31.10.20131 Современные диагностические критерии функциональной диспепсии у детей. Назаренко О.Н. - презентация

1 Современные диагностические критерии функциональной диспепсии у детей. Назаренко О.Н.

2 Нерешенные вопросы в отношении диагностики и лечения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей Отсутствие единой терминологии в оценке эндоскопической картины при патологии ВОПТ у детей Неоднозначная трактовка эндоскопических заключений клиницистами Высокая частота установления диагноза «хронический гастродуоденит» только на основании эндоскопической характеристики ВОПТ Применение эндоскопического исследования без биопсии и морфологического исследования биоптатов Широкое, не всегда по показаниям, применение ФЭГДС у детей Отсутствие четкого понимания терминов «диспепсия», «функциональная диспепсия», «органическая диспепсия» Отсутствие единого подхода к диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori

3 Римские критерии III 1978 г. - Критерии Маннинга 1988 г. - Римские критерии I 1998 г. - Римские критерии II 2006 г. - Римские критерии III

4 Основные изменения, внесенные в Римские критерии II 1) пересмотр требований к временным рамкам диагностических критериев; 2) изменения критериев классификации (например, руминация теперь является одним из функциональных желудочно-кишечных расстройств, а синдром функциональной абдоминальной боли (FAPS) относится к самостоятельной категории, а не к функциональным расстройством кишечника); 3) добавление педиатрических категорий (например, Новорожденный/Ребенок раннего возраста и Ребенок/Подросток); 4) функциональной диспепсии, как единственному расстройству, придается меньшее значение при проведении исследований; 5) основанием для идентификации подгрупп больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) является в первую очередь характер стула (например, преобладание диареи или запора); 6) более строгие критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы).

5 Классификация функциональных расстройств у детей (новорождённые и дети до 5 лет) G.Функциональные расстройства: neonates and toddlers I G1.Младенческая регургитация I G2.Синдром младенческой руминации I G3.Синдром циклической рвоты I G4.Младенческие колики I G5.Функциональная диарея I G6.Младенческая дисхезия I G7.Функциональный запор

6 Классификация функциональных расстройств у детей (дети старше 5 лет и подростки) H. Функциональные расстройства: дети и подростки I H1. Рвота и аэрофагия: -H1a. Синдром руминации у подростков -H1b. Синдром циклической рвоты -H1c. Аэрофагия I H2. ФГИР, сопровождающиеся абдоминальной болью: -H2a. Функциональная диспепсия -H2b. СРК -H2c. Абдоминальная мигрень -H2d. Детская функциональная абдоминальная боль -H2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли I H3. Запор и недержание кала: -H3a. Функциональный запор -H3b. Каломазание без задержки стула

7 Критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, Лос-Анджелес, май 2006) Отсутствие установленных органических поражений ЖКТ, объясняющих симптомы Симптомы не объясняются исключительно нарушением моторики, а определяются многочисленными факторами, в том числе: расстройствами моторики, повышенной чувствительностью внутренних органов, воспалением и иммунной дисфункцией слизистой оболочки, дисфункцией системы, связывающей головной мозг и кишечник, психосоциальными факторами и факторами, ведущими начало из раннего детства. [Дуглас Дроссман] Многие функциональные расстройства редко протекают изолированно, в особенности – ФД и СРК

8 Функциональная диспепсия (диагностические критерии, РИМ II, 1999) постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед за последние 12 мес; отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и УЗИ органов брюшной полости; отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (в плане дифференциальной диагностики с синдромом раздраженного кишечника, хотя и не исключает его сочетание с ФД).

9 Диагностические критерии ФД (В1). Римский консенсус III, 2007 Должны включать: 1. Один или более из следующих симптомов: Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды Быстрое насыщение Эпигастральная боль Эпигастральное жжение И 2. Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов. Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой

10 Варианты ФД. Рим III При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два новых варианта: 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и 2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Как известно, в Римском консенсусе II предлагалось подразделение ФД по доминирующему симптому – боль или дискомфорт. Комитет экспертов исключил традиционный термин "дискомфорт" из определения диспепсии. Кроме того, изменен временной критерий для установления функционального расстройства.

11 Синдром желудочной диспепсии Синдром верхней (желудочной) диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение,раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии (Рим, 1999). В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30. Общее определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в соответствии с Римским консенсусом III и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления

12 Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии

13 Этиопатогенез 1 В возникновении функциональных желудочно- кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно- эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению (Д.Дроссман)

14 Этиопатогенез 2 В последние годы стало формироваться положение, отражающее точку зрения о первичности структурных изменений, а не функциональных. Во вводной главе Римского консенсуса III ведущий американский специалист D. Drossman отмечает, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Далее автором написана примечательная фраза: «В последние годы, однако, гистологические находки показали, что различия между "функциональными" и "органическими" изменениями стали размытыми»

15 Функциональная диспепсия и хронический гастрит Для ФД сложность отношения к этой проблеме заключается в том, что хронический гастрит – морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. В то же время понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов консенсуса, наличие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) и хронического гастрита не исключает ФД (Пиманов С.И.)

16 ФД и ГЭРБ Римский консенсус II исключил больных с преобладанием изжоги из группы диспепсий. Наличие повторяющейся изжоги является признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может протекать как с эзофагитом, так и без такового. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов ПДС или ЭБС. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.

17 ФД и другие ФГИР Как следует из критериев диагностики ЭБС, наряду с определением признаков ФД следует исключить возможность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарных функциональных расстройств как причины обращения больного. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и ПДС или ЭБС. Наличие СРК не исключает диагноза любого из функциональных гастродуоденальных расстройств.

