Организация оказания помощи больным с острым коронарным синдромом в региональных и первичных сосудистых центрах субъектов Российской Федерации Бойцов С.А. - презентация

1 Организация оказания помощи больным с острым коронарным синдромом в региональных и первичных сосудистых центрах субъектов Российской Федерации Бойцов С.А. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Москва

2 Показателей смертности от болезней системы кровообращения в РФ и США помимо госпитального регистра необходим эпидемиологический регистр или регулярные эпидемиологические исследования

3 7% 29% 61% 27% 33% Официальные данные Уточненные данные в 4 раза Структура причин сердечно-сосудистой смертности в г.Рязани (в рамках исследования РЕЗОНАНС)

4 Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия % 35,5 35, ,1 12,9 12,5 11,9 9,0 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, Для снижения сердечно-сосудистой смертности необходим системный подход Вклад 7 ведущих факторов риска в преждевременную смертность в РФ

5 I. Коррекция значимых факторов риска посредством государственных образовательных программ по повышению уровня информированности населения об этих факторах, обучению порядка действий в случае развития неотложных состояний и формированию приоритета здорового образа жизни II. Выявление и последующее медикаментозное и высокотехнологичное лечение людей с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском III. Совершенствование помощи больным с ОКС Три основных направления в работе по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

6 Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (аспирин, клопидогрель, НФГ, эноксапарин, БАБ, ТБКА) Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить крупноочаговый (Q) ИМ и смерть (аспирин, НФГ, эноксапарин, БАБ, клопидогрель, тромболизис или ТБКА) ОКС с подъёмом сегмента ST: полное перекрытие просвета – в дальнейшем Q-инфаркт «белый» тромб из тромбоцитов (ОКСбпST) бляшка «красный» тромб из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов (ОКСпST) ОКС без подъёмом сегмента ST: не полное перекрытие просвета сосуда – в дальнейшем не Q-инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (НС) Две формы острого коронарного синдрома (ОКС) – две стратегии лечения

7 Смерть, инфаркт миокарда ± рефрактерная стенокардия Все различия достоверны ОКС без подъема ST в 1999 – 2003 гг. Инвазивная тактика против консервативной

8 Летальность/ повторный ИМ/ инсульт Все различия достоверны ОКС с подъемом ST Инвазивная тактика против тромболизиса

9 Значит ли это, что тактика ТЛТ проиграла окончательно? PRAGUE-2 trial European Heart Journal (2007) 28, 679–684 24,9% 21,8% 30-суточная и 5-летняя летальность при ОКСпST (PRAGUE-2) NB! Но тромболизис должен быть проведен своевременно!

10 Восстановление кровотока не целесообразно ТЛТ = ТБКА Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда тромболизис? Восстановление коронарного кровотока целесообразно только в первые 12 часов 0 3 ч. 12 ч. 24 ч. ТЛТ хуже ТБКА 6 ч. Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1) Х 2 ч. Проект Рекомендаций по лечению ОКСпST ЕОК 2008

11 Восстановление коронарного кровотока и летальность у больных ИМпST с помощью первичной ТБКА (после перевода в другой стационар) или ТЛТ 8,4%13,6% Air PAMI 8,4%15,2% PRAGUE-2 8,0%13,7% DANAMI-2 ТБКА после транспортировки ТЛТ n ,51 1,5 2 ТБКА лучшеТЛТ лучше Topol, AHA-2002 (из доклада М.Я.Руды, 2008) Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (2) (организационные нюансы) Восстановление коронарного кровотока Летальность Своевременный перевод в стационар, где может быть выполнена ТБКА снижает летальность в 1,5-1,9 раза

12 Есть ли смысл транспортировать при ОКСпST из ПСЦ в РСЦ для проведения ТБКА? летальность за 30 дней, % Опыт лечения ОКСпST в клинике Мейо (ТБКА+) и 26 ближайших стационаров в радиусе 120 миль, не выполняющих ТБКА, но имеющих возможность транспортировки в кл. Мейо (США) Ting et al., ACC 2007

13 Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST ( из проекта Рекомендаций по лечению ОКСпST ЕОК 2008) Стационар с ТБКАСМПСтационар без ТБКА ТБКА

14 Основные особенности Рекомендаций по лечению ОКСпST ЕОК Акцент на терапию на догоспитальном этапе -Особенное внимание вопросам обоснованности выбора ТЛТ или ТБКА - Сопутствующая антитромботическая терапия - Ангиография у больных, не подлежащих первичной ТБКА - Вторичная профилактика Из проекта Рекомендаций по леченю ОКСп ST ЕОК 2008

