят совершенно иной характер - у них почти всегда отмечается антероградная амнезия

425 При антероградной амнезии информация из кратковременной памяти не может более переноситься в долговременную память. Неудивительно, что антероградная амнезия, наблюдаемая при амнестических расстройствах, часто является следствием повреждения височных долей или промежуточного мозга, участков, несущих основную ответственность за преобразование кратковременной памяти в долговременную. При тяжелых формах антероградной амнезии новые знакомые забываются почти мгновенно, а за проблемы, решенные сегодня, приходится браться уже на следующий день. Люди могут не помнить ничего из того, что происходило после начала их органического расстройства. Например, пациент средних лет, заболевший более 30 лет назад, может по-прежнему считать, что Джимми Картер президент США. При этом больной антероградной амнезией может сохранять все вербальные навыки и многие практические способности, и амнезия не отражается на его IQ.

426 В DSM-IV делирий определяется как «расстройство сознания и изменение когнитивных процессов, развивающиеся на протяжении короткого промежутка времени» Делирий характеризуется легкой отвлекаемостью больных, нарушением концентрации внимания, расстройством памяти, дезориентацией, нарушением речи. Эти когнитивные расстройства бывает трудно оценить из-за неспособности больных сконцентрировать внимания и быстрых колебаний симптомов

427 Критерии диагностики делирия A. Расстройство сознания (например, неполное осознавание окружающей обстановки) с ограничением способности фокусировать, поддерживать и переключать внимание Б. Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, расстройство речи) или расстройство восприятия, которые нельзя лучше объяснить наличием предшествующей, установленной или развивающейся деменции В. Нарушения развиваются за короткий период времени (обычно часы или дни) и склонны к колебаниям в течение дня Г. Данные анамнеза, фискального осмотра или дополнительных методов исследования подтверждают, что нарушения являются прямым физиологическими следствием общего заболевания

428 ДЕЛИРИЙ - неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания, восприятия, мышления, памяти, ритма сон - бодрствование, моторным возбуждением. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Наблюдается на фоне различных интоксикационных воздействий, обусловленных алкоголем, психоактивными веществами, а также заболеваниями печени, инфекционными болезнями, бактериальным эндокардитом и другими соматическими расстройствами.

429 Делирий Периодическая дезориентация в месте или времени. Легкая отвлекаемость на незначимые стимулы. Бормотание или ворчание (бессвязная речь). Гипер- или гипоактивность (ажитация или чрезмерная сонливость). «Заход солнца» (возрастание спутанности к вечеру) или субъективное ощущение спутанности. Иллюзии или преобладание зрительных галлюцинаций. Крайняя эмоциональная лабильность. Внезапная неспособность вспомнить события предшествующего дня. Преходящие трудности в поиске слов или дезорганизованная речь.

430 ДЕМЕНЦИЯ - состояние, обусловленное заболеванием, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание происходящего вокруг, способность к обучению. При этом сознание не изменено, наблюдаются нарушения поведения, мотиваций, эмоционального реагирования. Характерна для болезни Альцгеймера, цереброваскулярных и других заболеваний, первично или вторично воздействующих на мозг.

431

432 Болезнь Альцгеймера - одна из наиболее частых причин деменции (слабоумия) в пожилом и старческом возрасте. Деменция характеризуется выраженным упадком интеллектуальных функций человека с нарушением способности к правильному пониманию окружающей обстановки и самостоятельным действиям. Заболевание названо по имени А. Альцгеймера, описавшего эту форму болезни в 1906 году. При отсутствии лечения болезнь неуклонно прогрессирует и приводит к разрушению всех психических функций. Причины болезни Альцгеймера окончательно не выяснены. Имеется много данных, свидетельствующих о наследственной природе заболевания. Однако встречаются случаи, не связанные с наследственным предрасположением, особенно при более позднем начале болезни. Болезнь Альцгеймера может начаться в возрасте старше 50 лет, но чаще возникает после 70 и особенно после 80 лет.

433 Болезнь Альцгеймера развивается постепенно, исподволь. Первым проявлением заболевания являются нарушения памяти и внимания. Новая информация усваивается все хуже. Человек становится забывчивым, рассеянным, текущие события в его переживаниях подменяются оживлением воспоминаний о прошлом. Как правило, уже на ранних стадиях болезни страдает ориентировка во времени. Нарушается представление о временной последовательности событий. Наконец, первыми проявлениями болезни Альцгеймера могут быть бред или галлюцинации, а также затяжные депрессии. На ранней стадии болезни Альцгеймера пациенты редко попадают к врачу, особенно если отсутствуют психические нарушения. Как правило, родственники больного рассматривают нарушения памяти и изменения характера как проявления естественного старения.

434

435 При дальнейшем прогрессировании болезни Альцгеймера симптомы деменции становятся явными. Нарушается ориентировка во времени, пространстве, окружающей обстановке. Больные не знают дату, месяц и год могут потеряться в знакомом месте, не всегда понимают, где находятся, не узнают знакомых и близких людей. Постепенно нарушается ориентировка и в собственной личности. Больные не могут назвать свой возраст, забывают ключевые факты жизни. Нередко наблюдается "сдвиг в прошлое": они считают себя детьми или молодыми людьми, утверждают, что их давно умершие родители живы.

436 Нарушаются привычные навыки: больные теряют способность пользоваться бытовыми приборами, не могут самостоятельно одеться, умыться. Осознанные действия подменяются стереотипным блужданием и бессмысленным собиранием вещей. Нарушается способность к счету, письму. Меняется речь. Вначале значительно обедняется словарный запас. Текущие события в высказываниях больного подменяются ложными воспоминаниями. Постепенно речь все больше теряет смысл, высказывания больных приобретают характер стереотипных фраз, обрывочных слов и слогов. В далеко зашедших стадиях болезни Альцгеймера пациенты полностью теряют способность существовать без посторонней помощи, речевая и двигательная активность ограничивается бессмысленными криками и стереотипными движениями в пределах постели.

437

438 Деменция при болезни Альцгеймера Эпидемиология. Согласно эпидемиологическим данным, в целом в населении 5% лиц старше 65 лет страдают проявлениями деменции. Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера выявляется у 50 – 60% всех лиц, страдающих деменцией. Этиология и патоморфология. Этиология заболевания точно неизвестна. Имеются данные о том, что в основе форм заболевания с ранним началом основным этиологическим фактором является генетическая неполноценность, которая в настоящее время четко идентифицирована в 21 хромосоме. Кроме того, при болезни Альцгеймера выявлены нарушения обмена нейротрансмиттеров и нейромодуляторов Болезнь Альцгеймера (БА) является первичным дегенаративным церебральным заболеванием с характерными нейропатологическими и нейрохимическими признаками

439 В большинстве случаев болезнь Альцгеймера можно уверенно диагностировать только после смерти, когда удается увидеть структурные изменения в головном мозге, такие как многочисленные нейрофибриллярные узлы и сенильные бляшки. Нейрофибриллярные узлы, скрученные белковые волокна, обнаруживаемые внутри клеток гиппокампуса и некоторых других участков головного мозга, появляются у всех стареющих людей, но у пациентов с болезнью Альцгеймера они образуются в очень большом количестве Сенильные бляшки представляют собой сферические скопления мелких молекул бета- амилоидного белка ( beta-amyloid protein), которые образуются в пространстве между клетками гиппокампуса и некоторых других отделов головного мозга, а также в некоторых прилежащих кровеносных сосудах. Образование бляшек является нормальной частью процесса старения, но у людей с болезнью Альцгеймера их опять-таки наблюдается исключительно много. Бляшки могут препятствовать взаимодействию клеток и тем самым вызывать их повреждение или гибель.