18 Тактика ведения больного. Рим III 1. Проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. 2.Исключить симптомы тревоги (необъяснимая потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ). 3. Исключить приём аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать НПВП-гастропатию. 4. Оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ. 5. Целесообразно неинвазивное определение инфекции H.pylori и последующая эрадикация ("test and treat" – "диагностировать неинвазивно и лечить") как наиболее экономически оптимальная стратегия, позволяющая уменьшить количество фиброэзофагогастродуоденоскопий (ФЭГДС). Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги. 6. Эндоскопия ?

19 Тактика ведения больного (Пиманов С.И.) Регистрация диспепсических жалоб позволяет сформулировать предварительное заключение: "диспепсия необследованная". Такой пациент нуждается в дообследовании. При первом обращении больного оптимальным вариантом обследования является ФЭГДС. Показания для её проведения: 1. Первичное обращение? 2. Возраст старше 35 лет. 3. «Симптомы тревоги». 4. Характерная для гастродуоденальных язв клиническая картина. В случае обнаружения при ФЭГДС органической причины диспепсии (эрозивно-язвенные или опухолевые изменения) устанавливают соответствующий диагноз. При отсутствии таковых изменений и наличии эндоскопических признаков хронического гастрита (что вовсе не является доказательством его наличия) и/или морфологической верификации гастрита, независимо от присутствия H. pylori, а также при нормальной эндоскопической картине желудка и двенадцатиперстной кишки формулируется диагноз "функциональная диспепсия".

20 Тактика ведения больного (Пиманов С.И.) Рекомендованная экспертами тактика "test and treat" может, на наш взгляд, использоваться в ряде случаев у молодых людей с умеренными диспепсическими жалобами. В таких ситуациях на первом этапе можно ограничиться неинвазивной диагностикой H. pylori. При этом подходе формулировка диагноза должна остаться как "диспепсия необследованная" с характеристикой наличия или отсутствия хеликобактерной инфекции. В случае отрицательного теста назначается антисекреторная терапия, при ее неэффективности осуществляется ФЭГДС с последующим стандартным лечением. При позитивном тесте на H. pylori следует осуществить эрадикационную терапию, а при отсутствии от нее эффекта – выполнить ФЭГДС и проводить последующее лечение по общим правилам.

21 Лечение Известна "либерализация" диеты в гастроэнтерологии, сформировавшаяся в последние годы. Пожалуй, общим правилом должно быть следующее: следует избегать только той пищи, связь с приемом которой диспептических жалоб совершенно убедительна. Ни в коем случае нельзя вводить жесткие ограничительные диеты. Соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком. Представляется полезным рекомендовать больным не переедать и ограничить содержание жира в пище. Курение, алкоголь или НПВП считаются факторами риска ФД. Потому запрет курения и приема алкоголя при ФД является обязательной рекомендацией. Осторожность при приёме НПВП

22 Лечение В материалах Римского консенсуса III указано, что важнейшее значение в лечении ФГИР имеет психотерапия. Объяснение пациенту сути его заболевания является первым шагом лечения и может быть достаточным для многих больных. Снижение кислотопродукции является надежной первой линией лечения при условии отсутствия инфекции H. pylori. Если первая доза антисекреторного препарата оказывается недостаточной, возможно ее ступенчатое повышение. Больные ФД нередко принимают антациды, хотя нет доказательств их эффективности. Одним из новых положений консенсуса Маастрихт-3 является использование эрадикационной терапии в H. pylori-позитивных случаях ФД. Гастропрокинетические лекарства, такие как метоклопрамид, домперидон и мосаприд, показали эффективность при ФД в сравнении с плацебо, но изучены указанные препараты недостаточно. Авторы публикаций склоняются к тому, что у части больных от прокинетиков наблюдается польза, что соответствует результатам метаанализа. Логично ожидать максимальный эффект прокинетиков в группе больных с ПДС Значение антидепрессантов в лечении ФД отмечено рядом исследователей и продолжает изучаться.

23 Предложения для обсуждения Разработка более жёстких показаний для эндоскопического обследования детей, в особенности младшего возраста, и доведение их до сведения практических врачей Внедрение обязательного морфологического исследования при проведении верхней эндоскопии у детей Разработка чётких рекомендаций в отношении оценки эндоскопической и морфологической картины – в каких случаях правомочен диагноз «функциональная диспепсия», а в каких – «хронический гастрит» Предложение «выжидательной тактики» в отношении детей дошкольного и младшего школьного возраста с коротким анамнезом диспепсии – использование термина «диспепсия необследованная», коррекция питания, назначение антацидов или антисекреторных средств на короткое время и повторный осмотр через 6 месяцев Более широкое применение в педиатрической практике серологической диагностики инфекции H. pylori и тактики ("test and treat" – "диагностировать неинвазивно и лечить")

24 Проблемы и перспективы Если предлагаемая Римским консенсусом III диагностика ФД у большинства практических врачей вызывает озабоченность из-за новой терминологии, то знакомство с лечением этой патологии приводит к некоторому разочарованию. Сохраняет значение лечение антисекреторными препаратами – антагонистами Н2-рецепторов и ИПП. По-прежнему отмечается целесообразность назначения прокинетиков. Целесообразность назначения эрадикационной терапии вызывает сомнение из-за высокого значения NNT, однако последний Римский и Маастрихтский-3 консенсусы рекомендуют проводить эрадикацию у инфицированных больных. Следует учитывать, что более точное определение патофизиологических вариантов ФД предполагает разработку новых лекарственных препаратов. Вероятно, именно в этом состоит основное позитивное значение Римского консенсуса III. Изучаются новые терапевтические подходы при ФД, включая препараты, релаксирующие дно желудка, новые прокинетики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и висцеральные анальгетики. Можно надеяться, что через несколько лет препараты этих групп будут в арсенале практического врача.