15 Реперфузионная терапия при ОКСпST в Европе и в РФ %

16 n – количество центров n=85 n=94 n=89 Алекян Б.Г Лечение больных ОКС в РФ в г. г. с помощью рентгенэндоваскулярных методов Более 200 случаев в год случаев в год случаев в год Москва5 центров4 центра3 центра Другие города РФ7 центров4 центра3 центра

17 Где все-таки лучше проводить ТЛТ в условиях наших реалий? В стационаре или на СМП? В начальном периоде организации процесса если время доставки больного менее 0,5-1 часа проще, безопаснее (особенно для фельдшерских бригад) и незначительно менее эффективно проводить ТЛТ в стационаре Реальная необходимость выполнения ТЛТ в условиях СМП: -некупируемый болевой синдром -нестабильная гемодинамика -время на принятие решения, доставку и госпитализацию больного, имеющего клинику ОКС более 5 часов > 1 часа Крайне желательно выполнять ТЛТ в условиях СМП: -приезд СМП ранее 3-х часов от начала клиники ОКСпST

18 Механизм принятия решения к проведению ТЛТ в машине СМП «Да»«Нет» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее мин., но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст.

19 Механизм принятия решения к проведению ТЛТ в машине СМП «Да»«Нет» Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно- кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это ВЫВОД: Тромболитическая терапия больному _____________________________(ФИО) ПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) ПРОТИВОПОКАЗАНА Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО) Дата ____________ Время _________ Подпись_____________ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни NB!Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» тромболитическую терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

20 ТЛТ силами фельдшерских бригад СМП Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи, прошедшая необходимую дополнительную подготовку (тематическое усовершенствование в течение часов), при наличии в машине электрокардиографа, дефибриллятора и при возможности консультации по телефону может и обязана выполнять тромболизис при ИМ

21 Проблемы терапии ОКС и заполнения документации бригадами СМП -редкое назначение аспирина и БАБ -частое отсутствие информации о времени поступления вызова и времени прибытия бригады СМП к больному - часто информация о проведенных мероприятиях «уходит» с отрывным талоном СМП

22 Показания к коронароангиографии у больных с ОКСбпST в ближайшие 48 часов - рецидивирующий болевой синдром - динамика сегмента ST: депрессия ST > 0.1 мВ или преходящая ( 0.1 мВ - повышение уровня тропонинов I или T или КФК-МВ - нестабильность гемодинамики в период наблюдения - эпизоды ЖТ, ФЖ - ранняя постинфарктная стенокардия - сахарный диабет Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions European Heart Journal (2005) 26, 804–847

23 Дополнительные показания к коронароангиографии у больных с ОКСбпST в ближайшие 48 часов Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions European Heart Journal (2005) 26, 804–847 - возраст > 65–70 лет - в анамнезе доказанная ИБС, перенесенный ИМ, ЧКВ, КШ - ХСН, отек легких, вновь выявленная митральная регургитация - повышенные маркеры воспаления (СРБ, фибриноген, ИЛ-6) - повышение (четвертая квартиль) BNP или NT-proBNP - ХПН

24 Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСбпST Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions European Heart Journal (2005) 26, 804–847 ОКСбпST АСК, клопидогрель, НФГ, нитраты, БАБ высокий рискнизкий риск Изначально интервенционная тактика Изначально консервативная тактика Планирование немедленной (

25 При сохранении темпов роста интервенционных способов лечения хронических форм ИБС опережающий рост имеет лечение больных с ОКС (инфаркт миокарда с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, нестабильная стенокардия) Главная особенность современного подхода в интервенционном лечении ИБС

26 Комплекс мероприятий Программы по снижению смертности от ОКС предполагает совершенствование уже существующей системы и широкое внедрение новых технологий. Совершенствование - организационное, структурное и материально- техническое восстановление значительно разрушенной за последние лет системы. Широкое внедрение новых технологий - ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Основное содержание мероприятий по снижению смертности от ОКС

27 Принцип организации работы кардиологической части регионального сосудистого центра 12 коек на 500 тыс. населения 36 коек на 500 тыс. населения Блок интенсивного контроля Отделение кардиологии (неотложной кардиологии) Отделение (кабинет) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения СМП Стационары и поликлиники региона

28 Важность четкой организации при ТБКА-лечении ОКСп ST Начало ОКСп ST Первый контакт с мед. работником Первый контакт с мед. работником Начало ОКСп ST Начало ТЛТ Первое раздувание баллона Реперфузия ТБКА-задержка Задержка по причине больногоЗадержка по организационным причинам Из проекта Рекомендаций по леченю ОКСп ST ЕОК 2008