440 Для БА характерны следующие признаки: · Наличие многочисленных сенильных бляшек (СБ) в коре мозга, гиппокампе и определённых подкорковых ядрах, в частности – в миндалине, базальных ядрах, голубом пятне и гипоталамусе. · Наличие отдельных нейрофибриллярных клубочков (НФК) в гиппокампе и коре мозга. Причём некоторые НФК находятся вне клеток, когда содержавшие их клетки погибли. · Отложения А4/бета-протеина в форме амилоида в стенах мелких сосудов мягкой паутинной оболочки и коре головного мозга практически у всех страдающих БА. Эти изменения сопровождаются существенным сокращением числа нервных клеток (30% и более)

441 Масса и объем мозга, в частности его полушарий, при БА снижаются. По патологоанатомическим данным, уменьшение массы мозга у страдавших БА, по сравнению со здоровыми, достигает 7 - 8%. Иногда при БА выявляют массивную генерализованную атрофию коры мозга, как правило, - у относительно молодых больных. Также у страдающих БА уменьшены в объеме белое и глубокое серое вещество.

442

443 Клиника. Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. В случаях с началом заболевания до лет имеется вероятность наличия в семейном анамнезе схожих форм деменции, более быстрого темпа течения и характерных признаков повреждения мозга в височной и теменной области, включая симптомы дисфазии и диспраксии. В случаях с более поздним началом намечается тенденция к более медленному развитию, заболевание в этих случаях характеризуется общим поражением высших корковых функций. Больные с синдромом Дауна подвержены высокому риску заболеть БА

444 Для оценки ориентации больного просят назвать его имя, место нахождения, дату, время суток. Для оценки кратковременной памяти больного просят запомнить имя и адрес, которые повторяют до тех пор, пока больной не сможет их назвать. Концентрация проверяется путем проверки обратного отсчета от 20 до 1, а затем перечисления в обратном порядке месяцев года. В завершение больного просят повторить запомненные им имя и адрес. Краткое исследование психического статуса (The Mini-Mental State Examination - MMSE) также можно использовать для оценки ориентации, концентрации внимания, запоминания и воспроизведения, праксиса, способностей к называнию, повторению и выполнению команд

445 Исследователи установили, что в головном мозге жертв болезни Альцгеймера недостает ацетилхолина (acetylcholine) и глутамата (glutamate), двух нейротрансмиттеров, играющих ключевую роль в процессах памяти

446 В настоящее время разработаны препараты, эффективность которых при лечении болезни Альцгеймера подтверждена в клинических испытаниях. Использование этих препаратов позволяет в значительной мере задержать процесс прогрессирования болезни, продлить жизнь больных, частично компенсировать уже нарушенные психические функции, улучшить процессы мышления и социальное функционирование больных и облегчить уход за ними. Эффективность лечения существенно возрастает при назначении препаратов на стадии начальной или умеренной деменции.

447 Фармакотерапия FDA в настоящее время одобрены четыре препарата для терапии когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера - три ингибитора холинэстеразы и мемантин, NMDA-антагонист. При этом нет таких лекарств, среди действий которых было бы указано замедление либо остановка развития болезни. Известным признаком болезни Альцгеймера является снижение активности холинергических нейронов. Ингибиторы холинэстеразы снижают скорость разрушения ацетилхолина (ACh), повышая его концентрацию в мозге и компенсируя потерю ACh, вызванную потерей холинергических нейронов. ACh-ингибиторы как донепезил, галантамин, и ривастигмин. Есть свидетельства эффективности этих препаратов на начальной и умеренной стадиях, а также некоторые основания к их применению на поздней стадии.

448 Возбудительный нейротрансмиттер глутамат играет важную роль в работе нервной системы, но его избыток ведет к чрезмерной активации глутаматных рецепторов и может вызывать гибель клеток. Этот процесс, называемый эксайтотоксичностью, отмечается не только при болезни Альцгеймера, но и при других состояниях, например, при болезни Паркинсона и рассеянном склерозе. Препарат под названием Мемантин, изначально применявшийся при лечении гриппа, ингибирует активацию глутаматных NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторов. Показана умеренная эффективность мемантина при болезни Альцгеймера умеренной и сильной тяжести

449

450 Деменция с тельцами Леви - одна из самых частых форм деменции. Заболевание характеризуется прогрессирующим нарушением памяти, речи, праксиса, мышления. Отличительными клиническими особенностями деменции с тельцами Леви являются флуктуации психического статуса, преходящие состояния спутанности, галлюцинации (чаще всего зрительные), повышенная чувствительность к нейролептикам. Деменция с тельцами Леви чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Прогрессирование заболевания может быть более быстрым, чем при болезни Альцгеймера Патоморфологически деменция с тельцами Леви характеризуется наличием изменений, свойственных болезни Паркинсона (БП) в сочетании с изменениями альцгеймеровского типа или без них. При деменции с тельцами Леви выявляются тельца Леви в корковых нейронах в сочетании с сенильными бляшками либо без изменений альцгеймеровского типа.

451 Болезнь Гентингтона - аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, которое характеризуется начинающимися в среднем возрасте прогрессирующим нарушением когнитивных функций, непроизвольными движениями и нарушением координации движений. Джордж Гентингтон первым описал это состояние в 1872 году, изучив семейный случай заболевания у жителей Лонг- Айленда Хотя чаще всего заболевание проявляется в возрасте лет, возрастной диапазон его начала довольно широк: наиболее раннее начало отмечено в. возрасте 3 лет, а наиболее позднее - в 90 лет. Половых различий не отмечается.

452 Деменция при болезни Гентингтона К ранним проявлениям болезни относятся непроизвольные хореоформные движения, особенно в лице, руках, плечах или походке. Обычно они предшествуют деменции и редко отсутствуют при уже выраженной деменции В некоторых случаях к ранним симптомам относятся депрессия, тревога или явная параноидная симптоматика с изменениями личности. Прогредиентность медленная, приводящая к смерти обычно в течение лет. По мере прогрессирования заболевания нарушается способность организовывать свою деятельность, снижается память, затрудняется речь, нарастают глазодвигательные нарушения и нарушение выполнения координированных движений. Деменция характеризуется преимущественным вовлечением в процесс функций лобной доли на раннем этапе болезни, с относительно сохранной памятью до более поздних сроков

453 Деменция при болезни Крейцфельдта- Якоба Заболевание характеризуется прогрессирующей деменциеи с обширной неврологической симптоматикой, обусловленной специфическими патологоанатомическими изменениями (подострая спонгиформная энцефалопатия), которые предположительно вызываются генетическим фактором. Начало, как правило, в среднем или позднем возрасте, а в типичных случаях на пятом десятке жизни, но может возникнуть в любом возрасте. Течение подострое и приводит к смерти через 1-2 года.