29 Часы % «спасенный миокард» (% от области риска) По Gersh et al. JAMA 2005, 293; A B C D Интервал времени от начала ОКСпST до начала реперфузии и вероятность «спасения миокарда»

30 а). зоны действия прикрепленных станций скорой медицинской помощи (госпитализации подлежат все больные с ОКС); б). из других ЛПУ города и региона (в зоне доступности кардиореанимобиля или санитарной авиации) при наличии прямых показаний к ранней ТБКА: больные ОКСпST или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана ТЛТ и которые могут быть доставленными в РСЦ в первые 12 ч от начала развития ОКС (при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течении ОКС больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений заболевания, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»); больные ОКСпST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 ч после проведения ТЛТ выявляется гемодинамическая и/или электрическая нестабильность, стенокардия покоя, спонтанная или провоцируемая ишемия миокарда и/или ФВ< 40 % (у больных, не предъявляющих жалоб, со стабильным течением ИМ за последние 12 ч., ранние эндоваскулярные вмешательства не целесообразны); больные с ОКСбпST, у которых наблюдается: - рецидивирующий характер ангинозного синдрома; - депрессия или транзиторная (менее 30 мин) элевация сегмента ST более 0,1mV; - повышение маркеров некроза миокарда; - нестабильность центральной гемодинамики; - электрическая нестабильность миокарда. (больные последней категории доставляются в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»). Больные с ОКС поступают в РСЦ из:

31 Проект лечения ОКС в Краснодарском крае на базе ОКБ1 (с г. по н.время) г. Краснодар, г. Новороссийск, Гулькевичевский, Усть-Лабинский, Выселковский, Северский, Красноармейский 1. Лечебные учреждения районов края – 50% 2. Больницы города и «скорая помощь» – 35% 3. Поликлиника ЦГХ ОКБ1 – 15% Основные каналы поступления больных в ОКБ г.2007 г. Всего больных Из них: НС ИМ ИМ с Q ИМ без Q Количество больных с кардиогенным шоком32 (7,7%)28 (5,8%) Средний к/д при НС при ИМ 4,9 9,0 4,8 8,8 Основные статистические показатели по ОКБ1

32 За г. в отделении рентгенхирургии экстренно обследовано и прооперировано 1252 больных, из них значимое поражение имели 1093 чел., не имели значимого поражения 159 чел. Проект лечения ОКС в Краснодарском крае на базе ОКБ1 (с г. по н.время) 2006 г.2007 г. Гемодинамически незначимое поражение67 (11,9%)74 (11,1%) Однососудистое поражение313 (55,9%)374 (55,9%) 2 сосуда и более180 (32,2%)221 (33,0%)

33 Динамика показателей летальности при ОКС в ОКБ1 г.Краснодара 2006 г.2007 г. В целом при ОКС,%3,62,5 ИМ,%5,33,7 ИМпST,%6,55,5 Кардиогенный шок,%68,864,3

34 Динамика заболеваемости и смертности от БСК в РФ, ЮФО и Краснодарском крае Смертность от БСК (на 100 тыс. населения) 2005 г.2006 г.2006/2005, %2007.г РФ909,8881,2-3,1% ЮФО773,3759,7%-1,8% Краснодарский край 928,5889,2-4,2%858,0 (- 3,5% к 2006 г.) Распространенность ИБС и ИМ в Краснодарском крае (на 1 тыс. нас.) ИБС37,539,5+5%38,3 (3,3% к 2006 г.) ИМ1,271,16-8,7%0,98 (-15,6% к 2006 г.)

35 позднее обращение за помощью 84,8% 89,3% -позднее прибытие бригады СМП 3,6% 0,6% -отсутствие специалиста 2,4% 0,88% -отсутствие электрокардиографа 2% 1,5% -отсутствие возможности транс- портировки 1,6 % 1,1% -другие причины 2,2% 5,6% Причины поздней госпитализации больных с ОКСпST в Краснодарском крае (анализ 499 случаев) Из доклада Порханова В.А, Космачевой и соавт., 2008

36 Регулярная информация, получаемая из регистра ОКС (1) Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной (или его эквивалента) до вызова больным бригады скорой медицинской помощи (СМП) Интервал времени от вызова, до приезда бригады СМП к больному Интервал времени от момента приезда СМП к больному до момента доставки его в стационар Количество больных с ОКС, поступивших в стационар в период с … по…: с пST, бпST % больных с ОКС, получивших антиагрегантную терапию: всего, в т.ч. на догоспитальном этапе Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной (или его эквивалента) до получения больным антиагрегантной терапии % больных с ОКС, получивших антикоагулянтную терапию всего, в т.ч. на догоспитальном этапе Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной (или его эквивалента) до получения больным антикоагулянтной терапии % больных с ОКС, кому проводилась тромболитическая терапия ( всего, в т.ч. на догоспитальном этапе) % больных с ОКС, у которых достигнута реперфузия после проведения тромболитической терапии Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной (или его эквивалента) до начала проведения тромболитической терапии % больных с ОКС, получивших β-блокаторы в первые сутки поступления (всего, в т.ч. на догоспитальном этапе) Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной (или его эквивалента) до момента получения больным β- блокаторов % больных с ОКС, получивших статины, в т.ч. в первые сутки после поступления в стационар, во вторые сутки, позже % больных с ОКС, которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство

37 Регулярная информация, получаемая из регистра ОКС (2) Интервал времени от момента поступления в стационар до проведения больному чрескожного коронарного вмешательства % больных с ОКС у которых достигнута реперфузия после проведения чрескожного коронарного вмешательства % больных с ОКС, которым проводилось оперативное вмешательство Интервал времени от момента поступления больного в стационар до проведения оперативного вмешательства % больных с ОКС, у которых развились жизнеугрожающие осложнения % умерших от инфаркта миокарда всего % умерших от инфаркта миокарда на догоспитальном этапе % умерших от инфаркта миокарда в первые 24 часа после поступления в стационар % умерших от инфаркта миокарда, кому проводилось вскрытие % совпадения диагнозов (клинического и после аутопсии) % выписанных больных с диагнозом Q-ИМ, -не Q-ИМ, НС, стабильная стенокардия в интервале с … по … Количество больных с ОКСпST, пролеченных в данном стационаре и направленных на коронароангиографию (КАГ) в другое лечебно-прфилактическое учрежедение (ЛПУ), в т.ч. в региональный сосудистый центр Количество больных с ОКСбпST, пролеченных в данном стационаре и направленных на КАГ в другое ЛПУ, в т.ч. в региональный сосудистый центр Количество больных с ОКС, поступивших на КАГ в ЛПУ, имеющих рентгенэндоваскулярную установку, из других ЛПУ, в т.ч. при ОКСпST % больных с ОКС, поступивших на КАГ в ЛПУ, имеющих рентгенэндоваскулярную установку, из других ЛПУ, и которым было выполнено стентирование в т.ч. при ОКС c п SТ, бп ST

38 1.Подготовка не менее четырех рентген-эндоваскулярных бригад (специалист по рентген-эндоваскулярной диагностике и лечению, медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог) 2.Обеспечение поступления больных с ОКС, проживающих в данном республиканском, краевом или областном центре, именно в данный стационар 3.Наличие бригад СМП (в т.ч. фельдшерских) обладающих опытом проведения реанимационных мероприятий, определения показаний к проведению тромболитической терапии и ее проведения на догоспитальном этапе 4.Знание у врачей общей практики, терапевтов, кардиологов и бригад СМП критериев отбора больных с ОКС для направления в региональный сосудистый центр для проведения эндоваскулярных вмешательств 5.Информирование населения об основных проявлениях ОКС, факторах риска его развития, средствах и методах само- и взаимопомощи, жизненной необходимости раннего вызова СМП и доставки больного в РСЦ 6.Обеспечение РСЦ расходным материалом для выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий сердца из расчета стентирования 1,5-2 коронарных артерий у 1000 больных в год на 1 млн. населения в регионе 7. Обеспечение препаратами для ТЛТ больных ИМ из расчета 50 % от общего числа ОКСпST в регионе (0,75 случаев на 1000 человек взрослого населения в год) 8.Обеспечение больных, подвергшихся стентированию коронарных артерий препаратами, предотвращающими тромбирование стентов (клопидогрель), в течение 6-12 месяцев 9.Создание листа ожидания на высокотехнологичную медицинскую помощь в каждой поликлинике и каждом кардиологическом (терапевтическом) отделении стационар 10. Внедрение регистра ОКС на базе регионального сосудистого центра. Условия эффективности работы кардиологической части РСЦ

39 1.Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе и при неотложных состояниях), как правило, получают терапевтическую помощь (отсутствие кардиологических отделений в стационарах) 2.Больные с ОКС проходят лечение в неспециализированных отделениях реанимации, где реаниматологи, как правило, не имеют специализации по кардиологии (летальность при ИМ достигает 30%) 3. Низкое качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе 4. Больные, перенесшие ИМ или НС, практически никогда не направляются на КАГ Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах и сельской местности РФ