454 Классический симптом болезни Крейтцфельда-Якоба - прогрессирующая деменция (интеллектуальные и поведенческие нарушения, которые быстро нарастают) в сочетании с миоклонией. На ЭЭГ выявляют типичные периодические комплексы, в составе спинно-мозговой жидкости патологию не обнаруживают. Эпидемиологические исследования показали, что случаи прогрессирующей деменции в сочетании со следующими синдромами (2 или более): миоклонусом, корковой слепотой, пирамидной, экстрапирамидной или мозжечковой недостаточностью, типичными изменениями ЭЭГ (двух-трёхфазные острые волны с частотой 1-2 в секунду) практически всегда при патоморфологическом исследовании оказываются случаями болезни Крейтцфельда-Якоба.

455

456 Спорадическая форма болезни Крейтцфельда-Якоба. Семейную форму болезни, наблюдают в 10-15% семей, где ранее был диагностированслучай болезни Крейтцфельда- Якоба Ятрогенную болезнь Крейтцфельда-Якоба можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию При новом варианте болезни источником возбудителя служат животные. Этот вариант болезни появился вслед за эпизоотией губчатой энцефалопатии коров в Англии. Доказана генетическая близость прионов коров, погибших от губчатой энцефалопатии, и прионов, полученных от больных новым вариантом болезни Крейтцфельда-Якоба

457 Триада, состоящая из следующих признаков, считается весьма типичной для этого заболевания: быстро прогрессирующая, опустошающая деменция; пирамидные и экстрапирамидные нарушения с миоклонусом; характерная трехфазная ЭЭГ

458

459 Деменция при болезни Пика Прогрессирующее течение деменции начинается в среднем возрасте (обычно между 50 и 60 годами), с медленно нарастающими изменениями характера и социальным снижением, и последующими интеллектуальными нарушениями, снижением памяти, речевых функций с апатией, эйфорией и (иногда) экстрапирамидными феноменами. Патологоанатомическая картина заболевания характеризуется избирательной атрофией лобных и височных долей, но без появления бляшек и нейрофибриллярных сплетений в избыточном количестве по сравнению с нормальным старением. При раннем начале намечается тенденция к злокачественному течению. Социальные и поведенческие проявления часто предшествуют явным нарушениям памяти.

460

461

462 Деменция при болезни Пика Для достоверного диагноза необходимы следующие признаки: а) прогрессирующая деменцня; б) превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмоциональным побледнением, грубым социальным поведением, растормаживанием и либо апатией, либо беспокойным состоянием; в) такое поведение обычно предшествует отчетливым нарушениям памяти. Лобные симптомы более выражены, чем височные и теменные, в отличие от болезни Альцгеймера

463 Сосудистая деменция Сосудистая (прежняя артериосклеротическая) деменция, включая и мультиинфарктную, отличается от деменции при болезни Альцгеймера имеющимися сведениями о начале заболевания, клинической картиной и последующим течением. В типичных случаях отмечаются преходящие ишемические эпизоды с кратковременной потерей сознания, нестойкими парезами, потерей зрения. Деменция также может наступить после серии острых цереброваскулярных эпизодов, или, что реже бывает, после одной большой геморрагии. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти и мыслительной деятельности. Начало (деменции) может быть внезапным, вслед за каким- нибудь одним ишемическим эпизодом, или же иметь постепенное начало.

464 В США сосудистая деменция занимает второе место по распространенности после болезни Альцгеймера В некоторых других регионах мира, где частота инсульта очень высока, сосудистая деменция опережает по распространенности болезни Альцгеймера Важно, однако, учитывать, что как болезнь Алыггеймера, так и сосудистая деменция - заболевания, связанные с возрастом, и поэтому нередко сочетаются у одного и того же больного. Клиническая картина самой деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой энцефалопатии практически идентична.

465 Критерии диагностики сосудистой деменции A. Развитие множественного когнитивного дефекта, проявляющегося одновременно - Нарушением памяти (нарушением способности запоминать новую или воспроизводить ранее заученную информацию) Одним (или несколькими) из следующих когнитивных расстройств: - афазия (расстройство речи) - апраксия (нарушение способности выполнять действия, несмотря на сохранность элементарных двигательных функций) - агнозия (нарушение способности распознавать или идентифицировать предметы, несмотря на сохранность элементарных сенсорных функций) - расстройство регуляторных (исполнительных) функций (планирования, организации, поэтапной реализации, абстрагирования) Б. Каждое из когнитивных нарушений, указанных в критериях А1 и А2, вызывает существенное расстройство жизнедеятельности в социальной или профессиональной сферах и представляет собой существенное снижение по отношению к прежнему уровню функционирования В. Очаговые неврологические симптомы или параклинические признаки цереброваскулярного заболевания, которое можно этиологически связать с когнитивными нарушениями Г. Когнитивный дефект не возникает исключительно во время делирия

466 СПИД-деменция характеризуется когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами. Расстройство когнитивных функций представлено синдромом подкорковой деменции с нарушением кратковременной и долговременной памяти, замедлением процессов мышления, ослаблением концентрации внимания. Двигательные симптомы включают изменения ходьбы, нарушение постуральной устойчивости, слабость конечностей, апраксию, изменения почерка. Из поведенческих нарушений чаще всего встречаются эмоциональная лабильность, тенденция к изоляции, апатия.

467 Важным достижением неврологии последних лет является разработка концепции так называемых обратимых и необратимых форм деменции. Обратимые деменции встречаются при многих заболеваниях, таких как интоксикации, инфекции, расстройства питания (нутритивные деменции), метаболические и сосудистые расстройства, объёмные внутричерепные процессы, нормотензивная гидроцефалия.

468 Подкорковые деменции вызываются расстройствами, которые влияют главным образом на базальные ганглии, таламус и ствол мозга. Клинические признаки противоположны таковым, отмечаемым при корковых деменциях, которые, согласно названию, влияют преимущественно на кору мозга. Осознание данного различия помогает в дифференциальном диагнозе. Двигательные расстройства характеризуют подкорковые деменции. Информация сохраняется, но с трудом воспроизводится из памяти При этом существенно не страдают символические процессы (речь, счет), механизмы памяти; скорее нарушаются возможности использования наличных знаний в связи с изменениями личности апатией, депрессией, замедленностью мышления и др.