40 1.Наличие кардиологического отделения с БИТ с современным оснащением, профилизированного для лечения больных с ОКС 2.Существенное (до 35-50% от числа всех больных с ОКСпST) повышение частоты применения тромболитической терапии у больных ОКС с подъемом ST (в том числе на догоспитальном этапе) 3. Формирование потока больных с ОКС без подъема ST для обследования и лечения в региональном сосудистом центре 4. Организация регистра ОКС Основные требования к организации работы кардиологических подразделений первичного сосудистого центра

41 I. В случае реальной возможности (расстояние, состояние дорог) доставки больного на кардиореанимобиле из ПСЦ в РСЦ в остром периоде: - при наличии прямых показаний к ранней ТБКА: больные ОКСпST или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана ТЛТ и которые могут быть доставленными в РСЦ в первые 12 ч от начала развития ОКС (при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течении ОКС больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений заболевания, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»); больные ОКСпST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 ч после проведения ТЛТ выявляется гемодинамическая и/или электрическая нестабильность, стенокардия покоя, спонтанная или провоцируемая ишемия миокарда и/или ФВ< 40 % (у больных, не предъявляющих жалоб, со стабильным течением ИМ за последние 12 ч., ранние эндоваскулярные вмешательства не целесообразны); больные с ОКСбпST, у которых наблюдается: - рецидивирующий характер ангинозного синдрома; - депрессия или транзиторная (менее 30 мин) элевация сегмента ST более 0,1mV; - повышение маркеров некроза миокарда; - нестабильность центральной гемодинамики; - электрическая нестабильность миокарда. (больные последней категории доставляются в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа «чем раньше, тем лучше»). Больные с ОКС, направляемые из ПСЦ в РСЦ (1)

42 II. В случае отсутствия реальной возможности (расстояние, состояние дорог) доставки больного на кардиореанимобиле из ПСЦ в РСЦ в остром периоде. 1.Больной доставляется или направляется в РСЦ по возможности раньше (в т.ч. в подостром периоде) в случае: ИМ с зубцом или без зубца Q при наличии: - постинфарктной стенокардии - прогрессирующей сердечной недостаточности - жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма 2. Больной направляется в плановом порядке (но без задержки!) на КАГ в случае ИМ без зубца Q и при нестабильной стенокардии при наличии высокого и среднего риска, а также при наличии критериев низкого риска, но положительном результате стресс-теста Больные с ОКС, направляемые из ПСЦ в РСЦ (2)

43 1.Возраст 65 лет 2.3 риск факторов ИБС ( холестерин, ИБС в семье, АГ, диабет, курение) 3.Известная ранее КБС (стенозы >50% при КАГ) 4.Аспирин в ближайшие 7 дней 5.2 эпизодов боли (24 часа) 6.Смещения ST 7. сердечных маркеров (КФК-MB или тропонин) Antman EM, et al. JAMA 2000;16;284(7): Другие системы стратификации риска: GRACE, FRISC, PURSUIT Критерии TIMI для оценки величины риска у больных ОКСбпST

44 Оценка индекса TIMI позволяет отложить КАГ и ТБКА при низком риске, но всем этим больным показан стресс-тест! При положительном результате стресс-теста – КАГ и возможная ТБКА! Как работает система оценки риска TIMI у больных ОКСбпST

45 Организация оказания помощи больным с ОКС в регионах, имеющих региональные и первичные сосудистые центры

46 Проблема подготовки кадров Подготовлено в 2008 г. Планируется подготовить до конца 2008 г. Планируется подготовить в 2009 г. Кардио- логи РЭВДЛКардио- логи РЭВДКардио- логи РЭВД Белгородская область Ивановская область Свердловская Область Республика Карелия 18284

47 Проблема разделения кардиологических и неврологических структур РСЦ и ПСЦ -разделение неврологических и кардиологических подразделений в разные стационары на уровне РСЦ не допустимо (нарушение основного принципа организации РСЦ) -разделение неврологических и кардиологических структур в разные стационары в республиканских и областных городах допустимо в том случае, если в качестве кардиологического подразделения выступает кардиологический диспансер или кардиоцентр; при этом кардиологический диспансер или кардиодиспансер являются подразделениями не РСЦ, а ПСЦ! -разделение неврологических и кардиологических структур в разные стационары в ПСЦ на уровне стационаров районных городов не допустимо (усложнение управления и финансирования, ухудшение перспективы развития ПСЦ)