469 Корковые деменции характеризуются нарушениями речи, агнозией и апраксией, недостаточной способностью анализировать зрительные образы, а также нарушениями критики, абстрактного мышления и счета. У многих пациентов имеются проблемы с сохранением новой информации и, по мере прогрессирования деменции, ослаблением воспроизведения. Например, пациент, страдающий болезнью Альцгеймера, испытывает выраженные трудности при воспроизведении трех объектов, что часто обнаруживается при скрининговом исследовании психического статуса. Пациент может даже не вспомнить те три объекта, которые были названы, так как информация не была сохранена в памяти. При неврологическом исследовании выясняется отсутствие отклонений в двигательной функции, походке, рефлексах или позе. Болезнь Альцгеймера является прототипом корковой деменции. Смешанные деменции обладают чертами как корковой, так и подкорковой деменции. Наиболее часто встречаются мультиинфарктная деменция и болезнь телец Леви

470

471 Согласно определению DSM-IV-TR (АРА, 2000), люди, страдающие легкой умственной отсталостью (уровень IQ от до 70), составляют наиболее обширную группу, оцениваемую примерно в 85% от общего количества людей с этим расстройством. У детей с легкой умственной отсталостью обычно наблюдаются небольшие задержки в развитии в дошкольном возрасте, но, как правило, их расстройство остается незамеченным до начальной школы, когда начинают возникать проблемы с успеваемостью или поведением. В большинстве своем дети с легкой умственной отсталостью, как правило, формируют социальные и коммуникативные навыки в дошкольном возрасте (до 5 лет), возможно, с небольшой задержкой развития экспрессивной речи. К концу подросткового возраста эти дети могут овладеть знаниями, приблизительно соответствующими программе шестого класса. В зрелом возрасте они обычно приобретают социальные и профессиональные навыки, достаточные для минимальной самостоятельности, но им может требоваться руководство, поддержка и помощь, особенно в условиях социального или экономического стресса. С соответствующей помощью люди, страдающие легкой умственной отсталостью, обычно могут успешно жить в обществе, независимо или же находясь под руководством

472 Люди с умеренной умственной отсталостью (уровень IQ от до 50-55) составляют около 10% страдающих умственной отсталостью. Они имеют большие интеллектуальные и адаптивные нарушения, чем люди с легкой умственной отсталостью, и обычно их расстройство обнаруживается в дошкольном возрасте в результате задержек в прохождении первых этапов развития. Ко времени зачисления в школу они могут общаться посредством одиночных слов и жестов, их умение обслуживать себя и моторные навыки, в среднем, соответствуют таковым у нормальных детей 2-3 лет. Многие люди, страдающие синдромом Дауна, функционируют на умеренном уровне умственной отсталости. Одни из них в повседневной жизни могут нуждаться лишь в некоторой поддержке, другим же может требоваться помощь в течение всей жизни. Они могут также извлекать некоторую пользу от обучения социальным и профессиональным навыкам, по редко продвигаются в теоретических знаниях дальше уровня второго класса. У подростков с умеренной умственной отсталостью зачастую возникают трудности с распознаванием социальных правил, связанных, например, с одеждой и юмором, что сказывается на взаимоотношениях со сверстниками. К зрелому возрасту большинство людей с умеренной умственной отсталостью адаптируются настолько, что способны жить в обществе и выполнять неквалифицированную или полуквалифицированную работу в условиях мастерских-приютов

473 Люди, имеющие тяжелую умственную отсталость (уровень IQ от до 35-40), составляют приблизительно 3-4% от общего числа страдающих умственной отсталостью. Большинство подобных людей имеют, по крайней мере, одну органическую причину отсталости, например генетические дефекты, и получают диагноз в очень раннем возрасте вследствие значительной задержки развития и явных физических особенностей или аномалий. Этапы развития, такие как приобретение умения стоять, ходить и приучение к горшку проходятся ими значительно позже, чем того требует нормальное развитие. Элементарные навыки ухода за собой обычно приобретаются лишь в возрасте девяти лет Кроме интеллектуальных нарушений у таких людей могут быть проблемы с физической подвижностью или иные проблемы, связанные со здоровьем: респираторные, сердечные или физические осложнения. В возрасте от 13 до 15 лет их академические и адаптивные способности достигают уровня таковых у 4-6-летних нормальных детей

474 Люди с глубокой умственной отсталостью (уровень IQ ниже 20-25) составляют приблизительно 1-2% страдающих умственной отсталостью. Они обычно получают диагноз в младенчестве вследствие значительной задержки развития и биологических аномалий

475 По имеющимся фактам и оценкам, общее число детей и взрослых с умственной отсталостью, вероятнее всего, составляет от 1 до 3% общего населения Установленным фактом является то, что умственная отсталость более распространена среди детей низкого социально-экономического статуса и среди детей, принадлежащих к национальным меньшинствам. Это касается в основном детей с легкой умственной отсталостью; более тяжелые степени умственной отсталости распространены практически равно в различных расовых и экономических группах Сейчас известно более 1000 различных органических причин умственной отсталости

476 Некоторые из этих причин оказывают свое воздействие до рождения (пренатальные). К ним относятся все генетические заболевания и нарушения внутриутробного развития. Другие типы умственной отсталости вызваны причинами, связанными с родами (перинатальные), например преждевременными родами или недостатком кислорода (аноксия) при рождении. Третьи типы умственной отсталости возникают в результате воспаления оболочек мозга (менингитов), черепно-мозговых травм и других факторов, воздействующих после рождения (постнатальные факторы)

477 Хромосомные аномалии. Хромосомные аномалии являются наиболее распространенной причиной тяжелой умственной отсталости. Синдром Дауна, трисомия по 21 хромосоме, - наиболее распространенное заболевание, обусловленное подобными аномалиями. Аномалии могут быть также связаны с числом половых хромосом, что приводит к таким формам умственной отсталости, как синдром Кляйнфелтера (XXY, заболевание, при котором у мужчин имеется одна лишняя Х-хромосома) и синдром Тернера (XO, заболевание, при котором у женщин отсутствует вторая Х- хромосома). Синдром Прадера-Вилли Синдром хрупкой Х-хромосомы Фенилкетонурия

478

479 Диагностические критерии умственной отсталости A. Значительное снижение интеллектуальных функций: при выполнении тестов на интеллект значение IQ не превышает 70 (у детей раннего возраста - клинически явное снижение интеллектуальных функций) Б. Сочетание дефицита или нарушения адаптации (то есть соответствие поведения человека возрастным нормативам в данной культурной группе) не менее чем в двух из следующих сфер: общение, уход за собой, жизнедеятельность в домашних условиях, социальные/межличностные навыки, использование общественных ресурсов, автономное целенаправленное поведение, функциональные академические навыки, работа, досуг, здоровье, безопасность В. Начало в возрасте до 18 лет

480 Аутизм является одним из тяжелых нарушений развития (pervasive developmental disorders, PDDs), которое характеризуется серьезными недостатками социальных и коммуникативных навыков, а также стереотипными интересами и паттернами поведения Аутизм был описан в 1943 году психиатром Лео Каннером (Leo Kanner), когда он наблюдал за 11-ю детьми, которые в течение первых лет своей жизни полностью замкнулись в себе. Они не воспринимали других людей, избегали зрительного контакта, не проявляли ни малейшего понимания социальной стороны жизни, частично или полностью не могли овладеть речью и постоянно повторяли одни и те же стереотипные движения. Для этих детей также были характерны персеверации, когда ребенок проявляет болезненно маниакальную настойчивость, требуя, чтобы каждый раз в неизменном виде воспроизводились его любимые ритуалы и занятия, нарушить которые не может никто, кроме него самого

481 Основные диагностические критерии аутизма, согласно DSM-IV-TR (1) Качественные нарушения в сфере социальных взаимодействий, характеризующиеся, по крайней мере, двумя из следующих проявлений: (а) Ярко выраженные проблемы при использовании различных форм невербального поведения, таких как: зрительный контакт, мимика, позы и жесты, служащие для регулирования социальных взаимодействий (б) Неспособность устанавливать отношения со сверстниками, соответствующие текущей стадии развития (в) Отсутствие спонтанного желания поделиться своей радостью, интересами или достижениями с другими людьми (ребенок не показывает пальцем на объекты своего интереса, не приносит и не протягивает их) (г) Отсутствие социальной и эмоциональной взаимности

482 (2) Качественные нарушения в коммуникативной сфере, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений: (а) Задержка или полное отсутствие разговорной речи (не сопровождающаяся попытками компенсировать ее отсутствие с помощью альтернативных модусов коммуникации, таких как мимика и жесты) (б) У лиц с нормальным развитием речи ярко выраженные проблемы, связанные со способностью начинать или поддерживать разговор с другими людьми (в) Стереотипный или повторяющийся характер использования речи или речевая идиосинкразия (г) Отсутствие игр, отличающихся разнообразием форм, проявлением спонтанности и участием воображения, а также отсутствие игр, имитирующих социальные аспекты действительности и соответствующих текущей стадии развития

483 (3) Крайне ограниченные, повторяющиеся и стереотипные паттерны поведения, интересы и виды занятий, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений: (а) Постоянное предпочтение и полная поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, патологическими по интенсивности и сосредоточенности (б) Неизменное следование специфическим и нефункциональным ритуалам, либо выполнение однообразных рутинных действий (в) Стереотипные и повторяющиеся моторные маннеризмы (в частности, вращение или хлопки руками или пальцами либо сложные телодвижения) (г) Постоянный интерес к определенным деталям или предметам

484 - Дети, страдающие аутизмом, могут обладать разным уровнем интеллектуальных способностей; от крайней степени умственной отсталости до уровня, значительно превышающего средний. -- Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают различные по степени тяжести речевые расстройства. -- Характер поведения детей, страдающих аутизмом, меняется с возрастом. Некоторые дети почти не развиваются, тогда как у других может наблюдаться значительный прогресс речевых навыков; они могут стать и более общительными.

485 У пяти процентов детей, страдающих аутизмом, развивается необычайный талант в той или иной узкой области, значительно превосходящий способности даже нормально развитых детей их возраста. Такие дети, которых называют также аутичными вундеркиндами (autistic savants), демонстрируют исключительные способности, касающиеся таких областей как счет, память, решение головоломок, музыка или рисование.

486 - Аутизм является редкой формой патологии, возникающей, как минимум, у 4-5 из детей, однако показатели распространенности этого заболевания продолжают расти. Аутизм встречается среди мальчиков в 3-4 раза чаще, чем среди девочек. Этой болезнью страдают представители всех социальных слоев населения; она также обнаружена во всех странах, в которых проводились соответствующие исследования. - Наиболее часто аутизм удается диагностировать в возрасте около двух лет или в более старшем возрасте, хотя его отдельные проявления, вероятно, присутствуют и в более раннем возрасте. В большинстве случаев у детей, страдающих аутизмом, с возрастом наступает постепенное улучшение, хотя при этом продолжают наблюдаться социально-коммуникативные нарушения, сохраняющиеся на протяжении всей жизни. - Коэффициент интеллекта и уровень речевого развития являются наиболее надежными показателями для прогнозирования последствий аутизма.

487 Синдром Аспергера Синдром Аспергера характеризуется преобладающим дефицитом социального взаимодействия, а также нетипичными интересами и паттернами поведения на фоне относительно нормального развития когнитивных и коммуникативных навыков. Сходство синдрома Аспергера и аутизма проявляется в одинаковом характере социальных проблем, а также наличии крайне узкого спектра стереотипных интересов, однако, в отличие от аутизма, при синдроме Аспергера не наблюдается общего отставания в речевом и когнитивном развитии, формировании навыков самообслуживания и адаптации (не связанных с социальным взаимодействием), а также не наблюдается отсутствия интереса к окружающему миру.

488 Синдром Ретта. Девочки, страдающие синдромом Ретта, имеют нормальную окружность головы при рождении. Однако вслед за относительно нормальным периодом пренатального и раннего развития, составляющим первые 6-12 месяцев жизни, у детей начинают проявляться следующие специфические признаки болезни: - Замедление роста головы. - Утрата ранее приобретенных навыков целенаправленного использования рук, с последующим развитием стереотипных движений, напоминающих рукопожатие или умывание. В течение нескольких недель ребенок утрачивает ранее приобретенные навыки, перестает говорить. Что часто ошибочно интерпретируется как аутизм. Появляются стереотипные движения - «мытье рук», их сжимание, стискивание, сосание и кусание рук, постукивание ими по груди и лицу, атаксия и апраксия. Нарушается равновесие при ходьбе, теряется способность ходить

489 Психиатрия часть 9

490 Дефицит внимания с гиперактивностью (ДВГ) - часто диагностируемое состояние, составляющее значительную долю повседневной клинической практики детских психиатров и неврологов. Дефицит внимания с гиперактивностью - поведенческий синдром, который может быть вызван различными биопсихосоциальными факторами. Основные проявления синдрома - стойкое нарушение внимания и/или гиперактивность/импульсивность. ДВГ - одно из наиболее распространенных расстройств детского возраста.

491 Согласно DSM-IV, дефицит внимания с гиперактивностью подразделяют на три основных типа: тип с преобладанием нарушения внимания; тип с преобладанием гиперактивности и импульсивности. комбинированный тип, при котором выражены оба основных компонента: невнимательность и гиперактивность/импульсивность; Выраженные симптомы должны присутствовать в течение не менее 6 месяцев и проявляться более чем в одной ситуации (дома, в школе, на работе или в других социальных ситуациях). Симптомы должны существенно затруднять жизнедеятельность больного и проявляться в возрасте до 7 лет

492

493 Нарушение внимания Не способен сосредоточиться на деталях или делает частые ошибки по невнимательности во время учебных занятий, работы или других видов активности Часто не способен поддерживать внимание при выполнении заданий или играх Часто отвлекается при выслушивании прямо обращенной речи Часто не способен следовать инструкциям и доводить до конца выполняемые задания в школе, на работе, дома (что не обусловлено негативизмом или непониманием инструкций) Часто испытывает затруднения при организации выполнения заданий и другой деятельности Часто избегает или стремится избежать за даний, требующих длительного умственного напряжения (в школе или дома) Часто теряет веши, необходимые для выполнения заданий или определенной деятельности (например, игрушки, школьные принадлежности, учебники, карандаши, инструменты) Часто с легкостью отвлекается на посторонние раздражители Часто забывчив в повседневной деятельности

494 Гиперактивность Частые суетливые движения руками или нога ми или ерзанье на месте Часто погашает классную комнату или другие места, несмотря на то, что должен сидеть Неустанно бегает и карабкается в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых возможно лишь внутреннее чувство беспокойства) Часто не способен играть в тихие игры или проводить досуг в спокойной обстановке Часто находится в постоянном движении или действуют «как заведенные» Часто излишне говорливы Импульсивность Часто выкрикивает ответ, не дослушав вопрос Часто не может дождаться своей очереди Часто прерывает других или вклинивается в разговор (во время беседы или игры)

495 Б. Некоторые симптомы гиперактивности, импульсивности и нарушения внимания, вызывающие дезадаптацию, проявляются в возрасте до 7 лет В. Дезадаптация, вызванная симптомами, проявляется в двух или более сферах (например, в школе, на работе или дома

496 В настоящее время предпочтение отдается комплексному («мультимодальному») подходу, объединяющему медикаментозную терапию и методы психосоциальной коррекции. Психостимуляторы - основной класс препаратов, применяемых при дефиците внимания с гиперактивностью. Из числа психостимуляторов наиболее широко используются метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декседрин) Психостимуляторы ослабляют избыточную активность в ситуации организованной деятельности, например, на занятиях в школе; они уменьшают негативизм и агрессивность, повышая управляемость, академическую успеваемость и продуктивность Особая проблема, связанная с применением психостимуляторов, заключается в их способности провоцировать, «демаскировать» тики и синдром Туретта или вызывать их обострение.

497 К наиболее частым краткосрочным побочным эффектам психостимуляторов относятся: инсомния, анорексия и снижение массы тела. Но главное беспокойство вызывает опасность возникновения зависимости от психостимуляторов. За последний год использование в Израиле лекарственных препаратов содержащих активное вещество метилфенидат и известных потребителю под именами "Риталин" и "Концерта" подскочило на 76% На сегодняшний день в Израиле, по официальным данным, риталин, который еще называют "детским кокаином", регулярно получают 55 тысяч человек, и детей, и взрослых. И количество потребителей растет. За последние десять лет количество людей в возрасте лет, принимающих риталин, возросло на 250%,

498 Тики - непроизвольные, неожиданные, повторяющиеся, рекуррентные, неритмические, стереотипные моторные движения или вокализация И двигательные, и голосовые тики могут быть классифицированы как простые или сложные. Обычные простые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, подергивание носом, подергивание плечами, гримасничанье лица. Обычные простые вокальные тики включают в себя покашливание, шмыгание, похрюкивание, лаяние, фырканье, шипение. Обычные сложные двигательные тики - поколачивание себя, дотрагивание до себя и/или предметов, подпрыгивание, приседание, жестикуляция. Обычный комплекс голосовых тиков включает повторение особых слов, звуков (палилалия), фраз, ругательств (копролалия). Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные периоды времени.

499

500 Синдром де ля Туретта Характеризуется как психоневрологическое заболевание с множественными двигательными и голосовыми тиками (моргание, покашливание, произношение фраз или слов, например «нет»), то усиливающимися, то ослабевающими. Возникает в детском или подростковом возрасте, имеет хроническое течение и сопровождается неврологическими, поведенческими и эмоциональными нарушениями. Синдром Жиля де ля Туретта чаще всего бывает наследственным

501 Характерно наличие множественных двигательных и одного и более голосовых тиков, хотя не всегда одновременно. Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами в течение года и более. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняются. Голосовые тики чаще множественные, с взрывчатыми вокализациями, иногда используются непристойные слова и фразы (копролалия), которые могут сопровождаться непристойными жестами (копропраксия). Как двигательные, так и голосовые тики могут на короткое время произвольно подавляться, обостряться при тревоге и стрессе и возникать или исчезать во время сна. Синдром Жиля де ля Туретта протекает волнообразно. Заболевание обычно начинается до 18 лет, в 6-7 лет появляются тики мышц лица, головы или шеи, затем в течение нескольких лет они распространяются сверху вниз.

502 Расстройство поведения Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 мес., во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18-летнего возраста): 1. Воровство чего либо без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов). 2. Побеги из дома на всю ночь не менее 2 раз, или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами). 3. Частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания). 4. Специальное участие в поджогах. 5. Частые прогулы уроков (работы). 6. Необычно частые и тяжелые вспышки гнева. 7. Специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности. 8. Физическая жестокость к животным. 9. Принуждение кого-либо к сексуальным отношениям. 10. Применение оружия более одного раза; часто зачинщик драк. 11. Воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек; вымогательство или вооруженное ограбление). 12. Физическая жестокость к людям. 13. Вызывающее провокационное поведение и постоянное, откровенное непослушание

503 Специфические расстройства развития школьных навыков включают: - специфическое нарушение навыков чтения «дислексия»; - специфическое нарушение навыков письма «дисграфия»; - специфическое нарушение арифметических навыков «дискалькулия»; - смешанное расстройство школьных навыков «трудности обучения» Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Характерно, что нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования. Нарушения не должны быть обусловлены нелеченными или некорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.

504 Substance-Related Problems

505 Mental and behavioral disorders due to use of alcohol Mental and behavioral disorders due to use of opioids Mental and behavioral disorders due to use of cannabinoids Mental and behavioral disorders due to use of sedatives or hypnotics Mental and behavioral disorders due to use of cocaine Mental and behavioral disorders due to use of other stimulants, including caffeine Mental and behavioral disorders due to use of hallucinogens Mental and behavioral disorders due to use of tobacco Mental and behavioral disorders due to use of volatile solvents Mental and behavioral disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances

506

507 Substance-induced disorders delirium. dementia amnestic disorder psychotic disorder mood disorder anxiety disorder sexual dysfunction sleep disorder

508 Comorbidity Schizophrenia bipolar disorders depression anxiety personality disorders

509 Злоупотребление психоактивными веществами 1. Дезадаптивный паттерн употребления психоактивных веществ, приводящий к выраженному дистрессу или ухудшению. 2. В течение года справедливо хотя бы одно из следующих положений: периодически повторяющийся прием психоактивных веществ, приводящий к невыполнению основных обязанностей на работе, в школе или дома; e.g., repeated absences or poor work performance related to substance use периодически повторяющийся прием этих веществ в ситуациях, опасных для здоровья; e.g., driving an automobile неоднократные проблемы с законом на почве злоупотребления психоактивными веществами; употребление психоактивных веществ, продолжающееся несмотря на возникающие или возрастающие в этой связи проблемы в личной и социальной жизни.

510 ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ (abuse) - термин, который широко используется, но имеет различные значения. В DSM- "злоупотребление психоактивными веществами" определяется как "неадекватное потребление характеризуемое... продолжением потребления несмотря на осознание того, что это потребление обуславливает или обостряет постоянные или временные социальные, производственные, психологические или физические проблемы или же периодическим потреблением в ситуациях, когда это физически опасно".

511 Зависимость от психоактивных веществ 1. Дезадаптивный паттерн употребления психоактивных веществ, приводящий к выраженному дистрессу или ухудшению. 2. Три и более из нижеследующих симптомов: толерантность; синдром отмены; психоактивные вещества употребляются чаще и в больших дозах, чем хотелось бы; постоянное желание или безуспешные попытки контролировать употребление психоактивных веществ; значительная часть времени тратится на получение, употребление психоактивных веществ и восстановление после их приема; употребление психоактивных веществ приводит к прекращению важных дел; употребление психоактивных веществ, продолжающееся несмотря на возникающие или возрастающие в этой связи проблемы здоровья

512 Tolerance and withdrawal (1) tolerance, as defined by either of the following: (a) a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect (b) markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance (2) withdrawal, as manifested by either of the following: (a) the characteristic withdrawal syndrome for the substance (b) the same (or closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms

513 ETIOLOGY Biological factors Psychological factors Social factors Iatrogenic factors

514 Intoxication The development of a reversible substance-specific syndrome due to recent ingestion of (or exposure to) a substance. Note: Different substances may produce similar or identical syndromes. Clinically significant maladaptive behavioral or psychological changes that are due to the effect of the substance on the central nervous system (e.g., mood lability, cognitive impairment, impaired judgment, impaired social or occupational functioning) and develop during or shortly after use of the substance.

515 Withdrawal commonly, but not invariably, associated with substance dependence. The signs and symptoms of withdrawal vary with the specific class of drug. the severity of withdrawal is related to the amount of substance used and the duration and patterns of use Diagnostic Criteria for Substance Withdrawal A. The development of a substance-specific syndrome due to the cessation of (or reduction in) substance use that has been heavy and prolonged. B. The substance-specific syndrome causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

516 АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ (withdrawal syndrome) - группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, встречающихся при прекращении или уменьшении потребления психоактивного вещества, которое принималось неоднократно, обычно в течение длительного времени и/или в больших дозах. Синдром может сопровождаться признаками физиологических расстройств. Начало и ход абстинетного синдрома ограничено во времени и связано с типом вещества и дозой, принятой непосредственно перед прекращением или уменьшением потребления. Как правило, признаки абстинентного синдрома противоположны признакам острой интоксикации.

517 ТОЛЕРАНТНОСТЬ (tolerance) - снижение реакции на дозу наркотика, встречающееся при длительном употреблении. Все большие дозы алкоголя и иных наркотиков необходимы для получения эффектов, первоначально вызывавшимися меньшими дозами. Толерантность является одним из критериев синдрома зависимости.

518 ИНТОКСИКАЦИЯ (intoxication) - состояние, следующее за приемом психоактивных веществ и проявляющееся в расстройствах уровней сознания, восприятия, суждения, эмоциональных реакций или поведения, или иных психофизиологических функций и реакций. Расстройства связаны с острыми фармакологическими эффектами психоактивных веществ или же с усвоенными реакциями на них. Со временем они проходят до полного восстановления за исключением случаев, когда повреждены ткани или возникло иное осложнение. Термин особенно часто используют в отношении алкоголя, его эквивалентом в повседневной речи является "опьянение". Интоксикация сильно зависит от типа и дозы наркотика, на нее влияет индивидуальный уровень толерантности и иные факторы. Часто наркотик принимается для того, чтобы достичь желаемой степени интоксикации. Поведенческое выражение данного уровня интоксикации подвержено сильному влиянию культуральных и личных ожиданий о воздействиях наркотика.

519 Алкогольная интоксикация характеризуется такими признаками как покраснение лица, сбивчивая речь, неустойчивая походка, эйфория, усиленная активность, болтливость, беспорядочное поведение, замедленная реакция, ухудшение координации, нечувствительность и помрачение сознания

520

521 Синдром Отмены (Withdrawal Syndrome) также известный как алкогольный абстинентный синдром A. Прекращение (или сокращение) употребления алкоголя, которое было значительным в течение длительного времени. B. Два (или более) следующих симптома, развившихся в течение нескольких часов или дней после критерия А: 1) Повышенная активность вегетативной нервной системы (потливость или частота пульса выше 100) 2) Выраженный тремор рук 3) Бессонница 4) Тошнота или рвота 5) Преходящие визуальные, тактильные или слуховые галлюцинации, или иллюзии 6) Психомоторное возбуждение 7) Тревога 8) Помрачение сознания

522

523 Алкогольный абстинентный синдром встречается через 6-48 часов после прекращения потребления алкоголя и, если нет осложнений, ослабевает после 2-5 дней. Может осложняться эпилептическим припадком и прогрессировать до делирия

524 Синдром Вернике-Корсакова Синдром Вернике-Корсакова или корсаковский алкогольный психоз может быть как острым проявлением алкогольной интоксикации, так и хроническим состоянием, позволяющим говорить о серьезном поражении психики. По сути это два разных состояния: энцефалопатия Вернике (острое) и психоз Корсакова(хроническое). Основная причина развития синдрома Вернике-Корсакова тотальный авитаминоз тиамина витамина В1. Основная причина, приводящая к развитию синдрома Вернике- Корсакова алкоголизм, неважно острый или хронический. Иногда СВК развивается у больных СПИДом, опухолями головного и спинного мозга, некоторыми заболеваниями почек и сосудов. Существует так называемая триада СВК то есть три основных признака. К ним относятся офтальмоплегия паралич глазных мышц, проявляющийся неподвижностью глазного яблока и двоением в глазах, атаксия невозможность контроля за произвольными движениями, спутанность сознания.

525 - acute/ subacute confusional state and often reversible Wernicke encephalopathy - persistent and irreversible Korsakoff dementia. A deficiency of thiamine (vitamin B-1) is responsible for the symptom complex manifested in Wernicke- Korsakoff syndrome, and any condition resulting in a poor nutritional state places patients at risk. Heavy, long-term alcohol use is the most common association with Wernicke-Korsakoff syndrome

526 Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и ощущение повышенной энергичности (прилива энергии); повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; лабильность настроения; стереотипные действия; нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности. Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; расширение зрачков; мышечная слабость; Аритмии. боли в груди; Кома, судороги

527

528 Синдром отмены кокаина Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония). Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения.

529 Амфетамины усиливают дофаминергическую активность, прежде всего за счет стимуляции пресинаптического высвобождения дофамина, а не вследствие блокады его обратного захвата, как кокаин

530 При использовании пероральных психостимуляторов, назначаемых для снижения веса. Эти препараты уменьшают аппетит, что приводит к краткосрочному снижению веса, однако их эффект быстро ослабляется из-за развития толерантности. В экспериментах на крысах показано, что при прекращении приема амфетамина наступает рикошетное усиление аппетита, и в результате вес превышает уровень, имевшийся до назначения амфетамина. Поэтому анорексигены не могут применяться сами по себе, как самостоятельный метод лечения ожирения, но используются как временное вспомогательное средство в комбинации со специальными поведенческими методиками.

531 Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных средств Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: расторможенность; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); нарушения внимания

532 Синдром отмены седативных или снотворных веществ Могут присутствовать признаки из числа следующих: тремор вытянутых рук; тошнота или рвота; тахикардия; психомоторное возбуждение; бессонница; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; дисфория;.

533 ОПИОИД (opioid) - обобщенный термин для обозначения алкалоидов из опиумного мака, их синтетических аналогов, которые действуют на одни и те же рецепторы мозга, способны ослаблять боль и вызывать чувство эйфории. Опиумные алкалоиды и их синтетические аналоги при высоких дозах также вызывают ступор, кому и угнетение дыхания. Опиумные алкалоиды и их полусинтетические производные включают в себя морфий, героин, кодеин и другие наркотики. К синтетическим опиоидам относятся метадон и иные препараты. Наиболее часто используемые опиоиды вызывают обезболивание, изменения настроения (от эйфории до апатии), сонливость, нарушение психомоторных функций, ухудшение концентрации и памяти. Со временем к морфию и его аналогам развивается толерантность, а в организме происходят нейроадаптационные изменения, которые и вызывают усиленную реакцию при прекращении приема наркотика. При абстинентом синдроме наблюдается беспокойство, слезоотделение, бессонница, тошнота или рвота, понос, судороги, мышечные боли и лихорадка. В случае быстродействующих наркотиков, таких как морфий и героин, симптомы абстиненции могут проявиться через 8-12 часов после последнего приема наркотика, достичь своего пика через часа и пройти через 7-10 дней. В случае наркотиков длительного действия, таких как метадон, симптомы абстиненции могут не проявляться в течение 1-3 суток вслед за последней дозой, пик симптомов наблюдается между третьим и восьмым днем и могут сохраняться в течение нескольких недель, но обычно эти симптомы слабее тех, что вызываются морфием или героином при равных дозах.

534 Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и седация; расторможенность; психомоторная заторможенность; нарушения суждений; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: сонливость; смазанная речь; сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются); угнетение сознания (например, сопор, кома). нарушения внимания;

535

536 Синдром отмены опиоидов Могут присутствовать признаки из числа следующих: ринорея или чихание; слезотечение; мышечные боли; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование "гусиной кожи", зевота; беспокойный сон; дисфория.

537 Синдром отмены табака Могут присутствовать признаки из числа следующих: чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; затруднения концентрации внимания Снижение пульса

538

539 Марихуана - наиболее часто употребляемое в США нелегальное психоактивное вещество. Токсическое действие марихуаны проявляется изменениями настроения, восприятия, мотивации. Но главный эффект, ради которого большинство лиц употребляет марихуану, - это ощущение эйфории. Лица, употребляющие наркотические средства, утверждают, что «кайф», получаемый от психостимуляторов и опиоидов, различается.

540 КАННАБИС (cannabis) - общий термин для обозначения психоактивных препаратов из конопли (Cannabis sativa), в число которых входят марихуана, гашиш и др. В каннабисе содержится по меньшей мере 60 каннабиоидов, некоторые из которых биологически активны. Наиболее активным является 9-тетрагидроканнабиол, который может быть определен в моче в течение нескольких недель после приема каннабиса.

541

542 Марихуана вызывает и другие сложные феномены, например, ощущение ускоренного течения мыслей или обостренное чувство голода. Могут возникать и неприятные реакции, например панические атаки или галлюцинации и даже острый психоз. Марихуана может вызывать шизофреноподобный синдром, имеются многочисленные клинические сообщения о том, что она способна спровоцировать рецидив у лиц с проявлениями шизофрении в анамнезе. Больные шизофренией в состоянии ремиссии особенно чувствительны к негативному влиянию марихуаны на психический статус

543 Один из наиболее противоречивых эффектов, приписываемых марихуане, - способность вызывать «амотивационный синдром». Этот термин - не официальный диагноз; он используется для обозначения состояния молодых людей, которые отошли от любой социальной активности, не проявляют ни малейшего интереса к школе, работе или другой целенаправленной активности. Когда эти проявления возникают у человека, злоупотребляющего марихуаной, то именно последняя считается их причиной.

544 Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; изменение скорости реакций; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

545 Галлюциногены Искажения восприятия, такие как галлюцинации или иллюзии, а также расстройства мышления могут вызываться многими препаратами, если их принимают в токсических дозах. Искажения восприятия и галлюцинации могут также наблюдаться в период абстинентного синдрома при прекращении употребления седативных веществ (например, алкоголя или барбитуратов). Тем не менее некоторые вещества вызывают нарушения восприятия, мышления и аффективные расстройства даже в низких дозах, которые не оказывают существенного воздействия на память и ориентацию. Подобные вещества часто называют галлюциногенами (психоделиками). ГАЛЛЮЦИНОГЕН (hallucinogen) - химический агент, который вызывает изменения восприятия, мышления и чувств, напоминающие изменения при психозах.

546 Галлюциногены включают ЛСД, псилоцибин. мескалин и метиленедиоксиметамфетамин (МДМА, «экстази»). Препараты имеют сильное сродство к серотониновым рецепторам

547 Искажение зрительного восприятия особенно выражено при применении ЛСД. Цвета кажутся более интенсивными, форма предметов может искажаться, человек обращает внимание на необычные нюансы, например, на рисунок роста волос на тыле кисти. Так называемое «плохое путешествие» («bad trip») характеризуется интенсивной тревогой, хотя иногда отмечается тяжелая депрессия и суицидальные идеи. Обычно выражены зрительные расстройства.

548

549 Особенно неблагоприятное последействие ЛСД и других аналогичных средств заключается в возникновении эпизодических зрительных расстройств, которые наблюдаются у небольшой части лиц, в прошлом употреблявших ЛСД. Этот феномен был назван «флэшбэком» и напоминает ощущения, возникавшие на фоне действия ЛСД. В настоящее время в официальных классификациях он обозначается как персистирующее расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами. Данный феномен проявляется ложными изображениями на периферии поля зрения, потоком цветовых геометрических галлюцинаций

550 Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: тревога и боязливость; параноидная настроенность; идеи отношения; лабильность настроения; импульсивные поступки; гиперактивность; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия; сердцебиение; потливость и озноб; тремор; расширение зрачков; нарушения координации; снижение остроты зрения.

551 Ингалянты К ингалянтам относятся несколько различных категорий химических веществ, которые испаряются при комнатной температуре и при вдыхании могут вызывать резкие изменения психического статуса. Примерами могут служить толуол, керосин, бензин, амилнитрат, закись азота.

552 Результаты исследований, проведенных сотрудниками Центра профилактики наркозависимости и психического здоровья в Торонто (CAMH), свидетельствуют о том, что употребление метамфетамина и марихуаны повышают риск заболевания шизофренией в полтора-три раза. В ходе работы, о которой идет речь, ученые обследовали около пациентов, имеющих болезненную зависимость от метамфетамина, марихуаны, алкоголя, кокаина и опиатов. На основе полученных данных был сделан вывод о том, что так называемый "мет" в несколько раз повышает риск развития шизофрении Ранее подобные результаты были получены в ходе обследования больных, регулярно употребляющих легкий наркотик – марихуану. Механизм этой зависимости пока не был обнаружен, однако ученые полагают, что "мет" и гашиш являются триггерами, приводящими в действие наследственную склонность к этому тяжелому психическому заболеванию

553 Use Abuse Dependence

554 Парамнезии нарушения памяти в виде искажения, обмана памяти, ложных воспоминаний. Встречается в следующих формах: Псевдореминисценции - ошибочные воспоминания, иллюзии памяти. Воспоминания о действительно имевших место событиях относятся больным в иной временной отрезок. Перенос событий осуществляется обычно из прошлого в настоящее, в котором замещает провалы памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии. Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») - яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности. Больной вспоминает события и факты, которые якобы имели место в его жизни, тогда как в действительности они отсутствовали.